LAPORAN KASUS

Pengkajian tanggal 21 OKTOBER 2002 jam 12.00 WIB

Ruangan : Bedah G

I.

Identitas
Nama

: Tn. Dk

Tgl MRS : 17 Oktober 2002

Umur

: 14 tahun

Dx Medis: Combustio Gr II AB 10,5 %

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Reg. : 10210897.

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama

: Islam

Pekerjaan

: Belum Bekerja

Pendidikan

: Siswa SLTP

Alamat

: Jl. M. Sudiro No. 18 Klingking, Tuban.

Alasan dirawat:
Luka bakar pada dada kanan, leher kanan, telinga kanan.
Keluhan Utama sebelumnya :
Luka bakar pada dada kanan tidak sembuh-sembuh.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Rumah Sakit Daerah Tuban yang tidak sembuh-sembuh akhirnya dirujuk
untuk tindakan Skin Graff ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : II.

Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Bulan September 2002 menjalani program pengobatan di RSUD Tuban oleh
karena kasus yang sama.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan :

Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 1 bulan yang lalu

karena membakar kertas bajunya kena minyak tanah sehingga api
menjalar kebajunya.

Keluarga klien mengadakan pertolongan secara langsung namun

mendapati pakaiannya sudah terbakar dan luka bakar pada daerah
dada, leher, telinga kanan.

Klien segera diperiksakan oleh orang tuanya ke RS Daerah Tuban

dengan cara rawat nginap (+ 1 bulan).

Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah,

berteriak merintih kesakitan dan rencana Skin Graff akhirnya dirujuk
di RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap.

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis,
Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.
II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :
Tidak pernah dirawat dengan penyakit yang kronis.

II.5 Aktivitas hidup sehari-hari

AKTIVITAS SEHARI-HARI
Makan dan minum

Eliminasi

Istirahat dan tidur

Aktivitas

Kebersihan diri

Rekreasi

SEBELUM SAKIT
Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan
ikan, buah kadang-kadang, tidak ada
makanan
pantangan,
semua
makanan yang ada disukai. Minum
air putih, sehari 1500-2000 cc.
BAK lancar 5 6 kali sehari, warna
kuning jernih, jumlah 1500-2000
cc / hari. BAB setiap
hari
konsistensi lunak.
Tidak pernah tidur siang
Sebagai siswa, jam 06.00 mulai
siap-siap kesekolah, mempersiapkan
seragam dan buku pelajaran yang
akan dibawa kesekolah.
Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari,
mencuci rambut 2 kali seminggu,
memotong kuku bila sudah panjang,
tidak ada jadwal khusus, ganti baju
setiap sore.
Bila ada waktu senggang antara jam
10-00 12.00 menonton TV
dirumah tetangganya, tidak pernah
ketempat rekreasi.

DI RUMAH SAKIT
Tidak
mau
makan,
habis
seperempat porsi, dengan cara
disuap oleh ortunya.
BAK lancar 5 kali sehari dengan
posisi menungging warna kuning ,
BAB tiap pagi dengan bantuan.
Tidak bisa tidur siang, tidur malam
sering terbangun
Ditempat tidur

Mandi dikamar mandi 4 hari sekali

dibantu oleh perawat ruangan,
gosok gigi sendiri.

III.

Pemeriksaan Fisik :
-

Keadaan umum : baik, Klien kadang duduk, berbaring dengan posisi miring kekiri,
kedua kaki diluruskan, gelisah, kadang merintih kesakitan.

Tanda Vital :
Suhu axilla 36 C Nadi 80 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 20 x/menit

IV.

Pengkajian Sistem :
IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan
tarikan

otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak

ditemukan suara nafas tambahan, terdapat luka bakar pada dada kanan.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub.

Ictus Cordis teraba 1 cm pada

ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae
maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg,
Nadi : 80x/menit, Suhu 36 C.
IV.3 Sistem Persyarafan :
-

Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.

Kepala dan Wajah :

Mata : Konjungtiva merah (tak anemis), Sklera : Warna putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.

Leher : Pergerakan tak bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar gondok maupun limphe, leher kanan
terdapat luka bakar.

Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis,
asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap
hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.

IV.4 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah 1500-2000 cc per hari ,
baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan
nyeri saat BAK.

IV.5 Sistem Pencernaan :

-

Mulut dan tenggorok :

Mulut nampak bersih, pada gigi

tidak terdapat sisa-sisa makanan, tidak

ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna

merah muda tidak ada oedema.
-

Abdomen :
Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus (+), Perkusi timpani.

Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.
Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah
sakit BAB tiap pagi.
IV.6 Sistem Tulang Otot Integumen

Kemampuan pergerakan sendi siku kanan kurang bebas, ekstremitas atas (tangan
kanan) relatif jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas bawah
bebas digerakan., tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan X
dan bawah 5 , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral
hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Telinga kanan %, Leher kanan 2 %,
Thoraks kanan 5 %, Humerus kanan 3 %, Antebrachi 1 %, Dig I, II, III %.
IV.7 Sistem Endokren :
Keluarga klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
IV.8 Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif,
klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sakit dan ortu
pekerjaannya tidak menetap.
IV.9 Spiritual :
Klien dan keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang
pencipta, dan ia bersama ortunya hanya berusaha dan Tuhan yang
menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdoa untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (tanggal 17 Oktober 2002) :
-

Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 5,5 )

Natrium

: 138 ( 136-144 )

Clorida

: 100 ( 97 113 )

Kreatinin Serum: 0, 5 ( kurang 1,2 )

BUN

Bilirubin terikat : 0, 21 ( kurang 0,05 )

SGOT

: 30 ( kurang 29 )

SGPT

: 17

Albumin

: 3,4 ( 3,2 4,5 )

: 8 ( 10 20 )

Darah lengkap tanggal 17 Oktober 2002

-

WBC

12

(L 4,3 10

RBC

4,14

(4,33 5,95) juta/ul

HGB

11,2

(L 13,4 17,7

HCT

35,8

(L 40 47

MCV

86,5

(80 93)

MCH

27,1

(27 31)

MCHC

31,3

(30 35) gr/dl

PLT

447

(150 350)

LYMPH

10,5

(25 33)%

MXD

11,5%

NEUT

78

(57 67)%

LYMPH

1,3

(1,5 4,0)%

MXD

1,4

NEUT

9,3

(2,0 7,5)%

RDW-CV

13,1

(11,5 14,5)%

PDW

7,4fl

MPV

70

P-LCK

87%

Terapi :
-

Cevotaksin 3 x 1 gr

Novalgin 3 x 1

Diet TKTP

(65 12 fl)

P 4,3 11,3)
P 11,4 15,1)
P 38 42)%

Mahasiswa yang mengkaji,

(Subhan, S.Kep)

ANALISA DAN PENGELOMPOKAN DATA

Pengelompokan data
S : Klien mengatakan
Lukanya

tidak

Kemungkinan penyebab
Trauma : kerusakan permukaan

sembuh-

sembuh sejak terbakar + 1

Masalah
Kerusakan integritas kulit

kulit karena destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

bulan yang lalu karena tibatiba tidak sadar dan jatuh.

Sudah berobat ke Rumah Sakit
Daerah Tuban tetapi belum
sembeh.
O : Terdapat kerusakan jaringan
(Combustio) pada daerah :
Telinga kanan %, Leher
kanan 2 %, Thoraks kanan 5
%, Humerus kanan 3 %,
Antebrachi 1 %, Dig I, II, III
%.
Luka bakar basah.
S : Klien mengatakan nyeri pada

Kerusakan

kulit/jaringan;

daerah luka bakar yang terus

pembentukan edema. Manipulasi

menerus, bertambah hebat bila

jaringan cidera contoh debridemen

bergerak

luka.

Nyeri

O : Gelisah, kadang berteriak

merintih kesakitan.
Tensi 110/80 mmHg, Nadi 80
X / mt

S : Klien mengatakan : Malas untuk

menggerakkan
tidur

kakinya

telungkup

dan

karena

gangguan neuromuskuler, nyeri/tak

Kerusakan mobilitas fisik

nyaman, penurunan kekuatan dan

tahanan.

bertambah nyeri.
Lebih senang tidur dengan
posisi miring kanan dan kaki
diluruskan.
O : Kemampuan pergerakan sendi
siku kanan kurang bebas.

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit /
otot sekunder luka bakar
2. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar
3. Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan

integritas

kulit

Tujuan dan Kriteria Hasil

Memumjukkan regenerasi jaringan

berhubungan dengan Trauma :

Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan

kerusakan

tepat waktu pada area luka bakar.

permukaan

kulit

Rencana Keperawatan
Intervensi
Observasi tanda vital : Tensi, suhu, nadi, pernapasan
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan

karena destruksi lapisan kulit

jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

(parsial/luka bakar dalam).

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan

kontrol infeksi.

Rasional

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Memberikan

informasi

dasar

tentang

keadaan

kulit

dan

kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area luka bakar.

Menyiapkan jaringan untuk menurunkan resiko infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida
yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area
bila diindikasikan.

mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko infeksi pada luka
bakar.

Pertahankan balutan diatas luka bakar.

Gerakan jaringan dibawah luka bakar dapat mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan optimal.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyak dengan
krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus

pandang tak reaktif.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Kulit yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

Nyeri

berhubungan

Kerusakan

dengan

kulit/jaringan;

pembentukan
Manipulasi

edema.
jaringan

cidera

contoh debridemen luka.

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan

dari ketidaknyamanan.

sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.

nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka

Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka

bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial

bakar luas.

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan

ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan

hipoetrmia. Tindakan

kehangatan.

kehilangan panas.

Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan.

Menurunnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh

Kriteria

evaluasi:

menyangkal

nyeri,

melaporkan perasaan nyaman, ekspresi

wajah dan postur tubuh rileks.

eksternal ini membantu

menghemat

dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan

ujung saraf pada aliran udara.

Kerusakan

mobilitas

fisik

Pasien dapat menyatakan dan menunjukan

berhubungan dengan gangguan

keinginan berpartisipasi dalam aktifitas.

neuromuskuler,

Kriteria Evaluasi :

nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan

Tak adanya kontraktur,

dan tahanan.

Dapat melakukan aktitas.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan

diperlukan.

adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan

Dapatkan

bantuan

tambahan

sesuai

kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu

ketidaknyamanan.

membalikkan badan sendiri.

Pertahankan posisi tubuh yang tepat.

Meningkatkan posisi funsional pada ektremitas dan mencegah

kontraktur

Perhatikan sirkulasi, gerakan dansensasi jari secara sering.

Edema

dapat

mempengaruhi

sirkulasi

pada

ektremitas,

mempotensialkan nekrosis jaringan.

Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali

Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut, dan

pasif kemudian aktif.

kontraktur, memelihara fungsi sendi/otot

dan menurunkan

kehilangan kalsium dari tulang.

Berikan obat sebelum aktifitas/latihan

Menurunkan

kekakuan

otot/jaringan

dan

memngaktifkan pasien untuk dapat berpartisipasi.

tegangan

dan

Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas.

Meningkatkan keamanan dalam ambulasi.

Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat

Memampukan keluarga / orang terdekat untuk aktif dalam

pada latihan rentang gerak.

perawatan pasien.

Dorong

partisipasi

pasien

dalam

semua

sesuai

Meningkatkan kemandirian/harga diri dan membantu proses

kemampuan pasien.

perbaikan.

Bersihkan dan tutup luka bakar dengan tepat.

Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut dan resiko

infeksi, sehingga membantu proses penyembuhan.

Konsul dengan rehabilitasi/ terapi fisik.

Memberikan aktifitas/program latihan terintegrasi dan alat Bantu

khusus berdasarkan kebutuhan pasien.

Tindakan Keperawatan

Tanggal/Jam
22-10 2002 Dinas Pagi

Tindakan kePerawatan

07.00

Timbang terima klien

07.30

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

11.00

Bersama dengan perawat ruangan merawat luka pada daerah luka operasi

Nama Perawat

Melaksanakan observasi tensi 120/80 mmHg, Suhu 36,2 C, Nadi 88x/mnt, RR 20 x/mnt.
12.00

Membantu klien makan.

Subhan

Membantu klien minum obat

Menjelaskan pada klien tentang :
12.30

Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Upaya untuk mencegah infeksi

Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.

23-10 2002 Dinas Sore

14.00

Timbang terima klien

14.30

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

15.00

Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt.

Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat.

Subhan

Melaksanakan latihan gerak sendi siku.

15.30
Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang saat nyeri.
18.45
24-10 2002 Dinas Pagi

Timbang terima klien

07.00

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

07.30

Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt,

08.30

Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat.

08.45-09.10

Melaksanakan latihan gerak sendi

Subhan

12.00

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang

Evaluasi
Tanggal
22 Oktober 2002

Diagnosa Keperawatan
Kerusakan integritas kulit.

Catatan Perkembangan
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi kemarin .
O. Terdapat luka bakar pada leher / lengan kanan dan masih basah
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan
S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah dada/leher kanan.

Nyeri

O. Gelisah, kadang berteriak kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36,2 0C, N 88 x/mnt, R 20 x/mnt.
Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan (Kolaborasi dengan team medis)

Kerusakan Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat tangan kebelakang dan tidur telungkup.

O. Klien melakukan latihan sendi siku, pada leher terpasang Coller Brace
A. Masalah belum teratasi.
P. Lanjutkan rencana tindakan .

23 Oktober 2002

Kerusakan Integritas kulit

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit

O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi, pada leher terpasang Coller Brace
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan.
Lakukan evaluasi sesuai program.

Nyeri

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36 0C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt.
Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah
A. Masalah belum teratasi

Nama Perawat
Subhan

P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi)

Kerusakan Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat lengan kebelakang dan kedepan.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi, pada leher terpasang Coller Brace.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan observasi .

24 Oktober 2002

Integritas kulit

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit

Minta balutan pada leher dibuka saja.
O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan.

Nyeri

S. Mengatakanmasih nyeri terutama daerah dada /leher kanan.

O. Gelisah, kadang berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36 0C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt.
Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi)

Kerusakan Mobilitas fisik

S. Mengatakan sudah latihan melipat siku kebelakang dan kedepan.

O. Klien perlahan melakukan latihan gerakan pada sendi siku
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan.