KAJIAN LITERATUR PENDOKUMENTASIAN

PERAWATAN LUKA BERBASIS

KOMPUTERISASI
Tugas Mata Ajar S I M

Oleh :
Nurul Akma IIK Lolita I ( 1006748772 )

PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2011

ABSTRAK

Dalam suatu tim pelayanan kesehatan dilembaga-lembaga kesehatan, tim

Keperawatan dikenal sebagai tim yang paling lengkap dalam pendokumentasian,
namun perawat menjadi terlalu banyak menulis karena tidak jarang terjadi
pengulangan dalam melakukan pencatatan. Dirasakan pula banyak waktu perawat
yang digunakan untuk mencatat kegiatan-kegiatan diluar peran dan fungsinya
sebagai perawat. Bahkan tidak jarang ditemukan keluhan bahwa perawat justru
mengurangi layanan perawatan dasar bagi pasien-pasiennya karena sempitnya
waktu yang dimiliki untuk merawat.
Kondisi sempitnya waktu yang dimiliki perawat tersebut juga terjadi ketika
perawat harus melakukan perawatan yang memerlukan waktu agak panjang seperti
perawatan luka terutama luka kronik di poliklinik, dimana waktu operasional poliklinik
terbatas oleh aturan managemen, seringkali waktu yang ada tidak mencukupi untuk
melakukan pendokumentasian yang sistematis,akurat,jelas dan rinci.
Pencatatan keperawatan (perawatan luka) berbasis
diharapakan dapat menjadi jalan keluar dari permasalahan diatas.

komputerisasi

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Perkembangan keilmuan tentang perawatan luka dirasakan banyak mengalami
kemajuan yang sangat bermakna beberapa tahun terahir ini, bahkan dibeberapa
Rumah Sakit Besar dan lembaga pelayanan kesehatan telah memiliki poliklinik
luka yang dibuka untuk melayani masyarakat umum . Hal ini menggambarkan
semakin berkembangnya kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan yang mandiri dan profesional ,yang diikuti oleh meningkatnya
kepercayaan terhadap kemampuan perawat dalam merawat luka. Dan sudah
seyogyanya keperawatan sebagai profesi mempunyai kewajiban untuk terus
menyempurnakan keilmuannya dan kemampuan dalam melayani masyarakat
dalam hal ini pasien yang membutuhkan pelayanan perawatan luka. Termasuk
melakukan pencatatan yang adekuat dalam memberikan pelayanan perawatan
luka.
Pendokumentasian memegang perawanan yang pentingnya dalam
perawatan luka, tampa pendokumentasian yang jelas akan sangat sulit untuk
dapat melihat perkembangan luka dengan baik dan dapat berakibat kemunduran
dalam tahapan penyembuhan luka.
Banyak hal harus menjadi perhatian dalam pendokumentasian perawatan luka.
Dibutuhkan
format
khusus
yang
dapat
mengakomodir
mulai
pengkajian,perencanaan, tindakan keperawatan dan evaluasi. Dalam melakukan
pemeriksaan fisik fokus pada luka seorang perawat menggunakan empat dari
lima panca indranya sebaik mungkin untuk dapat menentukan tindakan
keperawatan yang diambil dalam merawat luka. Contohnya Seorang perawat
harus dapat melihat warna dan bentuk luka , meraba kontur luka,menghidu bau
luka, mendengar untuk menentukan ada tidaknya nyeri pada luka, kemudian
semua data diramu dengan data penunjang medik seperti data laboratorium dan
diagnostik terkait serta data yang didapat dari hasil anamnese pasien.
Dalam melakukan pencatatan setelah memberikan pelayanan perawatan luka ,
seorang perawat membutuhkan format khusus seperti telah disebutkan diatas
agar didapat pencatatan yang sistematis,lenkap dan rinci. Walaupun perawatan
luka diberikan pada pasien rawat inap ,dirasakan perawat harus mengalokasikan
waktu yang tidak sedikit untuk melakukan pendokumentasian ,tidak jarang
ditemukan catatan tidak lengkap karena prilaku oknum yang tidak bertanggung
jawab dalam melakukan pendokumentasian. Kondisi akan semakin rumit pada
pelayan perawatan luka di poliklinik di Rumah Sakit dimana operasionalnya
terikat
oleh waktu yang ditentukan institusi sementara jumlah pasien yang
membutuhkan pelayanan cukup banyak diperberat lagi dengan waktu yang
dibutuhkan oleh seorang perawat dalam merawat luka perpasiennya tidaklah

singkat . Akibatnya pendokumentasianlah yang dikorbankan sehingga tidak

dilakukan sebagaimana seharusnya, hal tersebut dapat menurunkan mutu
layanan perawatan luka yang dikelola perawat dan dapat menimbulkan hal-hal
yang tidak profesional.
B. Masalah
Tidak tercukupinya waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pendokumentasian
perawatan luka yang adekuat, pada pelayanan perawatan luka di poliklinik
dirumah sakit besar yang operasionalnya terikat dengan waktu yang di tentukan
Institusi. Sehingga dibutuhkannya suatu program pencatatan yang dapat
dilakukan dengan cepat namun sistematis,lengkap dan rinci.
Pengembangan pencatatan berbasis komputerisasi dirasakan perlu, sebagai
jawaban atas kebutuhan permasalahan diatas.

KAJIAN LITERATUR

Elektronik healt record healt record adalah salah satu bentuk dari pencatatan
berbasis komputerisasi yang tidak saja mengakomodir pendokumentasian saja tapi
juga memberikan jalan keluar bagi upaya efektifitas penggunaan waktu bagi petugas
kesehatan dalam melakukan pencatatan. Dan apabila terjadi kekurangan dalam
pencatatan dapat dilakukan penambahan catatan oleh petugas yang ditunjuk oleh
petugas yang bertanggung jawat lewat penggunaan pasword dalam sistem
pengamanan pencatatan .
Elektronic healt record healt record tidak saja menjadi jawaban atas upaya
mengefektifitaskan waktu menulis bagi perawat tapi juga menjadi kunci bagi
kedisiplinan pencatatan keperawatan pasien oleh perawat. Tentu saja dengan sistem
yang mengikat agar petugas dalam hal ini perawat memiliki keharusan untuk
mengisi setiap point pencatatan untuk dapat menyimpan seluruh pencatatan dalam
satu shiftnya.
Pencatatan berbasis komputer yang terintegrasi dalam sistem informasi rumah sakit
(SIRS) dalam pelayanan keperawatan tidak hanya menjawab berbagai permasahan
efektifitas penggunaan waktu oleh perawat tapi juga memberikan manfaat bagi
penghematan dengan diberlakukannya pengurangan penggunaan kertas dan lebih
meningkatkan efetifitas kerja sama antar perawat dan tim-tim kesehatan lainnya.
Dan memudahkan perawat untuk mengakses data-data lain dari pasien yang
dibutuhkan dalam mengkoordinir seluruh kegiatan pelayanan kesehatan pasien.
Penggunaan pencatatan keperawatan dalam Elektronic healt record healt record
pada perawatan pasien pasien dengan diabetes melitus membantu, proses
perawatan dan penatalaksanaan regimen terapi dengan terciptanya disiplin dalam
pengobatan gula darah pasien menjadi lebih terkontrol dan menjadi suport dalam
perbaikan kondisi luka pada pasien dengan ulkus diabetikum sekaligus membantu
dalam evaluasi dan modifikasi perencanan perawatan dan pengobatan.
Penggunaan pencatatan keperawatan dalam Elektronic healt record healt record
dalam pencatatan keperawatan memerlukan pertimbangan yang dalam. Bagaimana
keperawatan dapat menyeimbangkan dan mengeneralisasikan perawatan dan
protokol management yang bersifat individual dalam memberikan pelayanan
keperawatan pada pasien yang notabene sebagai mahluk yang unik dan tidak dapat
digeneralisasikan. Dan bagaimana pencatatan keperawatan dalam Elektronic healt
record healt record dalam pencatatan keperawatan dapat mengeneralisasikan tujuan
yang diharapakan setelah dilakukan tindakan keperawatan pada masing-masing
pasien yang sipatnya sangat individual. Apalagi untuk pencatatan yang diharapkan

serinci mungkin seperti dalam perawatan luka dimana luka masing masing pasien
sangat individual.
Di perlukan konsensus yang jelas dalam satu kelompok seminat perawatan luka
untuk membuat sebuah sistem pencatatan perawatan luka yang dibakukan untuk
digunakan oleh kelompok tersebut dan diakui secara legal oleh institusi yang
bersedia menggunakannya.
Pencatatan berbasis komputer akan memfasilitasi kelengkapan data karenanya
dalam persiapannya harus dipfikirkan data-data untuk kepentingan penelitian agar
dapat dimanfaatkan untuk penelitian yang nantinya dapat bergunakan bagi upaya
peningkatan mutu pelayanan dan pengobatan bagi pasien.
Konsensus Delphi dapat menjadi rujukan dan contoh dalam upaya membuat
pencatatan berbasis komputer yang terintegrasi dalam Elektronic healt record.
Konsensus di atas menjagi contoh perlunya ada kesepatan antar perawat dalam
satu kelompok seminat mengingat begitu banyaknya klasifikasi dalam keperawatan
yang perlu di standartkan dan disepakati bagian apa saja yang dapat di
generalsasikan. Karena semua point yang dicatat harus jelas,tepat ,rinci dan
konsisten.
Kulitas keperawatan dan klasifikasi dalam keperawatan harus menjadi point penting
yang harus diperhatikan,ternasuk penggunaan istilah dan aturan atau teori yang
belum memiliki nomenklatur resmi atau umum di gunakan.
Untuk dapat menyusun sebuah pencatatan keperawatan berbasis komputer yang
terintegrasi dalam suatu elektronic healt record harus melewati suatu kesepakatan
yang baku dalam kelompok keperawatan
Demikian pula untuk penyusunan perawatan luka berbasis komputer yang
terintegrasi dalam suatu elektronic healt record seyogyanya melewati kesepakatan
dalam kelompok seminat .

KESIMPULAM DAN SARAN

A. Kesimpulan
1. Pencatatan berbasis komputer yang terintegrasi dalam sistem informasi
rumah sakit (SIRS) dalam pelayanan keperawatan tidak hanya menjawab
berbagai permasahan efektifitas penggunaan waktu oleh perawat tapi juga
memberikan manfaat bagi penghematan dengan diberlakukannya
pengurangan penggunaan kertas dan lebih meningkatkan efetifitas kerja
sama antar perawat dan tim-tim kesehatan lainnya. Dan memudahkan
perawat untuk mengakses data-data lain dari pasien yang dibutuhkan
dalam mengkoordinir seluruh kegiatan pelayanan kesehatan pasien.
2. Penggunaan pencatatan keperawatan dalam Elektronic healt record healt
record dalam pencatatan keperawatan memerlukan pertimbangan yang
dalam. Bagaimana keperawatan dapat menyeimbangkan dan
mengeneralisasikan perawatan dan protokol management yang bersifat
individual dalam memberikan pelayanan keperawatan pada pasien yang
notabene sebagai mahluk yang unik dan tidak dapat digeneralisasikan.
Dan bagaimana pencatatan keperawatan dalam Elektronic healt record
healt record dalam pencatatan keperawatan dapat mengeneralisasikan
tujuan yang diharapakan setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
masing-masing pasien yang sipatnya sangat individual. Apalagi untuk
pencatatan yang diharapkan serinci mungkin seperti dalam perawatan
luka dimana luka masing masing pasien sangat individual.

B. Saran
1. Pengembangan pencatatan berbasis komputerisasi dirasakan perlu,
sebagai jawaban atas kebutuhan permasalahan diatas
2. Di perlukan konsensus yang jelas dalam satu kelompok seminat
perawatan luka untuk membuat sebuah sistem pencatatan perawatan
luka yang dibakukan untuk digunakan oleh kelompok tersebut dan
diakui secara legal oleh institusi yang bersedia menggunakannya

Bibliography
al, R. R. (2008). Electronic in general hospital. 2008 The authors and IOS Press.
All rights reserved , 130=140.
all, K. H. (2006). Nursing Minimum Data Set in the Multidisciplinary Electronic
Health Record. 2006 The authors and IOS Press. All rights reserved , 325-328.
Biddle, N. (2009). the Electronic Health Record. Journal Compilation 2009
European Society of Clinical oncology , 84-88.
Joan Klehr, R. M. (2009). Implementation of Standardized Nomenclature in the
Electronic Medical Recordijnt_1132 169..180. International Journal of Nursing
Terminologies and Classifications , 169-180.
JoAnn M. Sperl-Hillen, M. (2011). Electronic Health Record on Diabetes.
WWW.ANNFAMMED.ORG , 13-18.
Marilyn J. Rantz, P. R. (2010). Developing a Comprehensive Electronic Health.
Journal of Gerontological Nursing Vol. 36, No. 1, 2010 , 13-17.
McDaniel, J. (2009). Where is Nursing in the Electronic Health Care Record? 2009
ITCH 2009 Steering Committee and IOS Press. All rights reserved , 202-206.
MLLER-STAUB, M. (2009). Documentation of Others Work in the Electronic
Health Record. IOS Press , 337-341.
Patrick J. OConnor, M. M. (2011). Impact of Electronic Health Record Clinical
Decision Support on Diabetes care. Copyright 2011 Annals of Family Medicine,
Inc. , 13-21.
Preparing Nurses to Use Standardized Nursing Language . (n.d.).