04 - 194cme-Pendekatan Klinis Dan Diagnosis Anemia
04 - 194cme-Pendekatan Klinis Dan Diagnosis Anemia
ABSTRAK
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1 atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel darah
merah. Anemia adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g% pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita (WHO). Anemia merupakan gejala dan
tanda penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya agar dapat diterapi dengan tepat. Anemia dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari 3
mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah dan kehilangan darah. Gejala
anemia disebabkan karena berkurangnya pasokan oksigen ke jaringan atau adanya hipovolemia. Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia
diklasifikasikan menjadi anemia makrositik (mean corpuscular volume / MCV > 100 fL) , anemia mikrositik (MCV < 80 fL) dan anemia normositik
(MCV 80-100 fL) .Gejala klinis, parameter MCV, RDW (red cell distribution width), hitung retikulosit dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis penyebab anemia.
Kata kunci: anemia, hemoglobin, MCV, diagnosis
ABSTRACT
Anemia can be defined as reduction of one or more red blood cells parameter such as hemoglobin, hematocrit level or red blood cells number.
Anemia is characterized by hemoglobin level below 13 g% in men and below 12 g% in women (WHO). Anemia can be caused by 1 or more of
3 independent mechanisms such as decreased red cells production, elevated red cells destruction or blood loss. Symptoms of anemia are due
to decreased tissue oxigen delivery or hypovolemia. Based on morphology approach, anemia is classified as macrocytic anemia ( mean corpuscular volume/MCV > 100 fL), microcytic anemia (MCV < 80 fL) and normocytic anemia ( MCV 80-100 fL). Clinical symptoms, MCV parameter,
RDW ( red cell distribution width), reticulocyte count and peripheral blood smear could be used to diagnose the etiology of anemia. Amaylia
Oehadian. Climical Approach and Diagnosis of Anemia.
Key words: anemia, hemoglobin, MCV, diagnosis
PENDAHULUAN
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya 1
atau lebih parameter sel darah merah: konsentrasi hemoglobin, hematokrit atau jumlah sel
darah merah. Menurut kriteria WHO anemia
adalah kadar hemoglobin di bawah 13 g%
pada pria dan di bawah 12 g% pada wanita.1
Berdasarkan kriteria WHO yang direvisi/ kriteria National Cancer Institute, anemia adalah
kadar hemoglobin di bawah 14 g% pada pria
dan di bawah 12 g% pada wanita. Kriteria ini
digunakan untuk evaluasi anemia pada penderita dengan keganasan.1 Anemia merupakan
tanda adanya penyakit. Anemia selalu merupakan keadaan tidak normal dan harus dicari
penyebabnya. Anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan laboratorium sederhana
berguna dalam evaluasi penderita anemia.1
GEJALA KLINIS
Gejala dan tanda anemia bergantung pada
407
6/8/2012 2:33:23 PM
Pendekatan morfologi
Penyebab anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan ukuran sel darah merah pada apusan darah tepi dan parameter automatic cell
counter. Sel darah merah normal mempunyai
vo-lume 80-96 femtoliter (1 fL = 10-15 liter) dengan diameter kira-kira 7-8 micron, sama dengan inti limfosit kecil. Sel darah merah yang
berukuran lebih besar dari inti limfosit kecil
pada apus darah tepi disebut makrositik.1 Sel
darah merah yang berukuran lebih kecil dari
inti limfosit kecil disebut mikrositik. Automatic
cell counter memperkirakan volume sel darah
merah dengan sampel jutaan sel darah merah
dengan mengeluarkan angka mean corpuscular volume (MCV) dan angka dispersi mean
tersebut. Angka dispersi tersebut merupakan
koefisien variasi volume sel darah merah atau
RBC distribution width (RDW). RDW normal
berkisar antara 11,5-14,5%. Peningkatan RDW
menunjukkan adanya variasi ukuran sel.
Berdasarkan pendekatan morfologi, anemia
diklasifikasikan menjadi1,3-5:
Anemia makrositik (gambar 1)
Anemia mikrositik (gambar 2)
Anemia normositik (gambar 3)
408
CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 408
Anemia makrositik
Anemia makrositik merupakan anemia dengan karakteristik MCV di atas 100 fL. Anemia
makrositik dapat disebabkan oleh.1,6:
Peningkatan retikulosit
Peningkatan MCV merupakan karakteristik normal retikulosit. Semua keadaan yang
menyebabkan peningkatan retikulosit akan
memberikan gambaran peningkat-an MCV
Metabolisme abnormal asam nukleat pada
prekursor sel darah merah (defisiensi folat atau
cobalamin, obat-obat yang mengganggu sintesa asam nukleat: zidovudine, hidroksiurea)
Gangguan maturasi sel darah merah (sindrom mielodisplasia, leukemia akut)
Penggunaan alkohol
Penyakit hati
Hipotiroidisme.
Anemia mikrositik
Anemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang kecil
(MCV kurang dari 80 fL). Anemia mikrositik
biasanya disertai penurunan hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan MCH ( mean
concentration hemoglobin) dan MCV, akan
didapatkan gambaran mikrositik hipokrom
pada apusan darah tepi.
Penyebab anemia mikrositik hipokrom1:
Berkurangnya Fe: anemia defisiensi Fe,
anemia penyakit kronis/anemia inflamasi, defisiensi tembaga.
Berkurangnya sintesis heme: keracunan
logam, anemia sideroblastik kongenital dan
didapat.
Berkurangnya sintesis globin: talasemia
dan hemoglobinopati.
Anemia normositik
Anemia normositik adalah anemia dengan
MCV normal (antara 80-100 fL). Keadaan ini
dapat disebabkan oleh1-3:
Anemia pada penyakit ginjal kronik.
Sindrom anemia kardiorenal: anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik.
Anemia hemolitik:
Anemia hemolitik karena kelainan intrinsik
sel darah merah: Kelainan membran (sferositosis herediter), kelainan enzim (defisiensi G6PD),
kelainan hemoglobin (penyakit sickle cell).
Anemia hemolitik karena kelainan ekstrinsik sel darah merah: imun, autoimun (obat,
virus, berhubungan dengan kelainan limfoid,
idiopatik), alloimun (reaksi transfusi akut dan
lambat, anemia hemolitik neonatal), mikroan-
6/8/2012 2:33:23 PM
Hipersegmentasi neutrofil
Hipersegmentasi neutrofil merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 5%
neutrofil berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih
neutrofil berlobus >6. Adanya hipersegmentasi neutrofil dengan gambaran makrositik
berhubungan dengan gangguan sintesis DNA
(defisiensi vitamin B12 dan asam folat).1
Hitung retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari
sel darah merah, hitung retikulosit absolut,
hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index. Produksi sel darah
merah efektif merupakan proses dinamik. Hitung retikulosit harus dibandingkan dengan
jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa
anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi
adalah1:
Hitung
% retikulosit penderita x hematokrit
retikulosit =
45
terkoreksi
Faktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah adanya pelepasan retikulosit prematur di sirkulasi pada penderita
anemia. Retikulosit biasanya berada di darah
selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa
RNA dan menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum tulang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi
selama 2-3 hari. Hal ini terutama terjadi pada
anemia berat yang menyebabkan peningkatan eritropoiesis. Perhitungan hitung retikulosit
dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut
reticulocyte production index (RPI).1
RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45)
Faktor koreksi
Faktor koreksi
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
409
6/8/2012 2:33:26 PM
410
CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 410
Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (MCV) dan RDW dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2 Klasifikasi anemia berdasarkan MCV dan RDW7
MCV
Normal RDW
Peningkatan RDW
Mikrositik
(MCV <80 fL)
Normositik
(MCV 80-100
fL)
Makrositik
(MCV >100 fL)
Klasifikasi anemia makrositik berdasarkan hitung retikulosit dapat dilihat pada bagan 1.
Anemia makrositik (MCV > 100 fL)
Hitung retikulosit
Meningkat
Perubahan megaloblastik
Anemia megaloblastik
(defisiensi folat dan B12)
Klasifikasi anemia normositik atau makrositik dengan peningkatan hitung retikulosit dapat dilihat
pada bagan 2.
Evaluasi adanya kehilangan darah
Coombs negatif
6/8/2012 2:33:28 PM
Evaluasi
Proses mieloptisis: pemeriksaan sumsum tulang untuk space
occupying lesion (metastasis tumor, limfoma, mielofibrosis)
Leukosit abnormal
Rouleaux
RDW
Tinggi
Normal
Suspek defisiensi Fe
Sickling, sel target : HbSS,
HbS, talasemia
Rendah
Anemia inflamasi
>4%
<4%
Talasemia B minor
Analisis Hb
Kadar feritin
Defisiensi Fe
Tinggi
Non-diagnostik
Pemeriksaan sumsum
tulang: anemia
sideroblastik, anemia
aplastik, kegagalan
sumsum tulang
Pemeriksaan iron
binding capacity
411
6/8/2012 2:33:29 PM
TINJAUAN PUSTAKA
Feritin non-diagnostik
TIBC rendah
% saturasi transferin
Tinggi (>15%)
9-15%
Rendah (<9%)
Gambar 6 Rouleaux
Indeterminate
Anemia defisiensi Fe
Cadangan Fe
sumsum tulang
Tidak ada
Ada
Defisiensi Fe
Anemia inflamasi
RINGKASAN
Anemia (hemoglobin di bawah 13 g% pada
pria dan di bawah 12 g% pada wanita) merupakan gejala dan tanda dari penyakit-penyakit
tertentu yang harus dicari penyebabnya. Anemia dapat disebabkan karena berkurangnya
produksi, meningkatnya destruksi atau kehilangan sel darah merah. Berdasarkan morfologi, anemia dapat diklasifikasikan menjadi
anemia makrositik, anemia mikrositik, dan
anemia normositik. Gejala klinis, parameter
MCV, RDW, hitung retikulosit, dan morfologi
apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk
diagnosis penyebab anemia.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
2.
Schrier SL. Approach to the diagnosis of hemolytic anemia in the adult. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
3.
Tefferi A. Anemia in adults : A contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-80.
4.
Mehta BC. Approach to a patient with anemia. Indian J Med Sci. 2004;58:26-9.
5.
6.
Schrier SL. Macrocytosis. January 2011. [cited 2011, June 9 ]. Available from: www.uptodate.com
7.
Perkins S. Diagnosis of anemia. Sneek Peek Prac Diag of Hem Disorders, p : 3-16.
412
CDK-194_vol39_no6_th2012 ok.indd 412
6/8/2012 2:33:32 PM