STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Duren Sawit

Nomor Rekam Medis

: 14267/4

Pasien ke

:1

DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 28 November 2014 Diisi oleh : Ferji Rhenald A NIM : 1061050010

Nama
Umur
Alamat

PASIEN
KETERANGAN
Tn. H. Muhammad Midi
72 tahun
Jl. Sawo No. 39 RT/RW 02/03
kel. Duren Sawit, Jakarta Timur

Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran

(dekat SMPN 27)

Laki-laki
Islam
S1 Hukum
Pensiunan
Menikah
5
Ya
Tidak
ASKES

Mempunyai 4 orang anak

Pasien datang sendiri
Metformin dan glibenklamid

Data pelayanan

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Sering lemas dikedua tungkai kaki
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Sering buang air kecil, sering minum dan sering mengantuk
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Duren Sawit dengan keluhan badan
terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus saat beraktivitas
maupun istirahat. Lemas yang dirasakan membuat pasien menjadi malas untuk
beraktivitas.
Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu,
pasien mengaku banyak makan sehari 5 kali dan minum sebanyak lebih dari 10 gelas
perhari namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air
kecil sering terutama pada malam hari sebanyak 5 kali sebanyak 1 gelas, berwarna
jernih. Awalnya berat badan pasien 60 kg dan sejak pasien menderita kencing manis
berat badan pasien mengalami penurunan drastis sebanyak 7 kg menjadi 53 kg,
namun saat ini setelah mendapat pengobatan kencing manis pasien mengalami
peningkatan berat badan sebanyak 10 kg menjadi 63 kg. Awalnya pasien sering makan
makanan yang manis, minum sirup dan jarang berolahraga.
Sejak mengetahui menderita kencing manis pasien menjaga pola makan,
teratur minum obat untuk menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat
metformin dan glibenklamid, setelah minum obat teratur gula darah pasien terkontrol.
Pasien juga sering jalan pagi mengitari komplek rumahnya dengan jarak 500 meter
setiap hari. Keluhan dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien
kembali tidak terkontrol. Selain keluhan tersebut pasien mengeluh kesemutan pada
kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pusing, demam, mual dan muntah
disangkal. Nafsu makan meningkat. Alergi disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ketiga saudara pasien mengalami keluhan yang sama, yaitu
Diabetes Mellitus. Adik pertama dan kedua pasien sudah meninggal akibat komplikasi
diabetes mellitus

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No.

Nama

Umur

Status

Jenis

Pekerjaan

Kelamin
1

Tn. Midi

72 tahun

Suami

Laki-laki

Riwayat
Penyakit

Pensiunan

Diabetes
Mellitus

Ny. Sutiarni

70 tahun

Istri

Perempuan

Ibu Raumah

Sehat

Tangga

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Ny. Fauziah

37 tahun

Anak

Perempuan

PNS

Sehat

Tn. Dahlan

39 tahun

menantu

Laki-laki

PNS

Sehat

Sabrina

3 tahun

Cucu

Perempuan

Belum

Sehat

sekolah

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes
Mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 500mg 2x1 dan
glibenklamid 1x1. Riwayat darah tinggi, nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara
berulang disangkal. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang
mengakibatkan dirawat dirumah sakit.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien sangat menyukai makanan yang manis. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum minuman beralkohol. Pasien
mengaku akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan istri, anak ketiga, menantu dan cucu. Pasien berusia 72 tahun,
bekerja sebagai pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien memiliki 4 anak dari
pernikahan dengan suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik
pasien maupun suami. Anak pertama laki-laki berusia 41 tahun dan anak kedua
perempuan berusia 39 tahun, anak ketiga perempuan berusia 37 tahun, dan anak
keempat perempuan berusia 30. Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara.
Semua saudara pasien tinggal dirumah mereka masing-masing. Pasien tinggal di
rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari cukup dan ventilasi udara yang
cukup terdapat di semua ruangan. Luas rumah pasien sekitar 346 m 2. Pasien memiliki
3 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi, garasi. Lantai
rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit
dalam rumah pasien nampak kurang terawat. Sumber air yang digunakan adalah air
PAM. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letaknya kurang
lebih 20 meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah seorang pensiunan. Pasien
memiliki 2 buah mobil dan 1 buah motor. Uang pensiun pasien dalam sebulan sekitar
Rp 2.800.000 perbulan dan tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp 1.000.000
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN
KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

perbulan.

Pasien

menghabiskan

kira-kira

Rp

3.000.000

untuk

memenuhi

kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga
rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 155 cm
Berat Badan
: 51 Kg
IMT
: 21,25
BB/ (TB2) = 51/(1,55 x 1,55) = 21,25
Kriteria :
Kurang
: < 18,5
Normal
: 18,5-22,9
Lebih
: >23
Pra obes
: 23-24,9
Obese kelas I
: 25-29,9
Obese kelas II
: >30
Status Gizi
: Obese kelas I
Tanda Vital
:
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi
: 84 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,2 C
B. Status Generalis
Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor
Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang, mukosa livid
sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan
maksilaris -/-, transluminasi + sinus maksilaris
Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher
: JVP 5 - 3 cm
KGB : Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN
KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Vokal fremitus teraba simetris

: Paru kiri dan kanan sonor
: Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-)
Palpasi
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan
dan kiri, nyeri tekan +.
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Status Neurologis:
Biseps
: ++/++
Triseps
: ++/++
KPR
: ++/++
APR
: ++/++
Sensibilitas
Atas
Bawah
Motorik
Atas
Bawah

:
: Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
: Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
:
: normotonus, 5555/5555
: normotonus, 5555/5555

C. Status Lokalis: D. Pemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)

7 oktober 2014
Gula darah puasa : 112 mg/dL
Gula darah sewaktu : 127 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)
Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Gula darah puasa < 70 110 mg/dL
Gula darah post prandial < 140 mg/dL
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN
KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Kimia darah Profil lipid ( kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL)

HbA1C normal : 4,0 6,0 %
Urin lengkap
Pemeriksaan fungsi ginjal
Ureum normal : 10 50 mg/dL
Kreatinin normal : 0,6 1,1 mg/dL
Konsultasi dokter spesialis gizi

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A.

B.

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sering lemas
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat.
Harapan
: Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Diabetes Melitus tipe II
Diagnosa banding : Diabetes Insipidus

C.

ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien sangat menyukai makanan dan minuman yang manis
Porsi makan pasien banyak, lebih dari 5x/hari
Pasien jarang berolahraga

D.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Riwayat Diabetes Mellitus dari ayah pasien
Pasien hidup rukun bersama suami dan anaknya

E.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan

Rencana intervensi

Sasaran

Waktu

Evaluasi :

Pasien

40

Aspek Personal

-Keluhan, kekhawatiran dan

serta harapan pasien.

menit

Sasaran

yang

diharapkan
- Keluhan pasien
dan

keluarga

Keluarga

pasien

Pasien

berkurang.

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

dapat

Edukasi :

Kekhawatiran

-Memberikan informasi

pasien

mengenai

keluarga pasien

penyakit

dan

yang dialami pasien,

dapat

penyebab, gejala klinis,

berkurang.
Pasien
dan

prognosis,

serta

keluarga

pencegahannya.

dapat

mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit
2

Aspek Klinis

Evaluasi :

Diabetes Melitus

Melakukan

Pasien

50
menit

yang

dialami pasien.
Pasien
menjalankan

pemeriksaan tanda vital

terapinya

dan pemeriksaan fisik

dengan baik dan

umum.

sukses

Terapi
Metformin tab 2x1
(durante coenam)
Glibenklamid tab 1x1
(30 menit ante coenam)
Edukasi :
- Menginformasikan
cara minum obat
- Menginformasikan
untuk

mengurangi

makanan

yang

mengandung
karbohidrat
- Menginformasikan
STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN
KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

untuk berolah raga

teratur

3x/minggu

selama 30-40 menit

(senam,

renang,

jalan pagi dll)

- Memantau

berat

badan, setiap hari

minum air paling
sedikit 2 liter atau 8
gelas
- Menyarankan pasien
untuk

selalu

memeriksakan
3

Aspek
Internal:

kesehatan kaki
Resiko Edukasi :
-

Pasien

Memberikan

1 hari

dan

Pasien
keluarga

informasi ke pasien keluarga

mengerti

agar

tentang

kontrol

ke

dan
dapat

Puskesmas apabila

penyakit,

ada keluhan dan

pencegahan dan

obat sudah habis

Memberikan

pengobatan atas
penyakit

informasi ke pasien
makanan

diabetes melitus

yang

mengandung
-

karbohidrat tinggi
Memberikan
informasi
mengenai diabetes
melitus, penyebab,
pencegahan,
prognosis

penatalaksanan
Aspek psikososial, Edukasi:

dan
Pasien

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

3 hari

Hubungan

pasien
9

Keluarga

dan Tetap

Lingkungan
-

Pasien
ada

menjalin dan

hubungan baik dengan keluarga

tidak anggota keluarga.

pasien

dengan

keluarga

tetap terjalin baik

dan harmonis.

masalah

psikososial,
keluarga
-

dan

lingkungan.
Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGAL

INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

10

Pertemuan

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :

Pertama

1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

28

November

2014
(Puskesmas)

dengan inform concern.

4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko5.
6.
7.
8.
9.

sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
Membuat diagnostik holistik pada pasien.
Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1.
2.
3.
4.

Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes Mellitus

Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.
Menganjurkan pemeriksaan gula darah.
Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan

5.

tersebut.
Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi

6.

pasien.
Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu
selama 30-40 menit

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah
4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
Pertemuan

6.

karbohidrat dan berolahraga

Mengingatkan pasien untuk

7.

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki

Memantau keadaan rumah pasien

Kedua
29

November

2014
(Home visit)

menggunakan

alas

kaki

setiap

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah
4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
6.

karbohidrat dan berolahraga

Mengingatkan pasien untuk

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

menggunakan

alas

kaki

setiap

11

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.

Pertemuan
Ketiga
3 Desember 2014
(Home visit)

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevalusi penyakit pasien
3. Melakukan pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah sewaktu
4. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya :
Pasien sudah melakukan diet karbohidrat dengan benar
Pasien sudah melakukan jalan setiap pagi selama 30 menit
Pasien sudah minum obat secara teratur
Pasien sudah menggunakan alas kaki yang terbuka setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga.

Pertemuan
Keempat
4 Desember 2014

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

ASPEK PERSONAL :
Pasien mengeluhkan sering lemas tanpa penyebab. Pasien berharap agar
penyakitnya segera sembuh.

ASPEK KLINIS :
Diabetes Melitus + Obese kelas I

ASPEK RESIKO INTERNAL:

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

12

Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 5x/hari, sering
makan dan minum yang manis

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.

DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

-

Kesadaran berobat cukup baik

Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur

Pasien mau melakukan diet karbohidrat

Pasien melakukan olahraga dengan berjalan di pagi hari

Pasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

-

Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

-

Memonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkat

Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya

Memonitor pengobatan pasien

Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.

Kamar Tidur Pasien

Ruang Tamu

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Kamar
PlafonMandi
Rumah

13

Dapur

Ventilasi Rumah

Lingkungan Rumah

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Lingkungan Rumah

14

Tempat Jemuran

Tempat Penyimpanan Makanan

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

Tempat Pembuangan Sampah

15

Rumah Tampak Depan

Foto Bersama Pasien

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN

KELUARGA DIABETES MELLITUS TIPE II

16