CLINICAL PATHWAY

Sirosis hepatis dengan

perdarahan varises/psmba
DISUSUN OLEH:
DESY NATALIA PANJAITAN
209 210 014

PEMBIMBING:
dr.NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD. DR DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERA UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2013

DOKUMEN SIROSIS HEPATIS

Dokumen Kasus Sirosis Hepatis RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. STANDARD PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnose
Strength Of Diagnose
DEFINITIF

PROBABLE

POSSIBLE

1. Spider Nevi

1. Spider Nevi

1. Spider Nevi

2. Eritema Palmaris

2. Eritema Palmaris

2. Splenomegali

3. Kollateral Vein

3. Asites

3. Riwayat Hepatitis

4. Asites

4. Splenomegali

5. Splenomegali

5. Inverse Albumin/
Globulin ratio

4. Riwayat minum
alkohol (+)

6. Inverse
Albumin/Globulin
ratio
7. Hematemesis

6. Ikterus
7. Riwayat minum
alkohol (+)

8. Ikterus
9. Riwayat minum
alkohol (+)

Keterangan :
1. Spider Nevi adalah bintik arteriol menyerupai laba-laba yang dijumpai di
dada/leher/punggung yang menghilang dengan penekanan objek gelas.
2. Eritema Palmaris adalah eritema pada daerah tenar atau hipotenar telapak tangan.
Plantar eritema adalah eritema pada bagian telapak kaki yang memijak tanah.
3. Kollateral Vein adalah gambaran yang jelas venektasi pada dada atau abdomen yang
berasal dari kaudal mengarah pada dada bagian atas.
4. Asites, penimbunan cairan dalam rongga peritoneum akibat hipertensi porta dan
hipoalbuminemia.

5. Splenomegali dengan pemeriksaan fisik atau dengan imaging. Pembesaran ini akibat
kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta.
6. Inverse AG Ratio, bila kadar globulin > dari kadar albumin serum
7. Imaging adalah USG atau CT Scan
8. Ikterus adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan menguningnya kulit dan
sklera (bagian putih pada bola mata)
9. Hematemesis adalah muntah darah, melena adalah BAB yang cair dan lengket dan
berbau khas serta bewarna hitam.

II. Differential Diagnosa

1. Sirosis Hepatis ec Perdarahan
2. Sirosis Hepatis ec Hepatitis Kronik
3. Hepatoma
4. CHF

III. Standar Pemeriksaan Penunjang

No

Nama Pemeriksaan

Kepentingan

Darah Rutin, Urin Rutin

Angka leukosit, Hb, proteinuria, untuk

menyingkirkan sindrom nefrotik

LFT

Aktivitas pengerusakan hati

EKG

Menyingkirkan kemungkinan CPC

Foto thorax

Menyingkirkan kemungkinan CPC, KP

USG

1. Menyingkirkan sirosis hati

2. Menilai apakah ada hepatoma
3. Menyingkirkan

kemungkinan

congesti
6

AFP

Menilai adanya hepatoma

Endoskopi

Menilai adanya varises dan lain lain

CHF/

IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standard Kompetensi

NO

DIAGNOSA

KOMPETENSI

1.

Sirosis hati yang belum definitive dan asites untuk

penegakan diagnosa

2.

Sirosis hati dengan Perdarahan Varises/ PSMBA

3.

Sirosis hati dengan coma hepatikum

4.

Sirosis hati dengan HKA sangat lemah atau

muntah-muntah

5.

Sirosis Hati dengan HKA sangat lemah dan tidak

mau makan

6.

Sirosis hati dengan asites dan hepatoma

3B

3B

V. Length Of Stay (LOS)

NO

VARIANS PENYAKIT (ICD)

LOS

1.

Sirosis hati yang belum defenitive dan asites untuk

penegakan diagnosa

3 hari

2.

Sirosis hati dengan perdarahan varises/ PSMBA

4 hari

3.

Sirosis hati dengan coma hepatikum

10 hari

4.

Sirosis hati dengan HKA sangat lemah atau muntah-muntah

4 hari

5.

Sirosis Hati dengan HKA sangat lemah dan tidak mau

makan

3 hari

6.

Sirosis hati dengan asites dan hepatoma

10 hari

VI. Luaran dan Kriteria Pemulangan

4

NO

VARIANS PENYAKIT (ICD)

Kriteria Pemulangn

1.

Sirosis hati yang belum defenitive dan asites untuk

penegakan diagnosa

Diagnosa tegak, yakin

asites tertangani

2.

Sirosis hati dengan perdarahan varises/ PSMBA

Berhentinya perdarahan
dan kondisi baik

3.

Sirosis hati dengan coma hepatikum

Sadar, kondisi baik

4.

Sirosis hati dengan HKA sangat lemah atau muntahmuntah

Kondisi baik dan tidak

muntah

5.

Sirosis hati dengan HKA sangat lemah dan tidak mau

makan

Kondisi baik dan nafsu

makan bertambah

6.

Sirosis hati dengan asites dan hepatoma

Kondisi baik dan asites

berkurang

VII. Alur Pulang

NO

VARIANS PENYAKIT (ICD)

Alur Pulang

1.

Sirosis hati yang belum defenitive dan asites untuk

penegakan diagnosa

Ke poliklinik internist

2.

Sirosis hati dengan perdarahan varises/ PSMBA

Ke poliklinik internist

3.

Sirosis hati dengan coma hepatikum

Ke poliklinik internist

4.

Sirosis hati dengan HKA sangat lemah atau muntahmuntah

Ke poliklinik internist

5.

Sirosis Hati dengan HKA sangat lemah dan tidak mau

makan

Ke poliklinik internist

6.

Sirosis hati dengan asites dan hepatoma

Ke poliklinik internist

B.CLINICAL PATHWAY
I. Presentase Kasus
Nama

Marudut Sinaga

Umur

65 tahun

Alamat

Jl.Merdeka no.25

Jenis

Laki-laki

Tanggal Masuk

13 November 2013

Dokter

Dr. Namso Saragih,

Sp.PD

Tanggal Keluar

17 November 2013

LOS

4 hari

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama

Muntah darah

Telaah

Hal ini dialami Os sehari sebelum masuk rumah sakit, Os muntah

darah dengan volum muntah ( 60 cc/x muntah), frekuensi muntah
2 kali dalam 1 hari, dengan isi muntah darah berwarna merah segar
dan tidak ada sisa makanan dan minuman. Perut membesar dalam
1 minggu terakhir ini. Os juga mengeluh matanya menguning
sejak 1 minggu terakhir.

Keluhan tambahan

BAK seperti teh pekat sejak 3 hari yang lalu dan BAB cair seperti
ter, volume BAB > gelas aqua/hari dalam 3 hari belakangan.
Pasien memiliki riwayat minum alkohol 20 tahun.

RPT

Penyakit kuning 2 tahun yang lalu.

RPO

Tidak jelas

PEMERIKSAAN KLINIS
Status Presens

Kepala

Sensorium

: compos mentis

: 36,00C

TD

: 120/80 mmHg

TB

: 168 cm

HR

: 86 x/i

BB

: 75 kg

RR

: 26 x/i

Mata

: conjunctiva palpebra inferior, anemis (+)

Refeks cahaya +/+, pupil isokor kiri = kanan, sklera ikterik (+)
Hidung

: simetris, septum normal, sekret (-)

Mulut :bau nafas yang khas (fetor hepatikum), mucosa bibir

basah, lidah tremor (-), tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher

Letak trachea medial, TVJ (R-2) CmH2O, pembesaran KGB (-),

thyroid (-), spider nevi (+)

Dada

Inspeksi : simetris fusiformis, spider nevi (+), ginecomastia (+)

6

Palpasi

: stem fremitus normal pada kedua lapangan paru

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru

Batas paru hati : interkosta III dan IV
Batas Jantung : kiri : ICR V,ICM medial,LCMS
Kanan : Linea parasternalis kanan
Atas : ICR II-III kiri

Auskultrasi : Suara pernapasan : versikuler

Suara tambahan : Tidak dijumpai
Perut

Inspeksi : acites (+) , perut mengkilat, kollateral vein (+), caput

medusa (+)
Palpasi : distensi (+), nyeri tekan (-), undulasi (+), hati : sulit
dinilai, lien : splenomegali
( Schuffner II, Hacket II), ginjal :
tidak teraba
Perkusi : Shifting dullnes (+)
Auskultasi : Double sound (+)

Pinggang

Dalam batas normal

Inguinal

Pembesaran kelenjar (-)

Genitalia

Atrofi testis (+)

Ekstremitas superior

Eritema palmaris (+)

Ekstremitas inferior

Oedem (+)

II. Tujuan Perawatan

Nama

Marudut Simanjuntak

Alamat

Jln.Merdeka No.25

Indikasi Opname

Sirosis Hepatis dengan perdarahan varises/ PSMBA

Luaran

1.Memastikan berhentinya perdarahan

2.Memastikan berkurangnya asites
3.Mengembalikan berat badan normal

Expected LOS

4 hari

Prinsip Perawatan yang mau

dicapai

1.Menghentikan perdarahan
7

2.Mengurangi asites
3.Menegakan diagnosa
4.Mencegah koma hepatikum
5.Meningkatkan kualitas hidup
Alur Pulang

Poliklinik Penyakit Dalam dengan Rumah Sakit yang

memiliki fasilitas skleroterapi/ligasi.

Keterangan

Penyakit ini harus sering di kontrol secara rutin untuk

memantau keadaan pasien

III.Triace/Poli Internist
Perihal

Detail

Diet

Diet Hati 2 sonde

Aktivitas

Bed rest total

Rencana Penjajakan

Darah rutin, Urin rutin, USG, LFT, Serologi Viral marker,

Endoskopi

Terapi suportif

-IVFD Dextrose 5%

20 gtt/i

-Curcuma

31

Terapi Utama

Inj. Metronidazole 500 mg

1gr/12 jam

Inj.Transamin 250 mg/500 mg 1amp/12 jam

Inj.Vitamin K

1amp/8 jam

Propanolol 10 mg

2x1

Pantoprazole 40 mg

2x1

Inj.Furosemide 10 mg

1amp/12 jam

Spironolacton 100 mg

2 1

Laktulosa

3xC2

Kanamicin 500ml

1amp/12jam

Evaluasi Keluhan

Muntah darah

Konsul ke

Internist

Discharge Planning

Bapak perlu dirawat inap di rumah sakit karena kemungkinan

Bapak mengalami sirosis hati dengan muntah darah
8

(pecahnya varises esophagus) dan untuk mencegah koma

hepatikum. Bapak nantinya akan dirawat oleh internist.
Tujuan Rawatan IGD

Mengusahakan berhentinya perdarahan

Mengusahakan berkurangnya asites
Mencegah coma hepatikum

IV. Transport Ruangan

No

Perihal

Keterangan

1.

Model Transportasi

Pakai bed dengan diantar perawat ke ruangan

2.

Pengantar

2 orang perawat

3.

Serah Terima

Serah terima asuhan keperawatan:

Terapi yang sudah diberi:
Inj. Metronidazole 500 mg

1gr/12 jam

Inj.Transamin 250 mg/500 mg 1amp/12 jam

Inj.Vitamin K

1amp/8 jam

Propanolol 10 mg

2x1

Pantoprazole 40 mg

2x1

Inj.Furosemide 10 mg

1amp/12 jam

Spironolacton 100 mg

2 1

Laktulosa

3xC2

Kanamicin 500ml

1amp/12 jam

Penjagaan yang sudah dilakukan: belum dilakukan

V. Perawatan hari Selanjutnya

Aktivitas

Hari ke II

Hari ke III

Hari ke IV

Bed rest total

Bed rest total

Bed rest total

Diet

Diet Hati 2 sonde

Diet Hati 2 sonde

Diet Hati 2

Rencana
Penjajagan

Monitoring Hb

Monitoring Hb

Monitoring Hb

Hasil Laboratorium:

Hb : 9,8%

Hb : 10,2%

Darah rutin

Endoscopy:

Hb

: 9,6%

LED

: 12 mm/jam

Perdarahan varises
esofagus

Leukosit

: 9700/mm3

Trombosit : 115.000/UI
Hematokrit : 30%

Hitung Jenis
Eosinofil

: 2%

Basofil

: 0%

N. Batang : 2%
N. Segmen : 60%
Limfosit

: 25%

Monosit

: 3%

Urin Rutin
Warna

: teh pekat

Protein

: (-)

Reduksi

: (-)

Bilirubin

: (+)

Sedimen leukosit : 12/LPB

Sedimen epitel : 1-2/LPB

10

LFT
SGOT

: 70 u/L

SGPT

: 68 u/L

HbsAg

: (-)

Anti HBs

: (-)

HBV DNA : (-)

HCV RNA : (-)
Bilirubin total : 5 gr%
Albumin

: 2,1 gr%

ALP

: 200 u/L

USG
-Hepar
:mengecil,
permukaan ireguler
-V.Fellea :dinding
menebal, stone (-)
-Spleen
ringan

:splenomegali

-Ginjal
(N)

:kanan=kiri

-Abdomen :asites (+)

Terapi
supportive

IFVD Dextrose 5% 20 gtt/i

IFVD Dextrose 5% 20 gtt/i

Curcuma 3 1

Curcuma 3 1

IFVD Dextrose
5% 20 gtt/i
Curcuma 3 1

Terapi
Utama

-Inj. Metronidazole 500 mg -Inj. Metronidazole 500 mg -Inj.

1gr/12 jam
1gr/12 jam
Metronidazole
500 mg
-Inj.Transamin 250 mg/500 -Inj.Transamin 250 mg/500 1gr/12 jam
mg 1amp/12 jam
mg 1amp/12 jam
-Inj.Transamin
-Inj.Vitamin K
-Inj.Vitamin K
250 mg/500 mg
1amp/8 jam
1amp/8 jam
1amp/12 jam
-Propanolol 10 mg
2x1

-Propanolol 10 mg
2x1
11

-Inj.Vitamin K
1amp/8 jam

-Pantoprazole 40 mg
2x1

-Pantoprazole 40 mg
2x1

-Inj.Furosemide 10 mg
1amp/12 jam

-Inj.Furosemide 10 mg
1amp/12 jam

-Spironolacton 100 mg
2 1

-Spironolacton 100 mg
2 1

-Laktulosa
3xC2

-Laktulosa
3xC2

Kanamicin 500ml
1amp/12jam

Kanamicin 1 amp/12jam

-Propanolol 10
mg
2x1
-Pantoprazole 40
mg
2x1
-Inj.Furosemide
10 mg
1amp/12 jam
-Spironolacton
100 mg
2 1
-Laktulosa
3xC2
Kanamicin
1amp/12jam

Pengukuran

Compos mentis

Compos mentis

Compos mentis

TD : 120/80 mmHg

TD : 110/80 mmHg

HR : 86 x/i

HR : 82 x/i

TD : 110/80
mmHg

RR : 26 x/i

RR : 24 x/i

: 37,4 OC

: 37,0 OC

BB : 75 kg

BB : 74 kg

Lingkar perut : 130 cm

Lingkar perut : 128 cm

HR : 72 x/i
RR : 24 x/i
T

: 36,3 OC

BB : 73 kg
Lingkar perut :
126 cm

Balancing Cairan

Balancing Cairan

-500cc

-600cc

Balancing
Cairan
-500cc

Simptom

Muntah darah (+)

Muntah darah (+)

Muntah darah (-)

Control

BAB cair seperti ter

BAB cair seperti ter

BAB cair seperti

BAK warna teh pekat

BAK warna teh pekat

Ter (-)

Perut membesar (+)

Perut membesar (+)

Nafsu tidak ada

Nafsu makan tidak ada

BAK warna teh

pekat (-)
Ukuran perut
mulai berkurang

12

Nafsu makan
mulai ada
Konsul

Target
sementara

1.Menghentikan
perdarahan

1.Menghentikan
perdarahan

1. Mengurangi
asites

2.Mengurangi asites

2.Mengurangi asites

3.Meningkatkan nafsu
makan

3.Meningkatkan nafsu
makan

2.Memperbaiki
nafsu makan

1.Bapak menderita
penyakit sirosis hepatis
dengan perdarahan saluran
makan bagian atas

1. Lingkar perut bapak

masih besar, saya masih
memberikan obat-obatan
untuk mengurangi lingkar
perut bapak.

Discharge
Planning

2.Dilakukan pemasangan
sonde untuk mengontrol
perdarahan dan
memasukan makan.

2. Untuk menghentikan
perdarahan obat-obatan
juga masih diberikan

13

Karena keadaan
bapak sudah
mulai membaik,
muntah darah
bapak sudah
tidak ada lagi
dan untuk
menindaklanjuti
penyakit bapak
maka bapak saya
rujuk ke dokter
spesialis
penyakit dalam
yang lebih
berkompeten.