ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

G DENGAN NEFROTIK SINDROM DAN

AKI DI RUANG KENANGA I

Disusun oleh:
IRMA YANTI A.W

220112140539

PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXIX

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. G DENGAN NEFROTIK SINDROM ,

AKI E.C RPGN = HYPERTENSI STAGE 2
I;

PENGKAJIAN ANAK
1; Identitas Klien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Agama
Kultur
Diagnosa Medis

: An. G (Laki-laki)
: 21 April 2002
: 12 tahun
: Islam
: Sunda
: Acute Kidney Injury e.c RPGN + NS lesi non minimal
+ Hipertensi Stage 2 + malnutrisi sedang + elektrolit

inbalance Post CAPD

Tgl. Dikaji
: 4 juni 2015
Tgl. Masuk RS
: 13 April 2015
No Medrec
: 15032088
Nama orangtua
: Tn. T
Pekerjaan orangtua
: Wiraswasta
2; Keluhan Utama
Klien mengeluh badan bengkak terutama di kelopak mata,skrotum dan
ektremitas.
3; Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak 4 minggu SMRS klien tampak bengkak badan di seluruh tubuh dan
BAK sedikit-sedikit, bengkak timbul pertama kali pada kelopak mata yang
makin lama mejalar ke seluruh tubuh, keluhan tidak disertai sesak nafas. Klien
langsung dibawa ke RS Garut, karena tidak ada perbaikkan klien di rujuk ke
RSHS. Pada saat dikaji ibu klien mengatakan bengkak pada kelopak mata sudah
berkurang.

4; Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a; Prenatal

Pada saat kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan

rutin tiap bulan. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali dan mendapat
vitamin dan penambah darah.
b; Natal

Pada saat melahirkan ibu melahirkan dengan normal ditolong oleh bidan
pada usia kehamilan 38 minggu dengan BBL 2900gr, BB 48 cm
c; Postnatal
d; Pada masa nifas ibu tidak mengalami keluhan dan klien mendapatkan ASI
5;

eksklusif.
Riwayat Masa Lalu
Menurut ibu klien dua tahun yang lalu klien pernah mengalami pengobatan OAT
selama 7 bulan karena ada infeksi di paru-paru

6; Riwayat Keluarga

Ibu klien mengatakan anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien, baik penyakit keturunan seperti Jantung, DM,
astma ataupun penyakit TBC, disangkal oleh ibu klien. Klien merupakan anak
pertama. Ibu klien mengatakan khawatir dengan penyakit anaknya.
7; Riwayat Sosial

Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan perawat

8; Riwayat nutrisi :

Status gizi dihitung dengan menggunakan Z score

Usia 12 tahun 2bln dengan BB kering 27,9 kg TB=146 cm IMT= 27,9 = 13,2
Dari hasil pengkajian didapatkan = -3SD gizi kurang
1,46
Klien mengatakan kadang-kadang mual dan tidak nafsu makan.
Skoring skrining nutrisi = 6 (resiko tinggi) perlu assesment lanjut dietisian
Kebutuhan nutrisi berdasarkan REE :
17,5 x Bb(27,9) + 651 X 1,5 = 1465 kkal

9; Kebutuhan Dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktivitas bermain)

a; Makan & Minum

Klien makan 3 x sehari jenisnya nasi dan lauk pauk, sayuran porsi makan
yang disajikan hanya habis porsi, klien jarang memakan makanan ringan
yang disediakan rumahsakit karena merasa takut mengganggu kondisinya
Minum kurang lebih 600cc/24jam, jenisnya air putih dan susu 2.
b; Istirahat

Istirahat

malam klien mulai pukul 20.00 WIB dan bangun sekitar pukul

07.00. walaupun dengan posisi semifowler diganjal dengan 2 bantal

c; Eliminasi

BAK
: selama di RS klien BAK 600 cc/24 jam
BAB
: Bab 1-2 kali perhari,konsistensi lembek
d; Aktivitas bermain
Selama rawat inap di rumah sakit aktivitas bermain klien hanya yang bisa
dilakukan di tempat tidur seperti mewarnai dan bemain cellphone game.
10; Pengkajian resiko jatuh dengan skore :11 (resiko rendah untuk jatuh)

11; Pengkajian status fungsional skore = 4 pasien ketergantungan sedang

12; Pengkajian resiko dekubitus skore = 11 (resiko tinggi dekubitus)
13; Pemeriksaan Fisik

TTV
: BP: 110/80mmHg; HR 96x/menit; RR 24x/menit; T 36,80C
Antropometri : BB 31 kg dengan Bb kering ; 31-10% (edema)= 27,9
TB 146 cm
a; Kepala :Bentuk kepala simetris, tidak terdapat benjolan maupun lesi, rambut
hitam, tipis, dan kotor. Muka tampak bengkak, kesan puffy face (+), edema
periorbital (+)
:Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis (+/+),

b; Mata

pupil isokor, pergerakan bola mata sesuai, kedua mata bengkak, oedema
pelpebrae (+)
c; Hidung

:Bentuk hidung simetris, tampak bersih, tidak ada

pernafasan cuping hidung, tidak terdapat penumpukan sekret

d; Mulut :Mulut tampak bersih, mukosa mulut lembab
e; Telinga :letak telinga dibawah mata, tampak bersih, kemampuan mendengar
baik
f; Leher

:Kelenjar getah bening tidak teraba, pembesaran tyroid (-), peningkatan

vena jugularis (-).

:
Bentuk dan gerak simetris ; paru : veskuler, ronchi (-), sonor ;

g; Dada

Jantung :Bunyi jantung murni reguler tidak ada murmur.

h; Perut
: datar lembut, H/L tidak teraba, terdapat luka operasi dan selang CAPD
i;

di abdomen kanan bawah

Ekstremitas :edema pedis (+/+) dan pretibial (+/+) pitting edema 1mm, akral
dingin, edema derajat 1.

j; Kulit :Berwarna kecoklatan merata seluruh tubuh, mukosa kulit lembab,.

k; Genitalia : simetris skrotum sedikit bengkak terdapat luka lesi di sekitar kulit
l;

bawah skrotum
Anus : intak

Pemeriksaan Penunjang
1; Pemeriksaan Laboratorium

Protein urin tgl 27 -4-2015 = positif (+++)

Tgl 1-6-2015
tgl 3-6-2015
Hb
: 12,5
Ht
: 36
E
: 4,86
Leukosit
: 6000
Trombosit
: 265.000
Albumin
: 1,8
Protein total : 3,7

Ureum
Kreatinin
Na
K
Ca

: 151
: 2,89
: 124
: 5,7
: 4,67

Ureum
Kreatinin
Na
K
Ca

: 161
: 2,85
: 124
: 5,3
: 4,7

2; Foto Thorax AP
- Foto asimetris < inspirasi
- Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks yang teranam pada diafragma,
-

pinggang jantung normal

Pulmo: hillir kabur; corakan

bronkovaskuler

bertambah;

tampak

pembercakan di 2/3 medial kedua lapang paru; kranialisasi sulit dinilai

Kesan:
Kardiomegali DD/ posisi
Suspek edema paru

Informasi Tambahan

Selama dirawat di RSHS klien sudah melakukan cuci darah selama 8 kali. Telah
dilakukan pemasangan CAPD sejak 2minggu sebelum dikaji namun tidak efektif
karena adanya rembesan dari daerah pemasangan sehingga CAPD tidak
dijalankan, namun sudah mulai dilakukan kembali sejak 2 hari sebelum dikaji
dan dilakukan dwlelling time selama 6 jam. Analisa Data
DATA

DO :
-

Edema pada periorbital,

abdomen, ekstremitas bawah

dengan pitting edema 1mm

Protein urin +++

DS:

DO :
-

Porsi makan tidak habis

Hasil pengkajian Z score

-3SD (giji kurang)

Kebutuhan nutrisi 1465

kkal/hr
Hasil score screening gizi
beresiko tinggi dan perlu
konsul dietisian

DS:
-

Klien mengatakan tidak

merasa lapar dan kadang
merasa mual

ETIOLOGI

Reaksi antigen, antibody

Peningkatan permeabilitas membran

Glomerulus

Protein bermolekul besar dapat

terfiltrasi melewati glomerulus
(Proteinuri)

Hipoalbumin

Tekanan osmotik koloid me

Tekanan hidrostatik me

Mendorong cairan ke ekstravaskuler

dan tidak dapat kembali

Kelebihan volume cairan di

ekstravaskuler

Edema
Nefrotik sindrome

Hipoproteinemia

Kekurangan protein sebaga bahan pembuatan

enzim pencernaan

Enzim pencernaan berkurang

Proses pencernaan makanan dilambung

memanjang

Pengosongan lambung memanjang

Lambung terasa penuh

Tidak ada stimulu ke pusat lapar

Anoreksia

nutrisi kurang dari kebutuhan

MASALAH

Ketidakseimbangan
volume cairan
berhubungan dengan
retensi cairan
ekstrasel

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan
anoreksia,
pembatasan nutrisi

DO:
-

Terdapat luka operasi post

CAPD

DS:

Nefrotik sindroem

hipoproteinemia

Kekurangan protein sebagai bahan

pembuatan imunoglobulin

Resiko tinggi infeksi

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
penurunan imun

Diagnosa Keperawatan
1; Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan ekstrasel
2; Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

anoreksia dan pembatasan nutrisi

3; Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imun

II; RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : An.G

NO MEDREC : 15032088
NO

1.

RUANGAN
DIAGNOSA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan volumeSetelah

PERENCANAAN
INTERVENSI

TUJUAN

dilakukan

tindakan -

cairan berhubungan denganperawatan dalam 3 x 24 jam,

retensi cairan ekstrasel yangvolume

cairan

:Kenanga 1
:NS post CAPD

tubuh

akan

ditandai dengan
seimbang dengan
kriteria
DS: hasil:
penurunan
edema,
DO: edema pada periorbital,
ascites, kadar protein dalam abdomen, ekstremitas bawah
- Protein total 3,7
darah meningkat, output urine
- Albumin 1,8
normal 0,5-1cc/kg BB/jam ,
- Output urin 600cc/24
tekanan darah dan nadi dalam
jam
- lab tgl 3/6/15
batas normal
ureum 161,
kreatinin 2,85
-

RASIONAL

Catat intake dan output secara-

Evaluasi harian keberhasilan terapi

akurat
Kaji dan catat tekanan darah,-

dan dasar penentuan tindakan

TD dan BJ urine dapat menjadi

pembesaran abdomen, BJ urine

Timbang berat badan tiap hari

indicator regimen terapi

dalam skala yang sama

Berikan cairan secara hati-hati
-

dan diet rendah garam

Diet protein 1-2 gr/kgBB/hari
Pemberian diuretik 3x40mg IV

jam 8-13-20
Pemberian kortikosteroid 8mg
p.o 4-0-0-jam 08.00
Observasi efektifitas penggunaan
-

CAPD

Estimasi penurunan edema tubuh

Mencegah edema bertambah berat
Pembatasan protein bertujuan
untuk meringankan beban kerja
hepar dan mencegah bertambah
rusaknya kedinamikan ginjal
Menghilangkan edema sementara
Menurunkan sekresi protein urin
CAPD dapat mengurangi edema
dengan

menarik

cairan

intraperitonial mll proses difusi

2.

Ketidakseimbangan
kurang

dari

nutrisiKebutuhan

asupan

nutrisi -

kebutuhanterpenuhi dalam waktu 7x 24

Kaji status nutrisi, perubahan berat badan, nilai laboratorium

dan osmosis
Menyediakan data dasar untuk
memantau

perubahan

dan

berhubungan

denganjam dengan kriteria:

anoreksia dan pembatasannutrisi ditandai dengan

DS : Klien mengatakan tidak
merasa lapar dan kadang-

Porsi makan yang disajikan

habis
Keluhan mual tidak ada
Nafsu makan meningkat
Peningkatan BB kering

yang
Porsi makan tidak
Hasil pengkajian Z
score

-3SD

Kebutuhan

gizi beresiko tinggi

diet dan hubungannya dengan

konsul

dietisian

klien,

peningkatan

ureum dan kreatinin

Timbang berat badan harian
Kolaborasi dengan dietisian

Mendorong

masukan

oral

sesuai pembatasan diet

Meningkatkan pengetahuan klien
dan keluarga tentang hubungan
antara

diet,

kadar

urea

dan

kreatinin, dengan penyakit renal

Untuk memantau status cairan
dan nutrisi

untuk memberikan gizi seuai -

Pemenuhan

kebutuhan

perhitungan dpaat meningkatkan

1465kkal

dengan

rendah garam rendah protein dan

-

informasi

masukan oral

klien dalam batas-batas diet

Jelaskan rasional pembatasan
penyakit

Menyediakan

diubah atau dihilangkan untuk

menyenangkan,

nutrisi

Hasil score screening

perlu

tidak

pertimbangan

mengenai faktor lain yang dapat

diet, depresi)
Menyediakan makanan kesukaan

1465 kkal/hr

dan

nutrisi

menjadi

dalam menyusun menu

kurang memahami pembatasan

(giji

kurang)

masukan

Pola diet dahulu dan sekarang

dapat

(anoreksia, mual, muntah, diet

habis

hitung kalori
Kaji faktor yang berperan dalam
mengubah

DO :

mengevaluasi intervensi

riwayat diet, makanan kesukaan,

merasa mual
-

BUN dan kreatinin

Kaji pola diet nitrisi klien,

rendah lemak
Berikan therapi ranitidin 3x30mg
(1,2cc) Intra vena jam 9-17-01

status nutrisi

nutrisi

sesuai

3.

Resiko tinggi infeksi ber-Infeksi tidak terjadi dalam -

Ajarkan klien dan keluarga untuk -

Meminimalisir resiko pindah-nya

hubungan

mencuci tangan yang benar

Ajarkan pasien dan keluarga

mikroorganisme

dengan

adanyawaktu

5x24

port dentry luka operasikriteria hasil:

yang ditandai dengan

DS: DO:

Terdapat luka operasi

post CAPD
Protein total 3,7
Albumin 1,8

jam

dengan
-

Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi seperti demam, pus,
dan peningkatan leukosit
Tidak ada tanda infeksi di
tempat lain
Luka post CAPD kering
tidak ada pus
Ibu klien dapat melakukan
perawatan luka CAPD secara mandiri
-

tentang tanda gejala infeksi

Monitor suhu tubuh dan TTV
Gunakan teknik steril saat

dengan lingkungan luar

mengganti IV dan mengganti -

Peningkatan suhu tubuh meng-

cairan
Gunakan teknik steril untuk ganti

indikasikan adanya infeksi

-

Meminimalisir resiko pindah-nya

balutan/perawatan luka
Cuci tangan sebelum dan setelah

mikroorganisme

kontak dengan klien

Observasi tanda-tanda infeksi
Lakukan bantuan perawatan

Ganti balutan dengan teknik steril

personal

higien

sesuai

kemampuan klien
Anjurkan
klien

untuk

menggosok gigi sebelum tidur

Lakukan perawatan luka lesi di -

bawah skrotum
Ajarkan kepada ibu klien untuk

BAK
Lanjutkan pemberian antibiotik
cefriakson 1x1gr IV jam 17.00

meminimalisir resiko pindahnya

mikroorganisme

membersihkan penis setiap habis

-

Mencegah area operasi terpapar

Meminimalisir resiko pindah-nya

mikroorganisme pada saat kontak
Adanya pus, bau pada daerah
post

op

serta

leukosit

peningkatan

meng-indikasikan

adanya infeksi
Membunuh
penyebab infeksi

mikroorganisme

III; IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien

: An. G

Ruangan

No Medrek

: 15032088

Nama Mahasiswa : irmayanti

NO DX
1

Tgl/Jam
2

04/6/2015

IMPLEMENTASI
3

04/06/2015

Mengobservasi intake output

S:
Mengobservasi TTV
O:
Mengevaluasi derajat edema
Membatasi intake cairan klien
Mengobservasi efektfitas CAPD /outflow
setelah 6 jam dwelling dan ada tidaknya
rembesan selama proses dwelling
Menimbang berat badan

: Kenanga 1

Evaluasi
4

Intake 100 cc/7jam output 100 cc per 7 jam

warna urin kuning keruh pekat
TD= 110/80 mHg Nadi 90 x/menit RR
18x/menit
Edema paraorbita berkurang edema di pedis
derajat I
- Outflow CAPD = inflow = 700cc lancar
dengan warna cairan jernih
- BB 31kg dengan edema (+) BB kering 27,9kg
A : masalah teratasi sebagian
P:
- lanjutkan observasi dan catat intake output
- observasi ttv/8jam
- outflow CAPd jam 16.00 (per 6 jam)
- berikan furosemid 30mg iv jam 20.00
Menganjurkan klien dan keluarga untukS :
makan sesuai diit yang diberikan di RS
- Klien dan keluarga mengatakan akan
Menjelaskan kepada klien dan keluarga
mematuhi diit yang sesuai dengan pengaturan
tentang pentingnya pembatasan diit untuk
diit klien
kondisi klien
- Klien mengatakan mual berkurang dan
Memberikan terapi ranitidin 30mg (1,cc)
makanan yang disajikan dapat dihabiskan
intravena melalui threeway Iv line.
- Klien dan Keluarga mengerti penjelasan

PARAF
5

perawat
O:
makanan yang disajikan terlihat dihabiskan
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- berikan terapi ranitidin 30 mg (1,2cc)
intravena jam 17.00
-

04/06/2015

Membantu klien melakukan personal higienS :

sesuai kemampuan (mandi,keramas,gosok
gigi)
Melakukan ganti balutan CAPD
Mengajarkan klien melakukan perawatan
luka CAPD
O:
Memberikan pendidikan kesehatan kepada
keluarga tentang prinsip menjaga kebersihan
dalam melaksanakan CAPD
Melakukan perwatan luka lesi dengan zalf
zinc
-

Keluarga mengerti dan memahami penjelasan

perawat
Klien mengatakan nyaman setelah dimandikan
dan keramas
Ibu klien dapat mempraktekan ulang tindakan
mengganti balutan luka
Keadaan luka CAPD kering tidak ada PUS
tidak ada rembesan
Luka lesi di bawah skrotum masih lembah dan
dirawat dengan zlaf zinc
Tidak ada tanda-tanda infeksi di daerah port
entry lain

P:
-

Lakukan observasi tanda-tanda infeksi di

tempat lain
Berikan antibiotik cefriaksone 1x 1gr dioplos
dengan aquabidest 4cc intravena jam 17.00