Laporan Kasus

CEDERA KEPALA
RINGAN
Pembimbing : dr. Idrat H
Riowastu Sp.S
Karla Duha

Identitas Penderita

Nama : Ny. E
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Beliung, RT 12
Pekerjaan : Guru TK
No RM : 682037
MRS: 3 Mei 2012

Daftar Masalah

DATA SUBYEKTIF
Keluhan utama
: Pasien tidak sadarkan diri
setelah terjatuh dari tangga
Riwayat penyakit sekarang :
Lokasi
: Kepala, pinggang, tungkai kanan
Onset
: Mendadak
Kualitas
- Kepala terasa nyeri berdenyut-denyut
terutama pada bagian belakang kepala
- Pinggang terasa nyeri terutama saat duduk
- Tungkai sebelah kanan terasa nyeri saat
disentuh dan berjalan.
Kuantitas
: ADL dibantu keluarga

Kronologis :
Pasien masuk ke IGD RSUD Raden Mattaher
pukul 12.00 siang karena kehilangan
kesadaran yang disebabkan oleh benturan
pada kepala akibat terjatuh dari tangga.
3 jam SMRS penderita terjatuh dari
tangga dengan ketinggian 2 meter, pada
saat kejadian tidak ada anggota keluarga
yang melihat, saat ditemukan pasien sudah
tidak sadarkan diri. Pasien sempat
dibaringkan di rumah dan sadar 15 menit
kemudian.

 Saat sadar pasien mengeluh sakit kepala pada daerah

belakang kepala dan dahi, nyeri pinggang dan nyeri
pada kaki sebelah kanan tetapi pasien masih dapat
berjalan dibantu oleh keluarga. Tidak ada darah yang
keluar dari kedua lubang hidung, mulut serta kedua
lubang telinga, pandangan mata kabur tidak ada.
Pasien muntah 1x setelah diberi minum dan makan,
nyeri perut tidak ada Kejang tidak ada. Setelah
kejadian pasien tidak ingat peristiwa sebelumnya dan
tidak bisa mengenal anggota keluarga. Pasien masuk
bangsal saraf pukul 1300 siang.
Faktor yang memperberat : Faktor yang memperingan : -

Riwayat Penyakit Dahulu

Dari alloanemnesa yang diberikan
suami pasien, pasien tidak ada
riwayat trauma sebelumnya, riwayat
pingsan (-), riwayat sering sakit
kepala (-), penyakit Maag (-)
Riwayat hipertensi, DM, penyakit
jantung dan ganguan saraf
sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami kejadian yang sama.
Hipertensi dan DM disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai guru Taman
kanak-kanak, suami bkerja sebagai
wiraswasta, pasien sudah memiliki
satu orang anak berusia 7 tahun.
Biaya pengobatan ditanggung sendiri
(umum).

OBYEKTIF
Status presens
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Sedang
Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/70 mmhg
Nadi : 68X/menit
Suhu : 370C
Respirasi : 16X/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata : Pupil Isokor ka=ki, D 2mm, CA : -/-.
Reflek cahaya (+)
THT : DBN
Fraktur (-)
Leher : JVP 5-2 mmH2O, Pembesaran KGB (-)
Dada
: Simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
: Vesikuler (+) N, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Perut
: Soepel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), Nyeri tekan pada
ekstremitas inferior dekstra.

Status psikitus
Cara berpikir : Normal
Perasaan hati
: Normal
Tingkah laku
: Normal
Ingatan
: Amnesia Retrogard
Kecerdasan
: Normal

Status Neurologi
Kepala :
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (+) bagian frontal dan oksipital
Simetri : +
Pulsasi : tidak ada kelainan
Leher :
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku Kuduk : Nervus kranialis : Tidak ada kelainan

Anggota gerak atas :

Motorik Kanan
Kiri
Pergerakan
N
N
Kekuatan
5
5
Tonus
N
N
Trof Euthoni
Euthoni
R. Fisiologi
N
N
R. Patologi
Sensibilitas
N

Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan
Kiri
Pergerakan
N

Kekuatan
5
2
Tonus
N
N
Trof
Euthoni
Euthoni
R. Fisiologi
N
R. Patologi
Sensibilitas
N
N

Gerakan Abnormal
Tremor : Athetosis : Miokloni : Khorea : Alat vegetatif
Miksi : Defekasi : Koordinasi, gait, keseimbangan
Cara berjalan : Tidak dapat dinilai
Romberg tes : Tidak dilakukan
Disdiadokinesis: Dismetria : Ataxia : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Lain
Laboratorium
WBC : 7,8.103/mm3
RBC : 4,72.106/mm3
HGB : 13,4 g/dl
HCT : 39,5 %
PLT
: 258.103/mm3
GDS : 92 mg/dl

RINGKASAN
S : 3 jam SMRS penderita terjatuh dari
tangga dengan ketinggian 2 meter, dian
tidak ada anggota keluarga yang melihat,
saat ditemukan pasien sudah tidak
sadarkan diri. Pasien sempat dibaringkan
di rumah dan sadar 15 menit kemudian.
Saat sadar pasien mengeluh sakit kepala
pada daerah belakang kepala dan dahi,
nyeri pinggang dan nyeri pada kaki
sebelah kanan tetapi pasien masih dapat
berjalan dibantu oleh keluarga.

 Tidak ada darah yang keluar dari

kedua lubang hidung, mulut serta
kedua lubang telinga, pandangan
mata kabur tidak ada. Pasien muntah
1x setelah diberi minum dan makan,
nyeri perut tidak ada Kejang tidak
ada. Setelah kejadian pasien tidak
ingat peristiwa sebelumnya dan tidak
bisa mengenal anggota keluarga.

O : GCS = 15 (E4M6V5), Tekanan Darah : 130/70 mmhg, Nadi : 68X/menit,

Suhu : 370C, Respirasi : 16X/menit.
A: Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa Topis : regio oksipital dan frontal dextra.
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan
Diagnosis banding : Cedera Kepala Sedang
P : Dx : Pemeriksaan darah rutin.
CT Scan kepala.
Tx : Bed rest
IVFD RL 20 gtt/menit
Ranitidin 2x1
Cithicoline 2x250ml
Ketorolak drip 2x50 mg
Mx : Pantau GCS dan Vital Sign
Ex : Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit
dan penatalaksanaannya.
Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Fungsionam : Bonam
Quo ad sanasionam : Bonam

Follow Up
4 Mei 2012
S : Pasien mengeluh nyeri kepala (+), nyeri pada pinggang dan kaki kiri
Berkurang, tangan sebelah kanan terasa nyeri. Kesadaran Compos
mentis.
O : Tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
RR : 18x/menit
N
: 77x/menit
T : 36,50C
A: Diagnosa klinis : Cephalgia
Diagnosa Topis : regio oksipital dan frontal dextra.
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan
P:
Bed rest\
IVFD RL 20 gtt/menit + Tramadol Drip 20 gtt/menit
Bralin 3x250 ml
Cefotaksim 2X1 gr

5 Mei 2012
S : Pasien mengeluh nyeri kepala sedikit berkurang , nyeri pada pinggang dan
kaki kiri Berkurang, nyeri pada tangan sebelah kanan berkurang. Kesadaran
Compos mentis.
O

: Tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
RR : 18x/menit
N
: 78x/menit
T : 36,60C

A: Diagnosa klinis : Cephalgia

Diagnosa Topis : regio oksipital dan frontal dextra.
Diagnosa Etiologi : Cedera Kepala Ringan

P :
Bed rest
IVFD RL 20 gtt/menit + Tramadol Drip 20 gtt/menit
Bralin 3x250 ml
Cefotaksim 2X1 gr

Terima Kasih