BAB I PENDAHULUAN

Leukemia adalah neoplasma ganas yang paling sering diderita pada masa anak-anak, yaitu sekitar 41 persen dari seluruh keganasan yang terjadi pada anak usia kurang dari 15 tahun1,2,3. Pada tahun 2000, kurang lebih 3600 anak didiagnosis menderita leukemia di United States, dengan insiden per tahunnya adalah 4,1 kasus baru per 100.000 anak usia kurang dari 15 tahun1. Akut limfoblastik leukemia merupakan jenis yang paling banyak yang terjadi pada seluruh kasus leukemia pada anak-anak, yaitu sekitar 75 persen1,2,3. Yayasan Onkologi Anak Indonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan 650 kasus kanker baru di seluruh Indonesia, 150 kasus di antaranya terdapat di Jakarta. Umumnya, pasien kanker anak datang setelah masuk stadium lanjut yang sulit untuk disembuhkan. Sebanyak 70% merupakan penderita leukemia atau kanker darah4. Pada tahun 2006 jumlah penderita leukemia rawat inap di Rumah Sakit di Indonesia sebanyak 2.513 orang5. Insiden puncak ALL pada anak di United State terjadi pada usia 2 dan 6 tahun pada orang kulit putih1,2,4. Akut limphoblastik leukemia pada anak terjadi lebih banyak pada anak laki-laki dari pada perempuan. Telah dilaporkan di United State dan seluruh dunia bahwa terdapat variasi geografi mengenai insidens, tingkat dan subtipe leukemia1,2. Leukemia dapat didefinisikan sebagai kelompok penyakit keganasan yang mana abnormalitas genetik pada sel hematopoietik memberikan peningkatan pada proliferasi sel-sel klonal yang memiliki kemampuan untuk tumbuh melebihi sel normal sehingga terjadi peningkatan laju proliferasi, dan penurunan laju apoptosis atau keduanya. Akibatnya terjadi gangguan fungsi normal sumsum dan akhirnya kegagalan fungsi sumsum tulang. Gambaran klinis leukemia merupakan manifestasi dari gagalnya fungsi sumsum tulang seperti anemis, mudah lelah, adanya manifestasi perdarahan akibat trombositopenia dan mudah mengalami infeksi karena terjadi neutropenia1,2,3. Faktor resiko leukemia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia, radiasi, factor hormonal, dan infeksi virus6.

STATUS PASIEN

IDENTITAS A. Identitas Pasien Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Agama No. RM Masuk RS : An. AS : 03 juli 2012 : Perempuan : Batu aji : Islam : 32-29-61 : 08 Januari 2013

B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Alamat Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Tn. Hamdi 27 tahun Batu aji Islam Jawa SMA Wiraswata Ibu Ny. Rosalita 25 tahun Batu aji Islam Batak SMA Ibu Rumah Tangga

Hubungan Pasien dengan orang tua : Pasien anak kandung

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada orang tua pasien pada tanggal 09 Januari 2013 pukul 12.30 WIB di kamar perawatan pasien. Keluhan Utama Demam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan Pucat, lebam pada mata kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS Otorita Batam dengan keluhan demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pola demam naik turun tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Demam tidak disertai dengan menggigil, kejang, penurunan kesadaran, mengigau maupun perdarahan spontan seperti mimisan, perdarahan gusi, dan ruamruam pada kulit. Pasien juga mengeluh pucat sejak 1 minggu yang lalu, lemah dan terlihat cepat lelah saat aktivitas. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk atau pilek. Tidak ada sesak dan kejang. Pasien juga tidak mengeluh adanya mual muntah tapi sejak 1 hari tepatnya pada malam hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret 2 kali dengan BAB konsistensi cair, berampas, sedikit berlendir dan tidak berdarah. Saat dibawa ke rumah sakit pasien sudah tidak mencret lagi. BAK pasien normal. Pada mata kanan pasien terlihat ada lebam dibawah kelopak mata kanan sejak 3 hari yang lalu, namun tidak ditemukan adanya riwat trauma pada daerah mata. Pasien tidak mengeluh adannya lebam pada sendi-sendi extremitas.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa dan tidak pernah di rawat di rumah sakit ataupun mengalami sakit berat sebelumnya. Penyakit Alergi Cacingan DBD Demam tifoid Penyakit darah Umur Penyakit Kejang Diare Operasi Trauma Morbili Umur Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Umur -

Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dalam keluarga. Saat ini tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Morbiditas kehamilan Selama menderita hamil ibu pasien dan tidak tidak pernah pernah

penyakit, jamu

mengkonsumsi apapun. Kehamilan Perawatan antenatal

ataupun

obat-obatan

Ibu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan selama kehamilan, tetapi tidak

melakukannya secara rutin. Tempat kelahiran Penolong persalinan Kelahiran Cara persalinan Masa Gestasi Keadaan bayi Partus Pervaginam spontan Cukup bulan Langsung menangis, warna kulit kemerahan Berat badan lahir : 2930 gram Panjang badan : 49 cm Tidak ada kelainan bawaan Tidak ada cacat Kesimpulan : Riwayat kehamilan baik, Riwayat persalinan Neonatal Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan via Persalinan normal spontan Rumah Bidan

Riwayat Makanan Umur/bulan 0-6 ASI + PASI + Buah/Biskuit Bubur susu + Nasi tim -

Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Dasar (umur) 1 bulan 2 bulan 2 bulan 2 bulan 0 bulan Ulangan (umur) -

Kesimpulan: imunisasi dasar lengkap tetapi belum dilakukan pengulangan

Riwayat Perkembangan Tengkurap Duduk : 3-4 bulan : 6 bulan

Riwayat Lingkungan dan Perumahan Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, milik sendiri. Jumlah orang yang tinggal dalam rumah adalah 3 orang, yaitu ibu, bapak, dan pasien. Lingkungan, sanitasi dan pengudaraan rumah kurang baik dengan jumlah jendela 1 buah. Lingkungan sekitar rumah tidak terlalu bersih, sarana air bersih kurang dan sistem pengaturan pembuangan sampah tidak rutin. Higiene individu kurang diperhatikan termasuk higiene pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 09 Januari 2013 Kesadaran Keadaan umum Tanda tanda vital - Nadi - Pernapasan - Suhu Data antropometri - Berat badan - Panjang badan Status Generalis Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar sudah tertutup, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok dan berwarna hitam, wajah simetris. Mata : Konjunctiva pucat +/+, sklera tidak ikterik, pupil isokor +/+, reflex cahaya langsung +/+, cahaya tidak langsung +/+, tampak hematom dibawah kelopak mata kiri. Telinga Hidung : Normotia, deformitas -/-, sekret -/: Pernapasan cuping hidung (-), deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-, : 6,5 kg : 66,5 cm : 160 x/menit : 40 x/menit : 38,2 oC : Compos mentis : Tampak sakit sedang, pucat

Mulut Leher

: Tampak pucat, sianosis perioral (-), mukosa mulut kering (+), hiperemis (-) : Tidak teraba pembesaran tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

Thoraks

Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: pulsasi ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS IV garis midclavicularis kiri : tidak dilakukan Bunyi jantung I- II regular, tidak terdengar murmur dan gallop

Paru : Inspeksi

: kedua hemithoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi subcosta (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi

: vocal fremitus simetris kanan dan kiri : tidak dilakukan : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, dan wheezing

: Tampak, tidak tampak peristaltic usus, retraksi epigastrium (-) : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba membesar 2 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, lien teraba membesar pada shuffner I-II , ballottement -/-, tidak teraba massa, turgor kulit baik

Perkusi Auskulitasi Ekstremitas

: timpani : bising usus 2x/menit : akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-), CRT = 2 detik, extremitas tampak anemis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab darah 8/1/2013 Hasil Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung morfologi darah: MCV MCH MCHC RDW 108,9 fL 37,4 pg 34,3 g/dl 26,6 % 80 97 fL 26,5 33,5 pg 31,5 35,0 g/dl 10 - 15 % 4,6 gr/dl 1,23 x 106/L 69.260 /L 21.000 /L 13,4 % Nilai normal 11 - 16,5 g% 3,8 5,8 x 106/L 4000 11000 /L 150.000 450.000 /L 35 50 %

RESUME Pasien dateng dengan keluhan demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pola demam naik turun tetapi tidak pernah mencapai suhu normal. Demam tidak disertai dengan menggigil, kejang, penurunan kesadaran, mengigau maupun perdarahan spontan seperti mimisan, perdarahan gusi, dan ruam-ruam pada kulit. Pasien juga mengeluh pucat sejak 1 minggu yang lalu, lemah dan terlihat cepat lelah. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk atau pilek. Tidak ada sesak dan kejang. Pasien juga tidak mengeluh adanya mual muntah tapi sejak 1 hari tepatnya pada malam hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret 2 kali dengan BAB konsistensi cair, berampas, sedikit berlendir dan tidak berdarah. Saat dibawa ke rumah sakit pasien sudah tidak mencret lagi. BAK pasien normal. Pada mata kanan pasien terlihat ada lebam dibawah kelopak mata kanan sejak 3 hari yang lalu, namun tidak ditemukan adanya riwat trauma pada daerah mata. Pasien tidak mengeluh adannya lebam pada sendi-sendi extremitas. Pada pemeriksaan didapatkan keadaan umum pucat, peningkatan suhu tubuh 38,2oC, konjunctiva anemis pada kedua mata, mukosa mulut kering, abdomen tampak cembung, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, lien teraba membesar pada shuffner I-II. Akral hangat pada keempat extremitas. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb menurun, eritrosit menurun, leukosit meningkat pesat, hematokrit menurun. Pemeriksaan morfologi darah terdapat MCV meningkat, MCH meningkat, dan MCHC normal.
7

DIAGNOSIS KERJA Anemia susp. Akut Limfoblastik Leukemia DIAGNOSIS BANDING a. b. c. d. Anemia e.c akut mieloid leukimia Thalasemia Anemia defisiensi besi Hemofilia

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. 2. 3. 4. 5. Cek darah lengkap Sediaan apus darah tepi Bone marrow puncture Pemeriksaan factor-faktor pembekuan Serum iron, ferritin, dan TIBC

PENATALAKSANAAN 1. Rawat ruang anak 2. IVFD Asering 30 tpm mikro 3. Injeksi Cinam 2 x 350 mg i.v 4. Injeksi noralges 2 x 70 mg i.v 5. Transfusi PRC 50 cc/3 jam + lasix 7 mg i.v ditengah transfusi 6. Diet : ASI / PASI 7. Cek darah post transfusi

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

EVALUASI HARIAN PASIEN

Follow Up harian S 09 Januari 2013 Demam menurun, pucat +, tidak mual dan muntah, Buang air besar 1 kali, konsistensi tinja padat. Buang air kecil +. ASI +. Kesadaran: Compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Tanda tanda vital - Nadi : 112 x/menit - Pernapasan: 36 x/menit - Suhu : 36,8 oC Kepala: Normocephali, ubun-ubun besar sudah tertutup, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok dan berwarna hitam, wajah simetris. Mata: Konjunctiva pucat +/+-, sklera tidak ikterik, Mulut: Deformitas (-),mukosa mulut kering (-) Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-) Cor : Auskultasi: Bunyi jantung I- II regular, tidak terdengar murmur dan gallop Paru : Inspeksi : kedua hemithoraks simetris, retraksi sela iga (-), retraksi subcosta (-) Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, dan wheezing Abdomen Inspeksi : Cembung, tidak tampak peristaltic usus, retraksi epigastrium (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),hepar teraba 10 Januari 2013 Tidak Demam, pucat +, tidak mual dan muntah, BAK + BAB normal Kesadaran: Compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Tanda tanda vital - Nadi : 120 x/menit - Pernapasan: 30 x/menit - Suhu : 36,4 oC Kepala: Normocephali, ubun-ubun besar sudah tertutup, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok dan berwarna hitam, wajah simetris. Mata: Konjunctiva pucat +/+, sklera tidak ikterik, Mulut: Deformitas (-),mukosa mulut kering (-) Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-) Cor : Auskultasi: Bunyi jantung I- II regular, tidak terdengar murmur dan gallop Paru : Inspeksi : kedua hemithoraks simetris, retraksi sela iga (-), retraksi subcosta (-) Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, dan wheezing Abdomen Inspeksi: Cembung, tidak tampak peristaltic usus, retraksi epigastrium (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),hepar teraba

membesar 2 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, lien teraba membesar pada shuffner I-II, ballottement -/-, tidak teraba
massa, turgor kulit baik Perkusi : timpani Auskulitasi : bising usus 2x/menit Ekstremitas: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-) A P Anemia e.c susp ALL

membesar 2 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, lien teraba membesar pada shuffner III, ballottement -/-, tidak teraba
massa, turgor kulit baik Perkusi : timpani Auskulitasi : bising usus 2x/menit Ekstremitas: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-)

Anemia e.c susp ALL

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rawat ruang anak IVFD Asering 30 tpm mikro Injeksi Cinam 2 x 350 mg i.v Injeksi noralges 2 x 70 mg i.v Transfusi PRC 50 cc/3 jam + lasix Diet : ASI / PASI

1. 2. 3. 4. 5.

Rawat ruang anak IVFD Asering 30 tpm mikro Injeksi Cinam 2 x 350 mg i.v Transfusi PRC 100 cc/3 jam + lasix Diet : ASI / PASI

Follow Up harian S

11 Januari 2013 Demam -, pucat +, tidak mual dan muntah, Buang air besar 1 kali, konsistensi tinja padat. Buang air kecil +. ASI +. Kesadaran: Compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit ringan Tanda tanda vital - Nadi : 110 x/menit - Pernapasan: 25 x/menit - Suhu : 36,7 oC Kepala: Normocephali, ubun-ubun besar sudah tertutup, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok dan berwarna hitam, wajah simetris. Mata: Konjunctiva pucat +/+-, sklera tidak ikterik, Mulut: Deformitas (-),mukosa mulut kering (-) Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-) Cor : Auskultasi: Bunyi jantung I- II regular, tidak terdengar murmur dan gallop Paru : Inspeksi : kedua hemithoraks simetris, retraksi sela iga (-), retraksi subcosta (-) Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi, dan wheezing Abdomen Inspeksi : Cembung, tidak tampak peristaltic usus, retraksi epigastrium (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),hepar teraba

Pasien dirujuk ke Padang pada tanggal 11 januari 2013 dikarenakan untuk mendapat pengobatan yang lebih terpadu.

membesar 2 jari dibawah arcus costae, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi padat, lien teraba membesar pada shuffner I-II, ballottement -/-, tidak teraba
massa, turgor kulit baik Perkusi : timpani Auskulitasi : bising usus 2x/menit Ekstremitas: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-) A P Anemia e.c susp ALL

1. 2. 3. 4.

Rawat ruang anak IVFD Asering 30 tpm mikro Injeksi Cinam 2 x 350 mg i.v Diet : ASI / PASI

10

HASIL EVALUASI LAB SELAMA SAKIT

8 Januari 2013 Hb Eritrosit Trombosit Leukosit Hematokrit 4,6 1,23 x 106 21.000 69.260 13,4

9 Januari 2013 5,9 1,69 x 106 51.000 23.500 16,1

10 Januari 2013 7,1 2,16 x 106 18.000 20.600 21,2

11 Januari 2013 10,4 2,8 x 106 50.000 15.700 30

11

ANALISIS KASUS

Diagnosis Leukemia dengan jenis Akut Limfoblastik Leukemia, anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa didapatkan keluhan demam 2 minggu, naik turun, pucat, lemah dan capat lelah, Pada mata kanan pasien terlihat ada lebam dibawah kelopak mata kanan sejak 3 hari yang lalu, namun tidak ditemukan adanya riwat trauma pada daerah mata. Pasien tidak mengeluh adannya lebam pada sendi-sendi extremitas. Literatur menyebutkan bahwa pada awalnya ALL memiliki gejala yang tidak spesifik dan relatif singkat, yaitu sekitar 66 persen. Gejala yang tampak merupakan akibat dari infiltrasi sel leukemia pada sumsum atau organ di tubuh maupun akibat dari penurunan produksi dari sumsum tulang. Gejala yang timbul akibat infiltrasi sel-sel muda pada sumsum tulang yaitu anorexia, lemas, irritable, sedangkan tanda yang dapat timbul anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Manifestasi klini lain yang bias didapatkan adalah demam yang sifatnya ringan dan intermiten. Literature menyebutkan demam ini dapat disertai atau tanpa adanya infeksi, dan dapat disebabkan karena terjadinya neutropenia sehingga pasien memiliki resiko tinggi terhadap infeksi. Manifestasi klinis lain yang bisa didapat namun tidak spesifik adalah berat badan yang menurun, nyeri tulang atau sendi terutama di extremitas inferior. Nyeri pada tulang dan sendi ini disebabkan adanya infiltrasi sel-sel leukemia pada tulang perikondrial atau sendi atau oleh ekspansi rongga sumsum tulang oleh sel leukemia. Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran CM, tanda vital dalam batas normal, pasien tampak anemis, terdapat hematom pada kelopak mata kanan bawah, abdomen tampak cembung, hepatomegali, splenomegali, ekstremitas tampak anemis. Tanda yang diperoleh pada pemeriksaan fisik pada pasien yang dicurigai tenderita leukemia adalah tampak anemis dan menunjukan adanya tanda-tanda perdarahan seperti petechie, epistaksis atau perdarahan gusi. Manifestasi ini disebabkan oleh turunnya jumlah trombosis pada pasien leukemia karena gagalnya fungsi hematopoesis. Limfadenopati dan splenomegali biasanya ditemukan pada lebih kuran 66 persen pasien. Limfadenopati dapat terjadi secara local atau general pada daerah cervical, aksiler, dan inguinal.. Hepatomegali juga bisa di dapatkan akibat infiltrasi sel leukemia, namun jarang. Pasien yang mengeluh nyeri sendi dapat ditemukan adanya pembengkakkan sendi atau efusi pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah darah lengkap. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya kadar hemoglobin yang rendah, leukosit yang sangat tinggi, dan trombositopenia. Hal ini sesuai dengan literature yang menyebutkan
12

bahwa pasien dengan leukemia mengalami kegagalan fungsi sumsum tulang sehingga produksi sel-sel darahnya terganggu, dimana 95 persen pasien mengalami anemia dan trombositopenia kurang dari 100.000 per millimeter kubik. Literature menyebutkan sekitar 20 persen pasien memiliki kadar leukosit lebih dari 50.000 per millimeter kubik, namun jarang didapatkan lebih dari 300.000 per millimeter kubik. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien ini adalah sediaan apusan darah tepi dan bone marrow puncture. Literature menyebutkan diagnosis akut limfoblastik leukemia dapat diperkuat dengan pemeriksaan hapusan darah tepi dimana hasil pemeriksaan menunjukkan adanya populasi homogen

limfoblast pada sel sumsum tulang yang lebih dari 25 persen, namun diagnosis leukemia tidak dapat ditegakkan dengan hasil pemeriksaan hapusan darah tepi. Gambaran populasi homogen pada hapusan darah tepi bisa ditemukan pada penyakit lain seperti osteopetrosis, myelofibrosis, infeksi granulomatous, sarcoid, infeksi Epstein-Barr virus (EBV) pada usia muda, dan tumor metastatic dapat menyebabkan penampakan pelepasan blast immature ke dalam sirkulasi. Literature menyebutkan bahwa akut limfoblastik leukemia ditegakkan melalui pemeriksaan bone marrow punction. Sumsum tulang yang normal berisi sel blast yang kurang dari 5 persen2. Pada pasien dengan akut limfoblastik leukemia didapatkan adanya populasi homogeny limfoblast yang lebih dari 25 persen. Sebagian besar anak dengan ALL memiliki sumsum yang hiperseluler antara 60-100 persen dari sel-sel blast. Pada pasien ini karena terapi untuk leukimia tidak tersedia maka pasien dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih lengkap untuk mendapatkan terapi yang terpadu. Tetapi sebelum dirujuk, kita harus memperbaiki keadaan umum terlebih dahulu dengan pengobatan supportive. Adanya perbaikan terlihat dari perbaikan keadaan umum, tanda-tanda vital dan hasil laboratorium.

13

TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Proliferasi juga terjadi di hati, limpa, dan nodus limfatikus. Terjadi invasi organ non hematologis seperti meninges, traktus gastrointestinal, ginjal, dan kulit. Leukemia limfositik akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organ-organ lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996).Selain akut dan kronik, ada juga leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukanpada bayi umur 4 minggu atau bayi yang lebih muda.2,3,6

B. Etiologi Penyebab LLA sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik).6 Faktor lain yang berperan antara lain: 1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri). 2. 3. Faktor endogen seperti ras Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).3,5 Faktor predisposisi: 1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV) 2. 3. Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen antineoplastik. 4. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

5. Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur 6. Kelainan kromosom (kromosom Philadelphia)1,5,6

14

Jika penyebab leukimia disebabkan oleh virus, virus tersebut akan mudah masuk ke dalam tubuh manusia jika struktur antigen virus tersebut sesuai dengan struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh(antigen jaringan). Oleh WHO, antigen jaringan ditetapkan dengan istilah HL-A (human leucocyte locus A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga peranan faktor ras dan keluarga sebagai penyebab leukemia tidak dapat diabaikan.

C. Patofisiologi Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat selsel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal. Terdapat dua mis-konsepsi yang harus diluruskan mengenai leukemia, yaitu: 1. Leukemia merupakan overproduksi dari sel darah putih, tetapi sering ditemukan pada leukemia akut bahwa jumlah leukosit rendah. Hal ini diakibatkan karena produksi yang dihasilkan adalah sel yang immatur. 2. Sel immatur tersebut tidak menyerang dan menghancurkan sel darah normal atau jaringan vaskuler. Destruksi seluler diakibatkan proses infiltrasi dan sebagai bagian dari konsekuensi kompetisi untuk mendapatkan elemen makanan metabolik.

D. Klasifikasi Leukimia 1. Leukemia Mielogenus Akut (LMA) LMA mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena. Insidensi meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. 2. Leukemia Mielogenus Kronis (LMK) LMK juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namu lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. LMK jarang menyerang individu dibawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi dengan tanda

15

dan gejala yang lebih ringan. Pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar. 3. Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit. 4. Leukemia Limfositik Akut (LLA) LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15tahun. LLA jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Staging ALL Menurut FAB (French-American-British)1 1. ALL - L1: sel seragam (homogenous), dengan ukuran kecil, basofil sedikit sampai sedang. 2. ALL - L2: sel bervariasi (hetrogenous), berukuran besar, berinti 1 atau lebih dan jumlah basofil yang bervariasi 3. ALL - L3: sel seragam (homogenous) besar, inti reguler dengan vakuola (gelembungseperti fitur) Staging ALL Menurut WHO1 WHO merekomendasikan bahwa klasifikasi FAB ditinggalkan, karena klasifikasi morfologis tidak memiliki relevansi klinis atau prognostik. Itu bukan pendukung penggunaan klasifikasi immunophenotypic disebutkan di bawah ini. 1 - Akut lymphoblastic leukemia / limfoma Sinonim: Mantan Fab L1/L2

i. Prekursor B akut lymphoblastic leukemia / limfoma. Cytogenetic subtipe:

o o o o

t (12; 21) (p12, Q22) TEL/AML-1 t (1; 19) (Q23; p13) PBX/E2A t (9; 22) (q34; Q11) ABL / BCR T (V, 11) (V; Q23) V / MLL

ii. Prekursor T leukemia lymphoblastic akut / limfoma

16

2 - Leukemia Burkitt / limfoma Sinonim: Mantan FAB L3 3 - Leukemia akut Biphenotypic

Gambar 1. Proses Pembentukan sel darah (Hematopoesis)

E. Tanda dan Gejala 1. Anemia Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.

17

2. Suhu tubuh tinggi dan mudah infeksi Disebabkan karena adanya penurunan leukosit, secara otomatis akan menurunkan daya tahan tubuh karena leukosit yang berfungsi untuk mempertahankan daya tahan tubuh tidak dapat bekerja secara optimal. 3. Perdarahan Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan. 4. Penurunan kesadaran Disebabkan karena adanya infiltrasi sel-sel abnormal ke otak dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti kejang sampai koma. 5. Penurunan nafsu makan 6. Kelemahan dan kelelahan fisik

Gambar 2 Patogenesis Leukemia5,7

18

F. Gambaran Klinis1,2,5,7 1. Anak kelihatan pucat. 2. Demam. 3. Anemia. 4. Perdarahan: ptekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi. 5. Kelemahan. 6. Nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. 7. Purpura. 8. Pembesaran hepar dan lien. 9. Gejala tidak khas: sakit sendi atau tulang karena infiltrasi sel-sel ganas. 10. Jika terdapat infiltrasi ke dalam susunan saraf pusat, dapat ditemukan tanda meningitis. 11. Peningkatan cairan cerebrospinal mengandung protein. 12. Penurunan glukosa.

G. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan darah tepi, gejala yang terlihat adalah adanya pansitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blast (menunjukkan gejala patogonomik untuk leukemia). Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan gambaran monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder). Pemeriksaan biopsi limfa memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak seperti: limfosit normal, RES, granulosit, pulp cell.70 90% dari kasus leukemia Mielogenus Kronis (LMK) menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Ph 1). 50 70% dari pasien Leukemia Limfositik Akut (LLA), Leukemia Mielogenus Akut (LMA) mempunyai kelainan berupa: Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid Kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid (2n+a) Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion) Terdapat marker kromosom yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal, dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil. -

19

Untuk menentukan pengobatannya harus diketahui jenis kelainan yang ditemukan. Pada leukemia biasanya didapatkan dari hasil darah tepi berupa limfositosis lebih dari 80% atau terdapat sel blast. Juga diperlukan pemeriksaan dari sumsum tulang dengan menggunakan mikroskop elektron akan terlihatadanya sel patologis.

H. Penatalaksanaan Program terapi Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal yaitu: 1,2,5 1. Memperbaiki keadaan umum (suportif) dengan tindakan: Tranfusi sel darah merah padat (Packet Red Cell-PRC) untuk mengatasi anemia. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit kurang dari 10.000/mm, maka diperlukan transfusi trombosit. Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi.

2. Pengobatan spesifik Terutama ditunjukkan untuk mengatasi sel-sel yang abnormal. Pelaksanaannya tergantung pada kebijaksanaan masing-masing rumah sakit, tetapi prinsip dasar pelaksanaannya adalah sebagai berikut: Induksi untuk mencapai remisi, obat yang diberikan untuk mengatasi kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat diberikan secara kombinasi dengan maksud untuk mengurangi sel-sel blastosit sampai 5% baik secara sistemik maupun intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang tampak. Intensifikasi dilakukan selama 8 minggu segera setelah penderita mengalami pemuliah baik klinis maupun laboratories dan mencapai remisi komplit, yaitu dengan cara pengobatan secara intensif agar sel-sel yang tersisa tidak memperbanyak diri lagi dan mengurangi sel pokok (stem cell) leukemia. Profilaksis SSP selama kurang lebih 12 minggu yaitu, mencegah penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat Terapi rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi yang dilakukan selama 2-3 tahun.

20

Fase Pelaksanaan Kemoterapi :5,7 1. Fase Induksi Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi Cyclophosphamide 1200 mg/m2 i.v pada 1 hari pertama, daunorubicin 45 mg/m2/hari pada hari 1-3 pertama, vyncristine 2mg i.v, kortikosteroid (prednison) 60mg/m2/hari, L Asparaginase 6000 IU/m2 SK.. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kuurang dari 5%. 2. Fase Intensifikasi 6- mercaptopurine 60mg/m2/hari PO 1-14 hari, intratekal

Pada fase ini diberikan

methotrexate 15 mg, cyclophosphamide 1000 mg/m2 i.v pada 1 hari pertama. Vyncristin 2mg i.v , L asparaginase 6000 IU/m2 dimulai hari ke 15 3. Fase profilaksis sistem saraf pusat

Pada fase ini diberikan terapi terapi radiasi intra cranial, methotrexate, cytarabine, dan hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel leukemia ke otak.Terapi irradiasi cranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat. 4. Terapi Rumatan

Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.

21

Tabel 2a dan 2b Protokol Penatalaksanaan ALL 2006

22

Prognosis Prognosis Leukemia limfoblastik akut, antara lain : 1. Jumlah leukosit awal lebih dari 50.000 /m3 2. Umur pasien saat didiagnosis 3. Jenis Kelamin 4. Respon terapi pada saat pemberian terapi inisial, dilihat melalui BMP jumlah sel Blast 5. Kelainan jumlah kromosom, dilihat dari indeks DNA 6. Fenotipe imunologis3

Faktor Usia Jenis Kelamin Jumlah Leukosit awal Imunofenotip Ploidi Sitogenetik Blast darah tepi hari ke-8 Remisi Setelah Induksi DNA Indeks

Prognosis Buruk <1,5 th atau > 10 th Laki-laki >50.000 /mm3 Pro-B,B,T Non hiperploidi t(4;11), t(9;22) >1000/mm3 Tak remisi >1.16

Prognosis Baik 1,5 th -10 th Perempuan <50.000 /mm3 Common, pre B Hiperploidi T(12;21) <1000/mm3 Tercapai Remisi 1.16

Tabel 1. Dikutip dari Tornqvist M, Ehrenberg L. Estimation of Cancer Risk Caused by Environmental Chemical Based On In Vivo Dose Measurement. J eviron Pathol Toxocol Oncol 2001.4

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Tubergen, D. A., Bleyer A. 2004. The Leukemias in Nelson Textbook of Pediatrics, 17th Edition. USA: Saunders-Elsvier Science. 2. Thomas W. McLean, Marcia M. Wofford . Essential Of Pediatri. Nelson. Chapter 155 Hal 737-740. 2007. Elsevier. 3. Simon. N, Meadow.R. Lecture Note Pediatrika. Edisi Ke 7. BAB. 21 Penyakit Neoplastik. Hal. 223-225. 2003. Erlangga. 4. Tornqvist M, Ehrenberg L. Estimation of Cancer Risk Caused by Environmental Chemical Based On In Vivo Dose Measurement. J eviron Pathol Toxocol Oncol 2001. 5. Badan Penelitian dan Pengembangan. Leukemia Mengintai Anak. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (online); 2007,

http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/anak/leukemia100407.htm, diakses tanggal 15 januari 2013) 6. Kurniawan, I. Karakteristik Penderita Leukimia Rawat Inap Di RSUP H.Adam Malik Medan Tahun 2004-2007. Universitas Sumatera Utara (0nline); 2008,

http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php?option=com_journal _review&id=12880&task=view, diakses tanggal 15 januari 2013) 7. Ikatan Dokter Anak di Indonesia. 2004. Leukemia Limfoblastik Akut. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

24