KUESIONER KEPEDULIAN MASYARAKAT TERHADAP KESEHATAN

LINGKUNGAN

DATA UMUM
Nama responden :
Usia :
Pendidikan
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Berat badan :
Tinggi badan :

Jawablah dengan melingkari pada salah satu opsi yang ada!

PENGETAHUAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Menurut Anda, apa sajakah jenis-jenis pencemaran lingkungan?
a.Pencemaran air, udara, dan tanah
b.Pencemaran air dan udara
c.Pencemaran udara dan tanah
d.Pencemaran air dan tanah
2. Menurut Anda, apakah penyebab pencemaran udara?
a.Pembakaran sampah
b.Asap kenderaan bermotor
c.Karena ulah manusia dan terjadi secara alamiah
d.Pembuangan limbah
3. Menurut Anda, bagaimana cara mengendalikan pencemaran udara disekitar kita?
a.Menanam pepohonan
b.Tidak membakar sampah di sekitar permukiman
c.Membuat ventilasi rumah yang cukup
d.Melakukan uji emisi kenderaan bermotor
4. Menurut Anda, apakah dampak pencemaran air terhadap tumbuhan?
a.Menjadi layu dan mati
b.Tumbuhan tidak dapat berkembang dengan baik
c.Kerusakan sel tumbuhan, keracunan, perubahan pigmen dan komposisi
 tanaman
d.Daun pada tumbuhan tersebut berguguran
5. Menurut Anda, apakah yang menyebabkan pencemaran tanah?
a.Deterjen
b.Pestisida, pupuk
c.Sampah
d.Limbah domestik, industri, dan pertanian
6. Menurut Anda, bagaimanakah dampak pencemaran tanah terhadap kehidupan sehari-
hari?
a.Tanah menjadi tidak subur lagi
b.Menurunkan produksi pertanian
c.Tanah tidak dapat dipakai untuk bercocok tanam
d.Semua benar

A. SIKAP

No Pernyataan Setuju Tidak

Setuju
1. Pencemaran air, udara, dan tanah merupakan jenis-jenis
pencemaran lingkungan yang sering kita jumpai
2. Pencemaran udara dapat terjadi karena ulah manusia
3. Polusi udara dapat menyebabkan gangguan/keluhan
kesehatan
4. Limbah yang tidak diolah dengan baik akan menimbulkan
pencemaran lingkungan
5. Polusi udara memberikan dampak yang lebih besar
dibandingkan dengan jenis polusi lainnya
6. Dampak pencemaran air hanya dirasakan oleh manusia
saja
7. Limbah merupakan penyebab utama terjadinya
pencemaran air
8. Air yang sudah tercemar tidak dapat digunakan lagi sesuai
dengan peruntukannya
9. Tanah yang tercemar tidak dapat digunakan untuk
menanam tumbuhan
10. Pencemaran tanah disebabkan oleh sampah
11. Remediasi dan bioremediasi merupakan cara penanganan
pencemaran tanah yang utama
12. Pencemaran tanah tidak terlalu menimbulkan dampak
yang berarti
B. PERILAKU

No Pernyataan Tidak Terkadang Selalu

pernah
1. Menanam pepohonan disekitar pekarangan
rumah
2. Memusnahkan sampah dengan cara dibakar
3. Membuang sampah ke selokan / parit
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.