BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb

No :

Yang memberi Penjelasan

Pernyataan
Bidan

Yang menbuat
Suami / Istri

KARTU IBU NIFAS

Nama
:
Umur
:
Pendidikan :
Pekerjaan
Alamat

Nama Suami
:
Umur
:
Pendidikan :

Pekerjaan

Alamat

( ..)
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Ny. DYAH PATMIKA .M, Amd.Keb

KARTU IBU NIFAS

Nama
:
Umur
:
Pendidikan :

RIWAYAT PERSALINAN
Ana
k
Ke

Umur
Anak

Berat
Lahir

Penolo
ng

Cara
Persalin
an

Keada
an
Bayi

Kompl
ikasi

Tempat
Bersalin

( ..)
No :

LainLain

Pekerjaan
Alamat

Nama Suami
:
Umur
:
Pendidikan :

Pekerjaan

Alamat

RIWAYAT PERSALINAN
Ana
k
Ke

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS

( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama
. Setelah mendapat penjelasan dan
mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas
serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami
menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan
..

Umur
Anak

Berat
Lahir

Penolo
ng

Cara
Persalin
an

Keada
an
Bayi

Kompl
ikasi

Tempat
Bersalin

LainLain

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA NIFAS

( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama
. Setelah mendapat penjelasan dan

mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan nifas

serta setelah kami sepakat berdua suami / istri , bersama ini kami
menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan pada Bidan
..

Yang memberi Penjelasan

Pernyataan
Bidan

( ..)

Yang menbuat
Suami / Istri

( ..)