FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1

Nama

: Erikha Anggrainy

NIM

: 2005730023
LAPORAN KASUS

STATUS
THT

IDENTITAS
Nama

: Nn.M

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juni 1990

Alamat

: Jl. Jatibening

Pekerjaan

: Mahasiswi

Ras / Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Tanggal MRS

: 25 September 2010

Keluhan Utama

: Hidung tersumbat

Keluhan Tambahan : Bersin-bersin lebih dari 8 kali, hidung meler dan hidung terasa gatal.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 10
hari yang lalu terutama saat pagi hari. Keluhan semakin memberat saat pasien tidur dengan
menggunakan AC sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan, mula-mula bersin-bersin lebih dari
8 kali disertai hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada ingus yang keluar
encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan ini dirasakan semakin mengganggu. Sakit
di bagian muka disangkal, sakit kepala, batuk, dan demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Keluhan ini sering dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Kebiasaan:
-

Setiap tidur pasien menggunakan AC dan suka minum air dingin

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Ibu pasien alergi terhadap cuaca dingin.

Bapak pasien alergi terhadap debu.

Riwayat Pengobatan:
-

Pasien pernah berobat di dokter spesialis THT 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang
sama dan di diagnosis dokter dengan alergi.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Pasien tidak tampak sakit
Kesadaran

: Komposmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/mnt
S

: 37 C

RR : 20 x/mnt

Kepala

Normochepal.

Tidak ada deformitas.

Mata

Sklera ikterik -/-.

Konjungtiva anemis -/-.

Pupil bulat 3 mm, isokor, refleks langsung dan tidak langsung +/+.

Thorax
-

:
Inspeksi : Simetris, retraksi -/-

Abdomen
-

Datar, asites (-)

Ekstremitas
-

Deformitas -, sianosis (-), oedem

STATUS THT
Telinga kanan

Telinga kiri

- nyeri tarik helix (-)

Aurikula

- nyeri tekan tragus (-)

- diameter: 7 mm

CAE

- serumen (+)

- Bulging (-)

- nyeri tarik helix (-)

- nyeri tekan tragus(-)
- diameter: 7 mm
- serumen (+)

- Bulging (-)

- Refleks cahaya (+)

Membran Tympani

- Intak (+)
- hiperemis (-)

- Refleks cahaya(+)
- intak (+)
- Hiperemis (-)

Rinne

Tidak ada lateralisasi.

Weber

Tidak ada lateralisasi

Schwabach pasien sama

dengan pemeriksa

Schwabach

Schwabach pasien =
pemeriksa

Interpretasi : ADS Normal.

Hidung

Pemeriksaan hidung luar

Inspeksi dan Palpasi:
Bentuk hidung simetris kanan dan kiri
Tampak kemerahan pada hidung.
Sinus paranasal

: nyeri tekan pada: pangkal hidung (-)

pipi (-/-)
dahi (-)

Rinoskopi Anterior

Cavum nasi

: cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit, sekret serosa +/+

Mukosa

: Permukaan Edema, basah dan warna pucat.

Concha

: hipertropi +/+

Septum

: lurus di tengah

Pharynx

Nasofaring

: Post nasal drip (+)

Mukosa faring

: hiperemis(-), sekret (+).

Dinding faring

: Jaringan granulasi (-)

Arkus faring

: simetris kanan dan kiri

Uvula

: ditengah

Tonsil

: hiperemis (-), T1/ T1

Larynx

Sulit dilakukan

Leher
Trakhea

: Tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat

Tiroid

: Pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut menelan

KGB

: Pada perabaan tidak ada benjolan lebih dari 5mm

Resume
Seorang perempuan usia 20 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak 10

hari yang lalu terutama saat pagi hari. Keluhan semakin memberat saat pasien tidur
dengan menggunaka AC sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengatakan, mula-mula bersinbersin lebih dari 8 kali disertai hidung tersumbat dan gatal, setelah itu baru di rasakan ada
ingus yang keluar encer, jernih dan banyak, tapi tidak berbau. Keluhan ini dirasakan
semakin mengganggu. Sakit di bagian muka disangkal, sakit kepala, batuk, dan demam
disangkal.
Keluhan ini sering dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu.

Pasien

mempunyai kebiasaan tidur menggunakan AC dan suka minum air dingin. Ibu dan bapak
pasien mempunyai alergi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Tampak kemerahan pada hidung, Keluar cairan encer
dan jernih. cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit, sekret serosa +/+, Mukosa
Edema, basah dan warna pucat, Concha hipertropi +/+, Post nasal drip (+) dan sekret (+) di
mukosa faring.

Diagnosis Kerja

Rhinitis Alergi

Pengobatan
Medikamentosa :
-

Antihistamin : Klorfeniramin maleat 2mg No.VI / 2dd1

Dekongestan : Efedrin HCL 25mg No.XII / 2dd2

Non Medikamentosa
Hindari Alergen cuaca dingin dengan memakai selimut
Hindari pemakaian AC dan minum air dingin

Prognosis

Ad vitam

: Bonam

Ad Functionam

: Bonam

Ad sanantionam : dubia ad Bonam

PEMBIMBING

(Dr. Muchtar Sp.THT)

MAHASISWA

(Erikha Anggrainy)

ANALISIS KASUS

A. Dasar Diagnosis
Diagnosis pada kasus diatas adalah Rhinitis alergi. Hal ini ditegakkan berdasarkan :

Kriteria Subjektif
1. Hidung tersumbat.
2. Bersin-bersin lebih dari 8 kali
3. Hidung gatal.
4. Hidung meler

Kriteria Objektif
1. Tampak kemerahan pada hidung.
2. Keluar cairan encer dan jernih.
3. cavum nasi kanan dan kiri tampak sempit.
4. Sekret serosa +/+.
5. Mukosa Edema, basah dan warna pucat.
6. Concha hipertropi +/+.
7. Post nasal drip (+) dan sekret (+) di mukosa faring.

A. KAUSA
Etilogi : Alergen inhalan
Pencetus : AC, minum air dingin/es
Predisposisi :
o Gen : Jika kedua orang tua alergi, maka 50 % akan mengenai
keturunannya.

C.

Patofisiologi

Pasien merupakan usia 20 tahun dan mempunyai herediter pembawa alergi sehingga
ketika lingkungan disekitarnya dingin terjadi proses imunologis. Antigen di tangkap oleh
APC (makrofag atau monosit) yang menempel di permukaan mukosa hidung. Setelah
diproses, antigen akan membentuk kom-plek peptida MHC kelas II (Major Histocompatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0). Kemudian
interleukin 1 (IL 1) yang akan mengaktifkan ThO untuk berproliferasi menjadi Th 1 dan Th

2.Th 2 akan menghasilkan berbagai sitokin seperti IL 3, IL 4, IL 5 dan IL 13. IL 4 dan IL 13

dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B sehingga menjadi aktif dan akan
memproduksi Imunoglobulin E (IgE).
IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga ke dua sel ini
menjadi aktif. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama,
maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecah-nya
dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah
terbentuk (Preformed Mediators) terutama histamin. Histamin akan merangsang reseptor
H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersinbersin. Histamin juga akan menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami
hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah
hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid.

D. Komplikasi
Polip Nasi: Iritasi mukosa hidung edema terus menerus dan menjadi polip
Sinusitis : edema di komplek ostiomeatal

E. Pemeriksaan Penunjang
-

Eosinofil, IgE ( Elisa ), Tes cukit kulit (Prick Test) untuk memastikan Rhinitis
alergi

F. Penatalaksanaan
- Sasaran:

Kausa:

Etiologi:
o Alergen :

Antihistamin

Pencetus:
o AC, dan minum air dingin

Hindari minuman dingin

Hindari paparan AC (lingkungan sekitar yang dingin)

Memakai selimut

Predisposisi:
o Genetik tidak dapat dihindari

Kondisi patologis (simptomatik)

o Hidung tersumbat

Denkongestan lokal (efedrin), sistemik (pseudoefedrin)

o Bersin-bersin

Anti histamin

Komplikasi
o Hindari faktor pencetus dan terjadinya rinitis alergi yang berulang.

Memperbaiki prognosis
o Rhinitis alergi

Hindari faktor pencetus

Cara Penatalaksanaan
o Medikamentosa

Rhinitis Alergi

Diberikan dekongestan lokal (Efedrin HCL 0,5%) bila hidung tersumbat, atau
sistemik (Pseudoefedrin 3x30 mg), antihistamin (CTM 2x 2 mg) untuk bersinbersin.
o Non Medikamentosa (Edukasi)

Hindari minum minuman dingin dan pemakaian AC

Hindari Alergen cuaca dingin dengan memakai selimut

o Operatif

Rujuk ke dr.THT (konkotomi parsial)

G. Risiko Penatalaksanaan
Anti histamin : Antihistamin generasi-1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar
darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik. efek
kardiotoksik.

HCL efedrin takikardi, ansietas, ketegangan, insomnia, tremor, aritmia, mulut

kering, rasa dingin di ekstremitas pemberian jangka panjang dihindari (sebatas
bila ada keluhan hidung tersumbat)

H. Prognosis
1. Ad Vitam

: bonam

Pada pasien ini, perjalanan alamiah penyakit ini ada harapan untuk tetap hidup. Hal
ini dikarenakan penyakit ini tidak mengancam kehidupan bila mendapatkan terapi
yang adekuat.

2. Ad Fungtionam : Bonam
Pada pasien ini walaupun saat ini terdapat gangguan di hidung terasa berupa hidung
meler, tersumbat, dan gatal namun fungsi penghidu masih baik. Ini di karenakan
adanya proses imunologi dan pembentukan histamin. Namun bila di lakukan
pengobatan yang adekuat maka fungsi hidung akan kembali normal.

3. Ad Sanantionam : dubia ad Bonam

Setelah dilakukan pengobatan secara medikamentosa maupun operasi, maka pasien
memiliki harapan untuk menjadi sembuh kembali asalkan tidak terpapar dengan
alergen, tetapi kadang-kadang pasien tidak mengetahui bentuk alergen, sehingga
mudah untuk terjadi kekambuhan.