PRESENTASI KASUS

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) GRADE IV

Hipertensi Grade II dan Anemia

Diajukan kepada Yth:

dr. A. Heppy O., M. Sc, Sp. PD

Disusun oleh :

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
2015

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) GRADE IV
Hipertensi Grade II dan Anemia

Disusun Oleh :

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu

Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal :

2015

Dokter Pembimbing :

dr. A. Heppy O., M. Sc, Sp. PD

BAB I
PENDAHULUAN
Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu keadaan terjadinya kerusakan
ginjal atau laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit dalam waktu 3 bulan
atau lebih (Nahas, 2003). Penurunan fungsi ginjal terjadi secara berangsur-angsur
dan irreversible yang akan berkembang terus menjadi gagal ginjal terminal.
Adanya kerusakan ginjal tersebut dapat dilihat dari kelainan yang terdapat dalam
darah, urin, pencitraan, atau biopsy ginjal. CKD merupakan masalah kesehatan
yang mendunia dengan angka kejadian yang terus meningkat, mempunyai
prognosis buruk, dan memerlukan biaya perawatan yang mahal. Di negara-negara
berkembang CKD lebih kompleks lagi masalahnya karena berkaitan dengan
sosio-ekonomi dan penyakit-penyakit yang mendasarinya. Perjalanan penyakit
CKD tidak hanya terjadi gagal ginjal tetapi juga dapat terjadi komplikasi lainnya
karena menurunnya fungsi ginjal dan penyakit kardiovaskularn (Sharon, 2006).
CKD merupakan keadaan gangguan fungsi ginjal progresif yang dapat
disebabkan oleh banyak faktor, namun hipertensi dan diabetes mellitus merupakan
2 buah penyebab yang paling sering mendasari terjadinya CKD (McCance dan
Sue, 2006). Penyebab lain yang dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal
progresif adalah reduksi massa ginjal dan obstruksi ginjal (Lopez-Novoa et., al.,
2010).

BAB II
STATUS PENDERITA
A. Identitas Penderita
Nama
: Ny. R
Umur
: 57 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kroya RT 03/08 Cilacap
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RSMS
: 15 Feb 2015
Tanggal periksa
: 15 Feb 2015
B. Anamnesis
Keluhan utama
: sesak nafas
Keluhan tambahan
Kaki tangan bengkak, mual, muntah, tidak nafsu makan, lemas, batuk kering.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 15 Feb 2015 dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan sepanjang hari. Pasien mengatakan bahwa
sesak napas dirasakan semakin memberat. Pasien merasa sesak berkurang ketika
posisi duduk dan memberat ketika tiduran.
Selain itu pasien mengeluh bila BAK nya tidak lancar, kaki tangan bengkak,
mual, muntah, tidak nafsu makan, lemas dan batuk kering.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan yang sama
2. Riwayat hipertensi
3. Riwayat DM
4. Riwayat penyakit jantung
5. Riwayat penyakit Asma
6. Riwayat alergi
7. Riwayat mondok
8. Riwayat Pengobatan
9. Riwayat Operasi
10. Riwayat Cuci Darah

: Disangkal
: Diakui, tidak terkontrol
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat keluhan yang sama
2. Riwayat hipertensi
3. Riwayat DM
4. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

1. Community
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain
berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik.
2. Occupational
Pasien merupakan ibu rumah tangga
3. Diet
Dalam kesehariannya, pasien mengaku lebih menyukai makanan yang asin dan
berlemak serta sering mengkonsumsi air teh dan jarang mengkonsumsi air putih
4. Drug
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.
C. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di Ruang Soepardjo Rustam kamar 120 RSMS, 16 feb 2015
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Vital sign
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi
: 104 x/menit
Respiration Rate : 26 x/menit
Suhu
: 36,5 0C
4. Berat badan
: 65 kg
5. Tinggi badan
: 160 cm
6. Indeks Massa Tubuh : 25.3 kg/m2
7. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
4) Telinga
Discharge (-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)
6) Mulut
Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2 cm H2O
c. Pemeriksaan thoraks

Paru
Inspeksi

: Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketinggalan

gerak antara hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi

dada (-)
: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
: Perkusi seluruh lapang paru sonor
: Suara dasar vesikuler +/+
Ronki basah halus +/+
Ronki basah kasar -/Wheezing -/: Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
: Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS dan

kuat angkat (-)

: Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri
: SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi
: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)
d. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: Cembung
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+)
Palpasi
: Nyeri tekan (-) , undulasi (+)
Hepar
: Tidak teraba
Lien
: Tidak teraba
e. Pemeriksaan ekstremitas
Perkusi

Pemeriksaan

Edema
Sianosis
Akral dingin
Reflek fisiologis
Reflek patologis

Ekstremitas
superior
Dextra Sinistra
+
+
+
+
-

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 15 feb 2015

Ekstremitas inferior
Dextra
+
+
-

Sinistra
+
+
-

Hematologi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Ht
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV

Hitung Jenis
1.
Basofil
2.
Eosinofil
3.
Neutrofil Batang
4.
Neutrofil Segmen
5.
Limfosit
6.
Monosit

Hasil
7
gr/dL
8060
/ul
22
%
2,6
x 106 /ul
422.000
/ul
85,4
fl
29,6
pg
34,7
%
13,4
%
9,5
fl

Ket.
()
Normal
()
()
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

0,2
6,2
0,8
93,7
2.9
2,5

%
%
%
%
%
%

Normal
()
()
()
()
Normal

50,3
3.50
192
4.3

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L

()
()
Normal
Normal

Kimia Klinik
1
2
3
4

Ureum darah
Kreatinin darah
Glukosa sewaktu
Kalium

Laboratorium tanggal 15 feb 2015

Post Transfusi 2 kolf

No
Jenis Pemeriksaan
1
Hb
2
Leukosit
3
Ht
4
Eritrosit
5
Trombosit
6
MCV
7
MCH
8
MCHC
9
RDW
10
MPV
Hitung Jenis
1.
Basofil
2.
Eosinofil
3.
Neutrofil Batang
4.
Neutrofil Segmen
5.
Limfosit
6.
Monosit

Hasil
12,2
12910
36
4,2
414.000
85,3
29,3
34,4
13,6
9,2

gr/dL
/ul
%
x 106 /ul
/ul
fl
pg
%
%
fl

Ket.
Normal
()
()
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

0,2
3,1
0,5
82,6
9,0
4,6

%
%
%
%
%
%

Normal
Normal
()
()
()
Normal

USG Abdomen tanggal 17 Mei 2014

Kesan:
-

Ukuran kedua ginjal dalam batas normal, ekogenesitas meningkat sama dengan

hepar proses kronis ginjal

- Ascites
E. Resume
1. Anamnesis
a. Sesak nafas diperberat dengan aktivitas
b. Sulit untuk BAK, kaki bengkak, mual, muntah, tidak nafsu makan, lemas,
batuk kering.
2. Pemeriksaan fisik
a. Tekanan darah : 170/90
b. Pemeriksaan paru

Ronkhi basah halus (+/+)

c. Pemeriksaan abdomen
Perkusi : pekak sisi (+), pekak alih (+)
Palpasi : undulasi (+)
d. Ekstremitas
Edema pada ekstremitas superior dan inferior
3. Pemeriksaan Penunjang
Ureum darah
: 50,3 mg/dl ()
Kreatinin darah : 3,50 mg/dl ()
USG abdomen
: proses kronis ginjal
F. Diagnosis
- CRF CKD Grade IV
GFR : = 18,41
- Hipertensi Stage II
- Anemia
G. Penatalaksanaan
Non Farmakologi
1. Bed rest
2. Diet Rendah Garam
Farmakologi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

O2 4 lpm
IVFD D5% 10 tpm
Inj. furosemid 3x1 amp
Inj. Ondansentron 3x1 amp
Inj. Omeprazole 2x1 amp
PO Amlodipin 2x1 tab
PO Asam folat 1x1 tab
PO. Natrium bikarbonat 3x1 tab

Monitoring
1. Hb, Ureum dan Kreatinin
2. Tekanan darah
H. Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

DAPUS

Lopez-Novoa, Jose M., Carlos MS., Ana B. RP., Francisco J. L. H. 2010. Common
Pathophysiological

Mechanism

of

Chronic

Kidney

Disease:

Therapeutic

Perspectives. Pharmacology and Therapeutics: 128; 61-81.

McCance, K. L., Sue E. Huether. 2006. Pathophysiology: The Biologic of Disease in
Adults and Children. Canada: Elsevier Mosby.
Nahas, M.E. The patient with failing renal failure. Dalam: Cameron JS, Davison AM.
Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Edisi ke-3. Oxford University Press.
2003; hal 1648-98.
Sharon, K. Chronic kidney disease. Critical Care Nurse. 2006;14:17-22.