Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Kepada Yth
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari..

Kesehatan gigi merupakan salah satu hal yang penting dalam menunjang
kesehatan umum, dimana penyakit gigi dan mulut dapat menyebabkan penyakit pada
bagian tubuh yang lain ataupun dapat meningkatkan keparahan dari penyakit sistemik
yang telah ada. Sebaliknya kesehatan sistemik dapat mempengaruhi kesehatan gigi dan
mulut. Terdapat beberapa penyakit sistemik seperti Diabetes Melitus, Penyakit
Kardiovaskular, dan salah satunya Systemik Lupus Erythematosus yang berhubungan
dengan penyakit mulut.
Systemic Lupus Erythematosus merupakan salah satu penyakit autoimun,
dimana sistem imun menyerang jaringan dan sel tubuh dan menyebabkan inflamasi
serta kerusakan jaringan. Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti, tetapi
dalam pemeriksaan immonologi ditemukan adanya antinuklear dan kompleks imun
pada jaringan, serum, dan plasma. SLE bisa menyerang multiorgan dengan gambaran
klinik yang sangat bervariasi, diantaranya sendi, kulit, ginjal, paru-paru, jantung,
pembuluh darah, sistem syaraf, otak dan mulut.
Salah satu hasil dari peneletian yang menjelaskan hubungan antara penyakit SLE
dengan kesehatan gigi dan mulut yaitu meningkatnya peradangan pada gusi, gigi
berlubang yang bisa disebabkan karena jumlah saliva yang berkurang/ xerostomia.
Xerostomia ini bisa merupakan hasil dari sjorgens syndrome yang merupakan salah
satu manifestasi oral dari SLE.
Seperti yang telah dijelaskan diatas, kebersihan gigi dan mulut merupakan suatu
hal penting, karena didalam mulut penuh dengan bakteri yang dapat menyebabkan
masalah-masalah seperti perlubangan pada gigi, kesulitan menguyah, dan juga dapat
memperparah penyakit sistemik. Namun, hanya sedikit yang menyadari pentingnya
kesehatan mulut sebagai bagian dari penanganan SLE.

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Selama ini penderita SLE yang berkunjung di Yayasan Lupus Indonesia

mendapatkan pelayanan berupa terapi psikologis, pengobatan umum, namun kurang
mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut secara intensif apalagi perawatan
rutin untuk penderita SLE. Sedangkan tidak dapat kita pungkiri, bahwa kesehatan gigi
juga penting dan sangat berkaitan dengan kesehatan umum pula.
Mengacu pada hal-hal yang telah dikemukakan serta didasari akan pentingnya
gambaran status kesehatan gigi dan mulut serta manifestasi oral pada penderita SLE
untuk bisa menjaga kesehatan gigi. Maka kami bermaksud untuk meneliti status
kesehatan gigi dan mulut serta manifestasi oral pada pasien SLE di Yayasan Lupus
Indonesia. Sehingga pasien SLE juga bisa mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut secara intensif selain pelayanan berupa terapi psikologis dan pengobatan umum.
Bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk
berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjudul

STATUS KESEHATAN GIGI-MULUT

DAN
MANIFESTASI ORAL
PASIEN DENGAN SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

Dengan tujuan untuk Mendapatkan data-data status mengenai kebersihan gigi

dan mulut pada pasien SLE yang berkunjung di Yayasan Lupus Indonesia, Jakarta.

Dalam penelitian tersebut, kepada bapak/ibu/saudara/saudari akan dilakukan:

1. Pemeriksaaan kesehatan jaringan periodontal / gusi
2. Pemeriksaan kesehatan gigi
3. Pemeriksaan kebersihan mulut
4. Pemeriksaan Lesi-lesi dalam mulut
5. Menampung air liur selama menit 5 menit

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Beberapa ketidaknyamanan yang akan dialami selama prosedur penelitian

adalah:
1. Pada pemeriksaan radang gusi, maka gusi bapak/ibu/saudara/saudari akan dites
dengan alat untuk mengetahui kesehatan gusi. Jika gusi anda sehat, maka tidak
akan timbul pendarahan, tetapi bila gusi anda sedikit berdarah menunjukkan gusi
anda kurang sehat.
2. Pada pemeriksaan saliva akan ditampung air liur bapak/ibu/saudara/saudari
selama 5 menit
3. Untuk pemeriksaan klinis diatas, dibutuhkan waktu yang agak lama dalam
pembukaan mulut

sehingga akan terdapat sedikit ketidaknyamanan untuk

membuka dan menutup mulut dalam waktu yang relatif lama.( 30 menit )
4. Operator akan menggunakan pakaian kerja sebagai standar operasional yang
bisa kurang nyaman dimata subjek.

Adapun keuntungan menjadi subjek penelitian adalah sebagai berikut:

1. Menambah wawasan ilmu pengetahuan bapak/ibu/saudara/saudari mengenai
kesehatan gigi dan mulut, khususnya dalam mencegah gigi berlubang, radang
gusi, dan menjaga kebersihan mulut.
2. Dapat mengetahui kebersihan mulut secara umum bapak/ibu/saudara/saudari
sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan dan penanggulangan secara
terarah untuk mencegah SLE atau kondisi kesehatan umum menjadi lebih parah.
3. Dapat mengetahui keadaan gigi, gusi, dan jaringan yang ada di sekitar mulut
bapak/ibu/saudara/saudari sehingga dapat diketahui sedini mungkin dan dapat
dilakukan penanggulangan sedini mungkin.
4. Dapat memberikan pengetahuan kepada pasien SLE yang lainnya.
5. Mendapatkan souvenir yang berisikan pasta gigi dan sikat gigi yang dapat
digunakan oleh subjek agar dapat menjaga kesehatan oral lebih baik lagi.

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Jika bapak/ibu/saudara/saudari bersedia, surat penyataan kesediaan menjadi subjek

penelitian terlampir harap ditandatangani dan diberikan kepada :
Akrom Ibaad
Yuni Astuti Retnosari
Perlu bapak/ibu/saudara/saudari ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak
mengikat dan tidak merupakan paksaan, atau atas dasar sukarela. Sehingga bila ditengah
masa penelitian tidak ingin melanjutkan, maka bapak/ibu/saudara/saudari dapat
mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung.
Demikian mudah-mudahan surat keterangan kami diatas dapat dimengerti dan
atas kesediaan bapak/ibu/saudara/saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini kami
ucapkan banyak terima kasih.

Jakarta, 13 Oktober 2008

Akrom Ibaad (021 988 677 68)
Yuni A Retnosari (08 566 385 388)
(Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia)

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Setelah

membaca

dan

mendengan

semua

keterangan

tentang

ketidaknyamanan, keuntungan dan hak hak bapak/ibu/saudara/saudari sebagai

subjek penelitian yang berjudul:

STATUS KESEHATAN GIGI-MULUT

DAN
MANIFESTASI ORAL
PASIEN DENGAN SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedian berpartisipasi dalam penelitian
tersebut diatas.

Jakarta,

(Tn/Ny/Nn ..............................)

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Lampiran 3
FORMULIR PEMERIKSAAN KLINIS
Nama Operator

Tanggal

DATA DIRI
Nama Lengkap

TTL

Alamat

No Telepon

Jenis Kelamin: P/L

PEMERIKSAAN KLINIS

1. PERIODONTAL INDEX (CPITN)

1

Nilai 0 : jaringan periodontal sehat

Nilai 1 : perdarahan setelah probing dengan hati-hati.
Nilai 2 : kalkulus supragingival atau subgingival
Nilai 3 : poket dengan kedalaman 4-5 mm
Nilai 4 : poket dengan kedalaman > 6 mm
Kode 2,3, dan 4 mengindikasikan kebutuhan untuk pemeriksaan
periodontal lebih lanjut.
2. ORAL HYGIENE INDEX
a. Debris
Regio Kanan

Anterior

Regio Kiri

Total

Bucal Lingual Labial Lingual Bucal Lingual Bucal/ Lingual

labial
RA
RB
Total

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Keterangan pengisian :
Nilai 0, jika tidak ada debris pada sonde setelah digoreskan ke permukaan
sepertiga servikal.
Nilai 1, jika terdapat debris di permukaan sepertiga servikal
Nilai 2, jika terdapat debris di permukaan sepertiga tengah
Nilai 3, jika terdapat debris di permukaan sepertiga oklusal

Total debris pada bucal/labial dan lingual RA dan RB

Indeks Debris
Jumlah segment store = ------- =
6
b. Kalkulus

Regio Kanan

Anterior

Regio Kiri

Total

Bucal Lingual Labial Lingual Bucal Lingual Bucal/ Lingual

labial
RA
RB
Total

Keterangan pengisian :
Nilai 0, jika tidak ada kalkulus pada sonde setelah digoreskan ke permukaan
sepertiga servikal.
Nilai 1, jika terdapat kalkulus di permukaan sepertiga servikal
Nilai 2, jika terdapat kalkulus lebih dari 1/3, tetapi tidak lebih dari 2/3
permukaan gigi dan terdapat flek disekitar servikal gigi.

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Nilai 3, jika terdapat kalkulus lebih 2/3 permukaan gigi dan terdapat kalkulus
disekeliling servikal gigi.

Total kalkulus pada bucal/labial dan lingual RA dan RB

Indeks Kalkulus
Jumlah segment store = ------- =
6

ORAL HYGIENE INDEX = indeks plak + indeks kalkulus

=

Dengan score untuk evaluasi:

-

score 0

: sangat baik

score 0,1- 1,2 : baik

score 1,3-3,0 : sedang

score 3,1-6,0 : buruk

3. DMF-T
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Yang mana :
D : Apabila jaringan email gigi tetap mengalami dekalsifikasi, terlihat keputihputihan atau kecoklatan dengan ujung ekskafator yang terasa menyangkut pada
kavitas. Keadaan lain yang termasuk ke dalam kategori ini yaitu, keadaan karies
dengan kavitas besar yang melibatkan dentin, karies mencapai jaringan pulpa
baik dengan kondisi vital atau non-vital, karies terhenti, dan karies pada gigi
tetap walaupun gigi tersebut terdapat restorasi.

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

M : Apabila gigi tetap telah dilakukan pencabutan atau tanggal, jika karies gigi
tetap yang diindikasikan untuk pencabutan, seperti jika mahkota gigi tidak ada
atau hanya ada sisa radiks.
F:

Apabila gigi tetap tersebut telah ditumpat atau direstorasi secara tetap

maupun sementara. Apabila gigi yang ditumpat terdapat karies, tidak termasuk
kategori ini.

DMFT = D+M+T
DMFT =

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Lampiran 4

Kuesioner
Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Apa alasan kita harus menyikat gigi ?
a. Agar mulut tidak bau
b. Agar lebih percaya diri
c. Agar gigi tidak mudah berlubang
d. Agar gigi kelihatan putih
2. Menurut Anda, apa yang dapat menyebabkan gigi berlubang ?
a. Adanya kuman yang merusak gigi karena jarang menyikat gigi
b. Sisa makanan yang membusuk di sekitar gigi
c. Tumbuhnya ulat dan cacing-cacing kecil di dalam lubang gigi
d. Tertular dari orang lain yang giginya berlubang
3. Berapa kali sebaiknya menyikat gigi dalam sehari?
a. Dua kali sehari, ketika mandi pagi dan mandi sore
b. Sekali dalam sehari waktu mandi
c. Dua kali sehari, pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur
d. Sebanyak-banyaknya, sehabis makan
4. Bagaimana ciri-ciri sikat gigi yang baik menurut Anda ?
a. Sikat dengan bulu yang banyak dan ujung sikat membulat
b. Sikat dengan bulu halus dan ujung kepala sikat mengecil
c. Sikat gigi yang kuat dan berbulu keras
d. Warna dan bentuk yang paling menarik
5. Kapan sebaiknya mengganti sikat gigi ?
a. Setahun sekali
b. Tiap 6 bulan sekali
c. Tiap 3 bulan sekali
d. Bila rusak saja
6. Jenis makanan apa yang dapat merusak gigi ?
a. Makanan panas atau dingin
b. Makanan daging dan sulit dikunyah
c. Makanan yang pedas dan asam
d. Makanan manis dan lengket
7. Mengapa gigi perlu ditambal?
a. karena gigi berlubang menimbulkan bau mulut
b. karena gigi berlubang menimbulkan rasa sakit
c. karena gigi masih diperlukan untuk mengunyah
d. karena merusak penampilan

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

8. Apa yang menyebabkan gusi kemerahan, bengkak, dan mudah berdarah ?

a. Menyikat gigi terlalu keras
b. Gigi yang jarang dibersihkan
c. Kekurangan vitamin
d. Merokok

Bagaimana pendapat Anda mengenai pernyataan di bawah ini?

9. Menyikat gigi minimal dua kali sehari
a. Sangat Setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak Setuju
10. Gigi berlubang akan sembuh sendiri tanpa ditambal
a. Sangat Setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak Setuju
11. Kontrol kesehatan gigi ke dokter gigi 6 bulan sekali
a. Sangat Setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak Setuju
12. Gigi berlubang disebabkan konsumsi gula yang berlebihan
a. Sangat Setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak Setuju
13. Normalnya gusi memang mudah berdarah saat menyikat gigi
a. Sangat Setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak setuju
14. Sikat gigi diganti jika bulu sikatnya sudah mekar
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak setuju

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

15. Jika belum timbul rasa sakit maka gigi tidak perlu diobati
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak setuju
16. Menyikat gigi setiap hari sebelum tidur
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang Setuju
d. Tidak setuju
17. Bagaimana cara Anda membersihkan gigi?
a. Menggunakan sikat dan pasta gigi
b. Hanya kumur-kumur
c. Menggunakan sikat gigi saja
d. Menggunakan tusuk gigi setelah makan
18. Dalam satu hari, biasanya anda menggosok gigi berapa kali?
a. 2x atau lebih
b. Kurang dari 2x
c. Tidak tentu
d. Tidak menyikat gigi
19. Kapan anda biasanya menggosok gigi?
a. Setelah makan dan sebelum tidur
b. Saat mandi
c. Bangun tidur
d. Lupa
20. Bagaimana cara Anda menyikat gigi ?
a. Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi tersebut sering dilihat
b. Menyikat gigi bagian belakang saja, karena gigi tersebut sangat penting untuk
pengunyahan
c. Menyikat gigi yang mudah dijangkau
d. Menyikat seluruh permukaan gigi
21. Apakah Anda mengkonsumsi cemilan di antara waktu makan?
a. Ya, Lebih dari 3x sehari
b. Ya, 2-3x sehari
c. Ya, 1x sehari
d. Tidak

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

22. Jika sakit gigi, apa yang pertama kali Anda lakukan?
a. Diobati sendiri
b. Pergi ke dokter gigi / PUSKESMAS
c. Didiamkan saja
d. Pergi ke pengobatan alternatif (dukun, dll)

23. Kapan Anda memeriksakan gigi ke dokter gigi?

a. 6 bulan sekali
b. 1 tahun sekali
c. Lebih dari 1 tahun sekali
d. Bila sakit gigi
24. Mengapa Anda ke dokter gigi?
a. untuk pemeriksaan rutin
b. untuk menambal gigi yang berlubang
c. untuk mencabut gigi
d. tidak pernah ke dokter gigi
25. Apakah anda peminum kopi dan perokok?
a. Tidak
b. Saya kadang-kadang minum kopi atau merokok
c. Saya sering minum kopi atau merokok
d. Saya sering minum kopi dan merokok
26. Apakah Anda pernah mengalami gusi berdarah ?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
d. Tidak tahu
27. Apa yang Anda lakukan bila gusi Anda mudah berdarah ?
a. Segera memeriksakan diri ke dokter gigi
b. Dibiarkan saja selama tidak sakit
c. Diobati sendiri di rumah
d. Menyikat gigi lebih sering
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
SEMOGA LEKAS SEMBUH

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Lampiran 5

HASIL KUESIONER

Pengetahuan

Persentase

1. Alasan menyikat gigi

Agar tidak bau

24%

Agar percaya diri

10%

Agar tidak mudah berlubang

56%

Agar gigi kelihatan putih

14%

2. Penyebab gigi berlubang

Kuman

26%

Sisa makanan

67%

Ulat dan cacing

7%

Tertular

0%

3. Menyikat gigi dalam 1 hari, kapan

2 kali, mandi pagi dan sore

10%

1 kali, waktu mandi

0%

2 kali,setelah sarapan dan malam sebelum tidur

77%

Sebanyak banyaknya

13%

4. Ciri Sikat gigi yang baik

Bulu banyak,ujung runcing

7%

Bulu halus, ujung runcing

93%

Berbulu keras

0%

Warna dan bentuk menarik

0%

5. Waktu mengganti sikat gigi

Setahun sekali

0%

6 bulan sekali

13%

3 bulan sekali

77%

Jika sudah rusak

0%

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

6. Makanan yang dapat merusak gigi

Makanan panas/ dingin

43 %

Makan daging

0%

Makanan pedas dan asam

3%

Makanan manis dan lengket

56 %

7. Mengapa gigi perlu ditambal

Agar tidak bau mulut

17%

Agar tidak sakit

80%

Gigi diperlukan untuk menguyah

3%

Merusak penampilan

0%

8. Penyebab gusi bengkak, dan berdarah

Menyikat telalu keras

37%

Gigi jarang dibersihkan

17%

Kurang vitamin

46%

Merokok

0%

Sikap
1. Menyikat gigi min 2x sehari
Setuju

100%

Tidak

0%

2. Gigi berlubang akan sembuh sendiri

Setuju

0%

Tidak

100%

3. Kontrol kesehatan ke dokter 6 bulan

Setuju

100%

Tidak

0%

4. Gigi berlubang karena konsumsi gula berlebihan

Setuju

63%

Tidak

37%

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

5. Normalnya gusi mudah berdarah

Setuju

13 %

Tidak

87 %

6. Sikat gigi jika sudah mekar

Setuju

60%

Tidak

40%

7. Jika belum timbul rasa sakit tidak perlu diobati

Setuju

17%

Tidak

83%

8. Menyikat gigi sebelum tidur

Setuju

100%

Tidak

0%

Tindakan
1. Cara membersihkan gigi
Dengan sikat dan odol

100%

Kumu-kumur

0%

Sikat gigi saja

0%

Tusuk gigi

0%

2. Dalam satu hari menggosok gigi

2 kali atau lebih

100%

Kurang dari 2 kali

0%

Tidak tentu

0%

Tidak menyikat gigi

0%

3. Kapan biasa menggosok gigi

Setalah makan dan sebelum tidur

67%

Saat mandi

30%

Bangun tidur

0%

Lupa

0%

*Sebelum makan dan sebelum tidur

3%

4. Cara menyikat gigi

Bagian depan saja

0%

Bagian belakang saja

7%

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Bagaian yang mudah dijangkau1

3%

Seluruh permukaan gigi

90%

5. Konsumsi cemilan diantara waktu makan

>3 kali sehari

17%

2-3 kali sehari

57%

1 kali sehari

3%

Tidak

23%

6. Jika sakit gigi

Diobati sendiri

27%

Ke dokter gigi

73%

Diamkan saja

0%

Ke pengobatan alternatif

0%

7. Waktu memeriksa gigi ke dokter

6 bulan sekali

33%

1 tahun sekali

7%

Lebih dari 1 tahun sekali

0%

Bila sakit

57%

* Tidak pernah

3%

8. Mengapa ke dokter gigi

Permeriksaan rutin

33%

Menambal gigi

50%

Cabut gigi

7%

Tidak pernah

3%

9. Minum kopi dan merokok

Tidak

90 %

Kadang2 minum kopi atau merokok

10 %

Sering minum kopi atau merokok

0%

Sering minum kopi dan merokok

0%

10. Pernah gusi berdarah

Sering

3%

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Jarang
Tidak pernah
Tidak tahu

64%
23%
0%

11. Bila gusi berdarah

Ke dokter gigi

43%

Dibiarkan saja

37%

Diobati sendiri

20%

Sikat gigi lebih sering

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

0%

Lampiran 6
RAW DATA PASIEN LUPUS ERYTHEMATOSUS SISTEMIC PADA YAYASAN LUPUS INDONESIA TANGGAL 13 NOVEMBER- 4 DESEMBER 2008
DATA PRIBADI

DATA KLINIS
OHI-S

Skor DMF
Nama Lengkap
Euis komalasari

Suku
Sunda

L/P
P

IRT

Pendidika
n
SMEA

Murtinah

jawa/sunda

IRT

SMA

Menikah

ya

tidak

Amalia

jawa

IRT

SLTA

Menikah

Tidak

tidak

15

Firda Aulya S

betawi

PNS

S2

Menikah

Ya

tidak

Adhika cempaka

jawa

Mahasiswi

SMA

belum Menikah

Ya

ya

Eka purwita

jawa

Swasta

D3

Menikah

Ya

Fuji prisma santoso

cina

Mahasiswi

SMK

belum Menikah

Yuni Astuti Retnosari

jawa

Mahasiswi

SMA

Eva yumeri

Padang

Karyawan Swasta

10

Rita Adriana

Tapanuli
Utara

11

Siti Fauziah

Banjar

12

Erlinda CH K

No

Tanggal

13-Nop

Status
Menikah

Gigi
Sensitif
ya

D
1

M
1

DMFT
2

DI-S
1,17

CI-S
1,17

OHI-S
2,34

10

1,5

1,33

18

0, 67

11

tidak

Ya

ya

belum Menikah

Ya

ya

S1

belum Menikah

Ya

tidak

Transleter

S1

Belum menikah

Ya

ya

IRT

S1

Menikah

Ya

tidak

Menado

Swasta

S1

Janda

tidak

ya

Khairil

Aceh

Swasta

S1

Belum Menikah

tidak

14

Fadiah Balwad

Ternate

PNS

S2

Belum Menikah

15

Siti Murdani

Betawi

Swasta

S1

16

Diana Hestiana

Jawa

PNS

SMA

13

17-Nop

20-Nop

24-Nop

Pekerjaan

Gusi
Berdarah
ya

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

CPITN(Persextan)
S1
3

S2
3

S3
3

S4
3

S5
3

S6
3

2,83

0,83

1,5

0,67

0,5

1,17

0,83

0,33

1,16

0,83

1,33

2,16

0,83

0,83

1,66

0,33

0,33

0,33

0,33

0,66

1,16

1,16

11

1,33

0,67

tidak

0,13

1,13

Ya

ya

1, 67

2, 67

Belum Menikah

tidak

ya

1,5

1,13

2,63

Menikah

tidak

ya

1,67

3,67

17

Tuti Rokhmawati

Jawa

Guru

S1

Menikah

Ya

ya

Rini Pudji Lestari

Jakarta

Karyawati

S1

Menikah

Ya

tidak

19

Verna Sofiarini

Sunda

Karyawati

D3

Menikah

Ya

ya

20

Intan Sari

Padang

IRT

SMA

Menikah

Ya

ya

21

Yusi Widayaningsih

WNI

IRT

S1

Menikah

Ya

ya

22

Elizabeth

Batak

Mahasiswi

S1

Belum Menikah

Ya

ya

23

Lynda Irawaty

Jawa

Designer Grafis

S1

Belum Menikah

Ya

malinda Diah Sabrina

Jakarta/
betawi

Pelajar

SMA

Belum Menikah

25

Yudhanti Ihdina

Jawa

Swasta

S1

26

Sansuadi

Batak

PNS

Yuniasih Septawati

Jawa

28

Puri Andriah

Sunda

29

Santo

30

Karina Wulan

18

24

27

27-Nop

01-Des

04-Des

0,83

1,83

0,33

1,5

1,83

1,5

0,83

2,33

13

0,5

0,83

1,33

1,33

0,33

1,66

1,83

1,5

3,33

ya

0,33

0,33

tidak

tidak

1,5

0,67

2,17

Belum Menikah

Ya

ya

0,83

0,13

0,96

S1

Menikah

Ya

tidak

1,16

1,5

2,66

Swasta

D3

Menikah

Tidak

ya

11

1,67

0,67

2,34

Swasta

S2

Belum Menikah

Ya

ya

1,33

0,5

1,83

Betawi

Wiraswasta

kuliah

Belum Menikah

Ya

ya

14

16

1,16

1,16

2,32

Jawa

Mahasiswi

SMA

Belum Menikah

Ya

ya

1,5

1,16

2,66

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

10

16

3
3

Lampiran 7

(Kiri-kanan) : drg. Indriasti I. Wardhany (Pembimbing 2), Sp.PM, drg. Afi Savitri(Penguji 2),
Sp.PM, Akrom Ibaad , drg. Titiek Setyawati, Sp.PM (Penguji 1 ) , Dr.drg. Harum Sasanti,
Sp.PM (Pembimbing 1)

Kelompok Karil OM :
Akrom Ibaad, Ambar Kusuma Astuti, Justisia Nafsi Y, Cynthia M. A,
Maria Elisabeth, Irfan Prasetyo(Kiri-Kanan).

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia