PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

NAMA PASIEN

: __________________________________________

NOMOR REKAM MEDIK

: __________________________________________

MILIK PSKG FK UNSRI

TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS
RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

DATA PRIBADI
Nama pasien

: .

Nama keluarga

: .

Tempat lahir/tgl lahir

: /.

Suku

: ..

Jenis kelamin

pria

wanita

Status perkawinan

kawin

belum kawin

Agama

Islam

Kristen

Alamat tetap

: ...

Diisi oleh pasien

janda/duda
Katolik

Hindu

Budha

.
Alamat termudah dihubungi :
.
Telepon rumah/Hp

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

SD

SLTP

SLTA

Diploma

S1

S2/S3

Peserta Asuransi Kesehatan :

Riwayat Penyakit/Kelainan Sistemik
Penyakit/kelainan
sistemik
Alergi: debu, Dingin
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah
Tinggi
Penyakit Kencing
Manis/Diabetes Melitus
Penyakit kelainan Darah
Penyakit Hepatitis
A/B/C/D/E/F/G
Kelainan Hati Lainnya

Ada

Disangkal

Penyakit/kelainan sistemik

Ada

Disangkal

HIV/AIDS
Penyakit pernapasan/paru
Kelainan pencernaan
Penyakit ginjal
Penyakit/kelainan kelenjar
ludah
Epilepsy

Petugas Pendaftaran

Palembang,
Yang Menerangkan

(ELINI FEBRIANI)

(.)

STATUS UMUM PASIEN

Rujukan
: .....
Keadaan Umum
: .....
Berat Badan
: .kg
Tekanan Darah :........mmHg
Tinggi Badan
: .cm
Nadi
: ../menit
Pernapasan
:../menit
Pupil Mata
:
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat perawatan gigi

Belum pernah dirawat
Pernah dirawat
: jelaskan...
Kebiasaan Buruk
:.
Riwayat Sosial
: ....
PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL
Wajah
:
Simetri
Asimetri
Bibir
:
Sehat
ada kelainan ..
KGB Submandibula :
Kanan
:
tidak teraba
teraba (Lunak/Kenyal/Keras)
sakit
tidak sakit
Kiri
:
tidak teraba
teraba (Lunak/Kenyal/Keras)
sakit
tidak sakit
Kelenjar lainnya
: ...
KEADAAN UMUM INTRA ORAL
Debris
:
tidak ada
ada, regio : .
Plak
:
tidak ada
ada, regio : .
Kalkulus
:
tidak ada
ada, regio : .
Perdarahan Papilla Interdental :
tidak ada
ada, regio : .
Identifikasi Resiko Karies
:
pH Plak : ..
pH Saliva : ...
Gingiva
:
sehat
ada kelainan : .
Mukosa
:
sehat
ada kelainan : .
Palatum
:
sehat/normal
kelainan/anomali: ...
Lidah
:
sehat/normal
kelainan/anomali: ...
Dasar Mulut
:
sehat
ada kelainan : .
Hubungan rahang
:
ortognati
retrognati
prognati
Kelainan gigi geligi
:
tidak ada
ada : ...
Lain-lain
: ...
OHI-S
DI
CI
OHI-S = DI + CI
Ket : baik
= ..........+..
sedang
= ...
buruk

PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Bukal
palatal

lingual
Bukal

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi
: Panoramik
Sefalometrik
TMJ
Dental : Regio ....
Lain-lain .....
Laboratorium : .

TEMUAN MASALAH

URUTAN PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK

Tanggal

: ..

Nama Operator

: ELINI FEBRIANI.

NIM

: 04074881417008

Instruktur Klinik

(.)

NO.

Tanggal

Gigi

Diagnosa

Tindakan

Paraf

Ket.