Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr. Endang HD, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Try Rahmi Septrealti
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Yusmardi Akbar
: 18 tahun
: Laki-laki
: Pelajar
: Jl.Yos Sudarso KM 19
: tidak menikah

NIM : 0808113152
PENDIDIKAN : SMP
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 778318
TANGGAL
: 27-08-2012

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : bercak kemerahan yang basah pada tangan kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 4 bulan yang lalu timbul bintil merah pada lengan kanan bawah, terasa sangat gatal.
-

Kemudian semakin membesar membentuk bercak merah bulat sebesar uang logam, basah, sangat gatal,
terasa panas, batas tegas, tidak ada sisik, bagian tengah mengering seperti keropeng.
Gatal tidak bertambah parah jika berkeringat.

Sejak 1 bulan yang lalu timbul bintil-bintil merah di lengan kanan, terasa gatal dan panas.

Sebelumnya tidak ada riwayat kontak dengan jam tangan dan gelang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Belum pernah mnederita penyakit ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tidak tampak sakit

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi: Regio antebrachii dextra
Efloresensi: makula eritematosa eksudatif, edematosa, dengan ukuran 4 x 4 cm, berbatas tegas,
krusta (+), skuama (-). Papula miliar (+)

Penyebaran: lokal
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL )

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% :
Tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN :
RESUME :
An. Y, 18 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan
bercak kemerahan yang basah pada tangan kanan.
Dari anamnesis didapatkan sejak 4 bulan yang lalu timbul bintil merah pada lengan kanan
bawah, terasa sangat gatal. Kemudian semakin membesar membentuk bercak merah bulat sebesar uang
logam, basah, sangat gatal, terasa panas, batas tegas, tidak ada sisik, bagian tengah mengering seperti
keropeng. Sejak 1 bulan yang lalu timbul bintil-bintil merah di lengan kanan, terasa gatal dan panas.

Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan makula eritematosa eksudatif, edematosa, dengan

ukuran 4 x 4 cm, berbatas tegas, krusta (+), skuama (-) serta terdapat papula miliar, penyebaran
lokal.
DIAGNOSIS BANDING
- Dermatitis numularis
- Dermatitis kontak
- Tinea korporis

DIAGNOSIS

: Dermatitis Numularis

TERAPI

UMUM

KHUSUS
:
- SISTEMIK

: pertahankan kelembapan kulit

LOKAL

: gentamicin 3 x 1 mg
CTM 4 x 4 mg
Prednison 4 x 5 mg
: rivanol kompres

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS

QUO AD SANAM

: Bonam

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Dubia