Borang Soal Selidik

Tandakan ( ) bagi jawapan yang berkaitan.

1. Nama :
2. Umur :
3. Jantina :
4. Bangsa :
5. Alamat :

6. Punca Pencemaran Udara. (Sila tandakan pada yang berkenaan).

Bil.

Punca Pencemaran Udara

Asap dari kenderaan

Pembakaran terbuka

Asap dari kilang

Habuk dari hilang

Lain-lain

Tandakan ( )

7. Kesan pencemaran udara. ( Sila tandakan pada yang berkenaan ).

Bil.

Kesan Pencemaran Udara

Kesihatan manusia

2
3

Kesan kepada tanaman/

tumbuhan
Peningkatan Suhu

Lain-lain

Tandakan ( )