Fisio Logig in Jal Berke Mi H

F
I
S
I
O
L
O
G
I

G
I
N
J
A
L

&

S
I
S
T
E
M

K
E
M
I
H
K
u
n
t
a
r
t
i
PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com
faal_ginjal/ikun/2006 2
Konsep penting
Ginjal mengatur komposisi & volume cairan ekstrasel.
Plasma darah disaring oleh glomerulus dgn kec tinggi &
di tubulus ginjal berbagai zat direabsorpsi dan/atau
disekresikan, shg akan diekskresikan dlm jumlah yg
tepat.
Ginjal mengatur jumlah natrium dlm tubuh dg
mengekskresikan dlm jumlah tertentu untuk
mempertahankan homeostasis.
Ginjal manusia dpt membentuk urin dgn kadar zat
terlarut total (osmolalitas) yang lebih tinggi atau rendah
dibandingkan plasma.
Proses miksi ialah refleks kompleks yang diatur oleh
pusat-pusat yg lebih tinggi.
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Fungsi Ginjal
Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan
ekstrasel (CES) yang konstan.
1. Mempertahankan imbangan air seluruh tubuh;
mempertahankan volume plasma yg tepat mll
pengaturan ekskresi garam dan air pengaturan
tekanan darah jangka panjang.
2. Mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES,
spt: ion Na
+
, Cl
-
, K
+
, HCO
3
-
, Ca
2+
, Mg
2+
, SO
4
2-
, PO
4
3-
,
dan H
+
mengatur osmolalitas cairan tubuh.
3. Membantu mempertahankan imbangan asam-basa
dengan mengatur kadar ion H
+
dan HCO
3
-
.
4. Membuang hasil akhir dari proses metabolisme, spt:
ureum, kreatinin, dan asam urat yg bila kadarnya
meningkat di dlm tubuh dapat bersifat toksik.
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Fungsi Ginjal (lanjutan)
5. Mengekskresikan bbg senyawa asing, spt: obat,
pestisida, toksin, & bbg zat eksogen yg msk ke dlm
tubuh.
6. Menghasilkan bbrp senyawa khusus:
- eritropoietin: hormon perangsang kecepatan pembentukan,
pemarangan & penglepasan eritrosit
- renin: enzim proteolitik yg berperan dlm pengaturan volume CES
& tekanan darah
- kalikrein: enzim proteolitik dlm pembentukan kinin, suatu
vasodilator
- bbrp macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak
yg bekerja sbg hormon lokal; prostaglandin E2 & I1 di ginjal
menimbulkan vasodilatasi, ekskresi garam & air, &
merangsang penglepasan renin; tromboksan bersifat
vasokonstriktor
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Fungsi Ginjal (lanjutan)
7. Melakukan fungsi metabolik khusus:
- mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif
(1,25-dihidroksi-vitamin D3), suatu hormon yg
merangsang absorpsi kalsium di usus
- sintesis amonia dari asam amino untuk
pengaturan imbangan asam-basa
- sintesis glukosa dari sumber non-glukosa
(glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan
- menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormon,
spt: angiotensin II, glukoagon, insulin, & hormon
paratiroid
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Anatomi Ginjal
Sepasang organ berbentuk seperti kacang (bean-
shaped) terletak retroperitoneal di regio lumbal superior
Terletak setinggi vertebra T12- L3
Ginjal kanan terdesak hati shg terletak lebih rendah dari
ginjal kiri
Berat ginjal dewasa 150gr( 0,5% BB total,
ukuran:12x6x3-4 cm
3
3 lapis jaringan penunjang yg melapisi bgn luar tiap
ginjal: kapsul ginjal (fibrosa; transparan), kapsul adiposa
(massa lemak) & fascia renal (jar.penunjang fibrosa
tebal)
Tepi medial ginjal yg cekung hilus (tempat keluar-
masuknya arteri,vena, & nervus renalis); pelvis renis
pelebaran ureter yg berbentuk corong
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
7
Anatomi Ginjal (lanjutan)
Potongan frontal ginjal: (1)korteks, (2)medulla, & (3)pelvis
Ginjal menerima darah 25% dari total curah jantung/menit (
1200ml)
Sirkulasi ginjal:
aorta abdominalisa.renalis a.segmental a.lobaris a.interlobaris
a.arcuatus a.interlobularis aa.afferen glomerulus aa.efferen
kapiler peritubular v.interlobularis v.arcuatus v.interlobaris
v.renalis v.cava inferior
Ginjal mdp persarafan dari neuron simpatis noradrenergik yg
mempersarafi aa.aferen & eferen, aparat jukstaglomerulus, &
bbrp segmen tubulus
Rangsang simpatis vasokonstriksi & reabsorpsi natrium
di tubulus
Serat saraf aferen dari pelvis renal & ureter menghantar
rangsang nyeri dari ginjal
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
9
Nefron
Unit dasar struktural & fungsional dari ginjal
1 nefron = 1 glomerulus (high-pressure cappilary bed) +
1 tubulus renal (tdd: kapsula glomerulus/bowman,
tubulus proksimal, ansa henle, & tubulus distal)
Low-pressure peritubular cappilary bed: kapiler yang
bersebelahan dg tubulus renal pada setiap nefron
Nefron berdasarkan letak glomerulusnya:
(1) nefron kortikal yang superfisial: glomerulus 1mm di
bawah kapsula renalis; ansa henle pendek dgn kelokan di
perbatasan antara medula dalam & luar
(2) nefron midkortikal: glomerulus di bgn tengah korteks; ansa
henle ada yang panjang atau pendek
(3) nefron jukstamedula: glomerulus di perbatasan korteks
medula; ansa henle panjang mencapai medula bgn dalam
sampai ke ujung papila
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
1
1
Nefron (lanjutan)
Duktus koligen (collecting tubules) menerima urin dari
bbrp nefron membentuk piramid medulla
Aparatus jukstaglomerulus (JG): tempat menempelnya
aa.aferen & tubulus distal; tdd 3 jenis sel:
(1) sel bergranula/sel jukstaglomerulus (sel otot polos dinding
aa.aferen yg berdifferensiasi)granula berisi renin;
mekanoreseptor thd perubahan tekanan darah di
aa.aferen
(2) sel mesangial ekstraglomerulusmemiliki actinlike
filamen yg berkontraksi & mengubah aliran darah kapiler;
sekresi sitokin dlm reaksi imun & inflamasi
(3) sel makula densa (bgn dari dinding tubulus distal)
osmoreseptor & kemoreseptor thd perubahan konsentrasi
solut dlm filtrat di tubulus distal
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
1
3
Fisiologi ginjal:
Mekanisme Pembentukan Urin
3 proses utama pembentukan urin:
1. Filtrasi glomerulus
proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir
bebas protein) dari kapiler glomerulus ke dalam
kapsula bowman
2. Reabsorpsi tubulus
perpindahan zat dari lumen tubulus menuju plasma
kapiler peritubulus
3. Sekresi tubulus
perpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen
tubulus
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
1
5
FILTRASI
Membran glomerulus: fenestra lapisan
endotel kapiler, membran/lamina basalis,
diafragma & celah lapisan epitel kapsula
bowman.
Membran: sangat permeabel thd air &
kristaloid (solut bermolekul kecil), tidak
permeabel thd molekul besar, yaitu koloid
(protein plasma)
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
1
7
Filtrasi Glomerulus
Filtrat glomerulus (ultrafiltrat): cairan bebas
protein & mengandung kristaloid dgn kadar =
plasma; kristaloid yg terikat dg protein sulit
melewati membran, shg kadar kristaloid
plasma
Masih mengandung sedikit protein (albumin)
10mg/L; melewati membran dg difusi
Kerja membran glomerulus: all or none untuk
kristaloid & molekul besar (BM 7000)
Hanya 20% plasma yang difiltrasi oleh
glomerulus 19% direabsorpsi, 1% diekskresi
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
1
9
Faktor yang berperan dlmfiltrasi
Tekanan filtrasi (Starling forces), ditentukan oleh:
1. Tekanan yg mendorong filtrasi:
- tekanan hidrostatik di kapiler glomerulus
- tekanan onkotik dlm kapsula bowman (krn hampir tdk
ada protein,
KB
=0
2. Tekanan yg melawan filtrasi:
- tekanan hidrostatik di kapsula bowman
- tekanan onkotik protein plasma dlm kapiler glomerulus
TF = (P
KG
+
KB
) (P
KB
+
KG
)
TF = P
KG
P
KB

KG
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Tekanan hidrostatik kapiler glomerulus
(55mmHg) kekutan kontraksi jantung &
tahanan di dlm aa.aferen & aa.eferen (derajat
konstriksi & dilatasi atau diameter pemb.darah)
Tekanan onkotik protein plasma (15mmHg)
konsentrasi plasma dlm kapiler glomerulus
Tekanan hidrostatik dlm kapsula bowman
(30mmHg) keadaan ureter & keadaan ginjal
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Laju Filtrasi Glomerulus
(LFG)
LFG: jumlah cairan yang difiltrasi ke dalam
kapsula bowman per satuan waktu
Rata-rata LFG = 125 ml/menit 180 L/hari
Total volume plasma 3 L ginjal memfiltrasi
darah 60 x/hari 2,5 x/jam (24 menit/1 x filtrasi)
LFG dipengaruhi oleh:
(1) tekanan filtrasi net tekanan & aliran darah ginjal
(2) koefisien filtrasi luas permukaan kapiler
glomerulus yang dapat melakukan filtrasi &
permeabilitas membran kapiler-kapsula bowman
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Pengontrolan LFG
1. Pengaturan aliran darah mll arteriol ginjal
resistensi aa. aferan & eferen (terutama
aa.aferen)
2. Autoregulasi LFG
respons miogenik (kemampuan intrinsik otot
polos pemb.darah thd perubahan tekanan)
umpan balik tubuloglomerular (mekanisme
sinyal parakrin mll perubahan aliran cairan mll
tubulus distal)
3. Hormon & saraf otonom
respons thd perubahan tekanan atau
volume darah sistemin
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
2
4
Autoregulasi mempertahankan LFG tetap konstan pada tekanan darah
arteri rata-rata 80-180 mmHg
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
2
6
Hormon & Saraf otonom
Aa. Aferen & eferen dipersarafi oleh saraf
simpatis norepinefrin berikatan dg reseptor
di otot polos arteriol vasokonstriksi aliran
darah ke ginjal & LFG
Angiotensin II (vasokonstriktor) & prostaglandin
(vasodilator) mempengaruhi koefisien filtrasi
dgn bekerja pada sel mesangial atau podosit.
Sel mesangial berkontraksi atau podosit
mengubah ukuran filtration slit (celah filtrasi)
mengubah luas permukaan filtrasi
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
REABSORPSI
99% cairan yang difiltrasi glomerulus diserap
kembali oleh tubulus (sebagian besar di
tubulus proksimal), 1% diekskresi
1. Bbrp senyawa asing yang difiltrasi tidak akan
direabsorpsi, LFG yang tinggi per hari membantu
membersihkan plasma dari senyawa asing tsb.
2. LFG yang tinggi menyebabkan air & ion terfiltrasi
dengan cepat. Ketika filtrat melalui tubulus ginjal &
memerlukan air & ion yg terfiltrasi tsb, maka akan
diserap kembali.
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Reabsorpsi
Natrium
Terjadi di tubulus
proksimal mll
kanal ion krn adanya
gradien elektrokimia
di membran apikal,&
transport aktif pompa
Na
+
-K
+
-ATPase di
membran
basolateral
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Reabsorpsi
Glukosa
Terjadi di tubulus proksimal
mll
transport aktif sekunder
dg simport natrium, yaitu:
kotransporter Na+-
glukosa di membran
apikal, dan
Difusi terfasilitasi dg
pompa Na
+
-K
+
-ATPase di
membran basolateral
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Reabsorpsi
Urea
Terjadi di tubulus
proksimal dengan
cara difusi pasif
karena gradien
konsentrasi urea
yang disebabkan
oleh reabsorpsi
natrium dan solut
lain.
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Transitosis
protein plasma
Protein (BM kecil) yg
terfiltrasi akan
direabsorpsi di tubulus
proksimal.
Protein terlalu besar
untuk direabsorpsi mll
kanal atau dibawa oleh
carrier masuk dg cara
endositosis di membran
apikal & eksositosis di
membran basolateral
transitosis
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
3
3
P
e
n
a
n
g
a
n
a
n
g
l
u
k
o
s
a
o
l
e
h
N
e
f
r
o
n
Penanganan Glukosa oleh Nefron
Proses yang terjadi di nefron dapat digambarkan
sbb:
jml yg diekskresi = jml yg difiltrasi jml yg direabsorpsi + jml yg disekresi
Glukosa tidak disekresi, shg:
jml glukosa yg diekskresi = jml glukosa yg difiltrasi jml glukosa yg direabsorpsi
Dalam keadaan normal, semua glukosa yg difiltrasi
direabsorbsi jml glukosa yg filtrasi = jml yg
direabsorpsi
Ketika ambang renal untuk glukosa tercapai, maka
glukosa akan diekskresikan glikosuria kadar
gula darah meningkat
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
SEKRESI
Sekresi ialah perpindahan molekul dari CES ke lumen
tubulus nefron.
Sekresi bergantung pada sistem transport membran;
merupakan transport aktif krn melawan gradien
konsentrasi sbgn besar mll transport aktif sekunder.
Proses sekresi: difusi zat dari kapiler peritubulus ke
interstisium zat menuju lumen tubulus dg
menyebrangi tight junction antar sel (jalur paraselular)
atau melewati membran basolateral & membran apikal
(jalur transelular).
Sekresi K
+
& H
+
oleh nefron penting dalam homeostasis
ion-ion tsb.
Sekresi membantu nefron meningkatkan ekskresi s/
molekul.
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
3
6
E
p
i
t
e
l
t
e
r
p
o
l
a
r
i
s
a
s
i
EKSKRESI
Kadar zat dlm a.renalis > kadar zat dlm
v.renalis plasma dibersihkan dari bbg
zat
Bersihan ginjal (renal clearance) suatu zat:
volume plasma (dlm ml) yg mll ginjal yang
dibersihkan dari s/ zat per satuan waktu
u/ mengevaluasi fungsi ginjal
pengukuran LFG (Laju Filtrasi Glomerulus/
GFR=glomerulus filtration rate)
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Pembentukan urin pekat atau
encer
Mekanisme countercurrent dlm
pembentukan urin pekat
Peran ureum pd pemekatan urin
Mekanisme countercurrent exchanger
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
PROSES BERKEMIH PROSES BERKEMIH PROSES BERKEMIH PROSES BERKEMIH
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
Pengaturan refleks & volunter proses
berkemih
Pengaturan refleks
Kandung kemih terisi
+
Reseptor regang
+
Saraf parasimpatis
+
Kandung kemih berkontraksi
Sfingter uretra interna scr mekanik

terbuka bila kandung kemih
berkontraksi
Berkemih
Pengaturan volunter
Korteks serebri
- +
Motor neuron menuju
Sfingter uretra eksterna
tetap tertutup bila motor
neuron dirangsang
Tidak berkemih
terbuka bila motor neuron
dihambat
P
D
F

C
r
e
a
t
e
d

w
i
t
h

d
e
s
k
P
D
F

P
D
F

W
r
i
t
e
r

-

T
r
i
a
l

:
:

h
t
t
p
:
/
/
w
w
w
.
d
o
c
u
d
e
s
k
.
c
o
m
f
a
a
l
_
g
i
n
j
a
l
/
i
k
u
n
/
2
0
0
6
4
1

Fisio Logig in Jal Berke Mi H

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fisio Logig in Jal Berke Mi H

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

F

Sfingter uretra interna scr mekanik

Anda mungkin juga menyukai