Koledokolitiasis pada Wanita

Nur Adibah binti Zukelfali

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna, No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat, Indonesia.
adibahzukelfali@gmail.com
102012488
Abstrak
Kajian ini dijalankan dalam rangka untuk membahaskan secara menyeluruh mengenai
suatu penyakit yang dinamakan koledokolitiasis. Signifikannya tinjauan pustaka ini dilakukan
untuk mengkaji dan memahami dasar penyakit choledocholithiasis. Terdapat juga perbahasan
mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, gejala klinis, epidemiologi,
patofisiologi, prognosis, diagnosis banding, diagnosis kerja, pengobatan dan penatalaksanaan
yang terkait bagi penyakit koledokolitiasis. Metode yang digunakan dalam penghasilan
tinjauan pustaka ini adalah dengan melakukan penelitian terhadap buku-buku dan jurnaljurnal.
Kata kunci: Koledokolitiasis, patofisiologi, pengobatan
Abstract
The study was conducted in order to debate the whole spectrum of
choledocholithiasis. Significant of this literature review is to study and understand the basics
of choledocholithiasis disease. There is also debate about the anamnesis, physical
examination, clinical symptom, epidemiology, pathophysiology, prognosis, differential
diagnosis, working diagnosis, treatments and medications of choledocholithiasis disease.
Method used in the production of this literature review is to conduct research on books and
journals.
Keywords: choledocholithiasis, pathophysiology, treatment

Pendahuluan
Koledokolitiasis adalah adanya batu dalam saluran empedu dan merupakan suatu
kondisi umum dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi utama
batu adalah kolesterol.1,2,3
Letak batu di saluran empedu yaitu di saluran empedu utama atau di duktus
choledochus (choledocholithiasis), di saluran sistikus (sistikolitiasis) jarang sekali ditemukan
dan biasanya bersamaan dengan batu di dalam kandung empedu, dan di saluran empedu
intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis.4
Sebagian besar batu yang terletak di duktus choledochus berasal dari kandung
empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran
empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.
Koledokolitiasis biasanya disertai dengan kalkulus cholecystitis. Batu yang ada dapat tunggal
atau ganda, berbentuk bulat atau oval. Batu dapat terletak di ampula vateri.4,5
Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko
penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Namun,
sering menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan menimbulkan gejala
kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya
obstruksi yang terjadi. Pada penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik
disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor papilla vateri atau cholangitis sklerosis,
kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin
saja dijumpai pelebaran yang berkala. Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda
cholestasis ekstrahepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi, timbul gejala cholangitis, dan
cairan empedu menjadi kental dan berwarna coklat tua (biliary mud). Dinding dari duktus
choledochus menebal dan mengalami dilatasi disertai dengan ulserasi pada mukosa terutama
di sekitar letak batu dan di ampula vateri.4,5,7

Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu tindakan untuk mengenalpasti keluhan utama pasien
disamping beberapa keluhan samping. Anamnesis yang benar dapat membantu dokter untuk
menegakkan diagnosis yang tepat. Pada kasus pasien yang compos mentis ini, anamnesis
dapat dilakukan secara autoanamnesis. Bagi kasus ini, beberapa hal perlu diperhatikan saat
anamnesis.
Yang pertama adalah menanyakan identitas pasien seperti nama, alamat, pekerjaan,
tanggal lahir, jenis kelamin agama dan sebagai nya. Dalam kasus ini, pasiennya adalah
seorang wanita berusia 50 tahun. Identitas lain tidak disertakan. Seterusnya adalah
menanyakan keluhan utama dari pasien. Pasien ini dengan keluhan nyeri hebat yang hilang
timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan
sejak 6 jam yang lalu. Seterusnya, menanyakan riwayat penyakit sekarang bagi pasien. Bagi
pasien ini, pasien mengeluh demam tinggi sejak 5 hari yang lalu, tubuhnya berwarna
kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul. Selanjutnya dapat ditanyakan
riwayat penyakit dahulu. Sebelumnya wanita tersebut tidak mempunyai sakit lain.
Selanjutnya, riwayat penyakit keluarga juga perlu ditanyakan. Sebagai contoh, dokter
perlu menanyakan sama ada ahli keluarga yang lain pernah atau tidak mengalami penyakit
tersebut disamping penyakit-penyakit menahun yang lain. Selain itu, data mengenai status
kesehatan ahli keluarga pasien juga. Anamnesa yang lengkap juga harus disertakan dengan
riwayat obat dan riwayat sosial pasien. Riwayat sosial merangkumi aspek sosioekonomi,
konsumsi makanan, lingkungan hidup, konsumsi alkohol, merokok dan sebagainya. Perkara
ini penting dalam menentukan diagnosa dan terapi yang tepat dapat dilakukan.
Pemeriksaan
Pemeriksaan harus dilakukan ke atas pasien bagi membantu menegakkan diagnosis
dengan tepat. Pemeriksaan yang tidak benar akan menyebabkan salah diagnosis dan akhirnya
dapat berakibat kepada salahnya pengobatan dan penatalaksanaan. Terdapat dua jenis
periksaan yang harus dilakukan oleh dokter yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang biasanya dilakukan ke atas semua pasien adalah pemeriksaan
tanda-tanda vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital termasuklah suhu, denyut nadi, frekuensi
nafas, dan tekanan darah.
Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan lain dan ditemukan tanda murphy positif
ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau mata menguning merupakan suatu tanda
penting untuk obstruksi biliaris. Dan pada choledocholithiasis atau pankreatitis sering
ditemukan pula adanya ikterus, feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan
tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut clay-colored. Ekskresi pigmen empedu
oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Selain tanda-tanda tersebut, jika
didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang dipertimbangkan adalah cholangitis
ascendes.3,11
b. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik
untuk diagnosis choledocholithiasis. Karena pasien dengan choledocholithiasis tidak
menimbulkan gejala atau sering asimptomatik sehingga hasil tes laboratorium normal berarti
tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes
fungsi hati, dan enzim pankreatik.3,4,5,6,21,23 Hasil yang diperoleh, diantaranya :
1.
2.
3.
4.
5.

Meningkatnya serum kolesterol.

Meningkatnya fosfolipid.
Menurunnya ester kolesterol.
Meningkatnya protrombin serum time.
Tes fungsi hati; meningkatnya bilirubin total lebih dari 3mg/dL, transaminase (serum
glumatic-pyruvic transaminase dan serum glutamic-oxaloacetic transaminase)
meningkat pada pasien choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis,

pankreatitis atau keduanya.

6. Menurunnya urobilirubin.
7. Jumlah darah; meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya infeksi atau
inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik.
8. Meningkatnya serum amylase/lipase, bila pankreas terlibat yaitu pankreatitis akut
akibat komplikasi choledocholithiasis atau bila ada batu di duktus utama.
9. Kultur darah ; seringkali positif pada cholangitis.
4

Radiologi
Ultrasonografi (USG)
Batu empedu yang terletak di dalam saluran empedu utama (duktus choledochus)
akan menyebabkan timbulnya sumbatan dengan segala gejala-gejalanya. Tetapi bila batunya
kecil belum tentu menyebabkan sumbatan, oleh karena itu sulit dideteksi. Hanya saja batu
kecil tersebut dapat menimbulkan tanda peradangan, atau menimbulkan kolik. Visualisasi
batu yaitu dikelilingi oleh echogenic, ukurannya antara 2 sampai > 20 mm dan bayangannya
mungkin lebih sulit untuk didapatkan daripada batu pada kandung empedu. Selain itu, harus
curiga meningkatnya jumlah batu empedu khususnya jika multipel dan berukuran kecil.4,12
Batu yang terletak di dalam saluran empedu utama yang mengakibatkan sumbatan,
secara USG akan tampak pelebaran saluran empedu. Letak saluran empedu secara anatomi di
depan dan berjalan sejajar dengan vena porta, sehingga tampaknya seperti ada dua saluran.
Diameter saluran empedu yang normal kurang dari 3 mm, dan diameter saluran empedu
utama yang kurang dari 8 mm. Saluran empedu yang melebar diameternya akan melebihi
ukuran normal. Untuk usia dekade di atas 60 tahun dilatasi saluran empedu > 6 mm + 1 mm,
dan > 10 mm post-cholecystectomy. Pada choledocholithiasis, akan tampak pelebaran duktus
choledochus dan juga tampak massa gema padat dengan densitas meninggi disertai bayangan
akustik. Selain daripada itu juga terlihat dilatasi saluran empedu intrahepatik dan pembesaran
kandung empedu. Gambaran USG demikian merupakan tanda khas dari cholestacys
ekstrahepatal.4,12
Pelebaran saluran empedu merupakan tabung (tubulus) yang anekoik (cairan) dengan
dinding hiperekoik yang berkelok-kelok dan sering berlobulasi. Kadang-kadang
berkonfluensi membentuk gambaran stellata yang tidak terdapat pada vena porta. Pada
dinding bawah bagian posteriornya mengalami penguatan akustik (acoustic enhancement).
Bila kita ragu-ragu apakah suatu duktus choledochus melebar atau tidak, maka pemeriksaan
dilakukan setelah penderita diberi makan lemak terlebih dahulu. Pada keadaan obstruksi
duktus choledochus, maka setelah fatty meal tersebut akan terlihat lebih lebar, sedangkan
pelebaran fisiologik, misalnya pada usia tua, di mana elastisitas dinding saluran sudah
berkurang, maka diameternya akan menjadi lebih kecil. Prosedur ini akan memberikan hasil
yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung
empedunya berada dalam keadaan distensi.3,7
5

Gambaran USG pada penyakit koledokolitiasis

http://reference.medscape.com/features/slideshow/ultrasonography-gallbladder
Foto Polos Abdomen
Pada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu yang radioopak. Batu
radioopak merupakan batu pigmen hitam yang bisa dideteksi oleh x-ray, sedangkan batu
pigmen coklat tampak radiolusen dan tidak bisa dideteksi dengan sinar x-ray. Batu berpigmen
hitam biasanya ditemukan pada kandung empedu dan batu berpigmen coklat lebih sering
terlihat di saluran empedu. Oleh karena itu, dilakukan ERCP yang tampak jelas adanya batu
di duktus choledochus. Demikian pula PTC dapat membantu menentukan diagnosis, yaitu
akan tampak batu radiolusen di duktus choledochus. Sering pula ditemukan gambaran batu di
kandung empedu. Sebagaimana diketahui sebagian besar di duktus choledochus berasal dari
kandung empedu yang mengalami migrasi.4,14

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit-penyakit
saluran empedu termasuk batu empedu. Sampai saat ini, endoscopic retrograde
6

cholangiopancreatography (ERCP) menjadi kriteria standar untuk diagnosis dan terapi

choledocholithiasis. Karena ERCP merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk visualisasi
lithiasis traktus biliaris. Bagaimanapun ini merupakan teknik yang invasif dan dihubungkan
dengan kelahiran maupun kematian.3,19,20
ERCP merupakan kombinasi antara sebuah endoskopi (panjang,fleksibel, pipa
bercahaya) dengan prosedur fluoroskopi yang menggunakan sinar X pada biliaris
memberikan efek yang sama seperti MRCP, tetapi keuntungan yang didapatkan pada sesuai
dengan prosedur terapi seperti sfingterotomi dengan pengangkatan batu dan penempatan
biliaris. ERCP dikerjakan dengan menyuntikkan bahan kontras di bawah fluoroskopi melalui
jarum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, keuntungannya
memungkinkan operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi jarum (needle
biopsy). Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage
stents dapat dikerjakan secara perkutan.7,16,20
Pemeriksaan ERCP memerlukan waktu sekitar 30 menit hingga 2 jam. Sebaiknya
untuk prosedur yang aman dan akurat, perut dan duodenum harus dikosongkan. Tidak boleh
makan atau minum apapun setelah tengah malam sebelum malam melakukan prosedur, atau
untuk 6 hingga 8 jam sebelumnya, tergantung dari waktu sesuai dengan prosedur dan juga
operator harus mengetahui adanya alergi atau tidak, khususnya terhadap iodine.20
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
MRCP adalah sebuah teknik pencitraan terbaru yang memberikan gambaran sama
seperti ERCP tetapi tanpa menggunakan zat kontras medium, instrument, dan radiasi ion.
Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai
intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal
rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok
untuk mendiagnosis batu saluran empedu. MRCP merupakan non-invasif dan tidak
menyebabkan kematian, memberikan indikasi yang terbatas terhadap yang diamati.5,19
MRCP memainkan peranan penting atau fundamental untuk diagnosis pasien yang
memiliki kemungkinan kecil adanya choledocholithiasis, situasi ini sama seperti ERCP yang
mengalami kegagalan untuk mendeteksi choledocholithiasis. Sebagai tambahan, MRCP juga
memiliki peranan penting untuk mengkonfirmasi adanya eliminasi choledocholithiasis yang

spontan sesudah ERCP dan sfingterotomi dan pasien suspek choledocholithiasis dengan
pembedahan gastritis atau kandung empedu.19
Diagnosis Kerja: Koledokolitiasis
Definisi
Koledokolitiasis adalah terbentuknya satu atau lebih batu empedu di saluran empedu,
bisa pembentukan primer di saluran empedu atau ketika batu empedu lewat dari kantung
empedu melalui duktus sistikus menuju saluran empedu. Faktor-faktor yang mempengaruhi
pembentukan batu ini di antaranya stasis cairan empedu, baktibilia, ketidakseimbangan kimia
dan pH, peningkatan ekskresi bilirubin, dan pembentukan lumpur. Terdapat beberapa jenis
batu yakni batu kolesterol, batu pigmen, dan batu pigmen coklat (terdiri dari campuran
pigmen dan lipid bilier). Obstruksi saluran empedu oleh batu dapat menyebabkan gejala dan
komplikasi berupa nyeri, ikterus, kolangitis, pankreatitis, dan sepsis.3,4

Diagnosis Banding
1. Abses hati
Definisi
Abses hati adalah merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh karena infeksi
bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistim gastrointestinal dan
bilier yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari
jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel darah didalam parenkim hati. Abses hati
terbagi 2 secara umum, yaitu abses hati amebik (AHA) dan abses hati piogenik (AHP) yang
dikenal juga sebagai hepatic abscess atau bacterial liver abscess.
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
a. Abses Hepar Amebik (AHA)
Gejala dapat timbul secara mendadak (bentuk akut), atau secara perlahan-lahan
(bentuk kronik). Dapat timbul bersamaan dengan stadium akut dari amebiasis intestinal atau
berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah keluhan intestinal sembuh. Pada bentuk
akut, gejalanya lebih nyata dan biasanya timbul dalam masa kurang dari 3 minggu. Keluhan
yang sering diajukan yaitu rasa nyeri di perut kanan atas. Rasa nyeri terasa seperti tertusuk
tusuk dan panas, demikian nyerinya sampai ke perut kanan. Dapat juga timbul rasa nyeri di
dada kanan bawah, yang mungkin disebabkan karena iritasi pada pleura diafragmatika. Pada
akhirnya dapat timbul tanda tanda pleuritis. Rasa nyeri pleuropulmonal lebih sering timbul
pada abses hepatis jika dibandingkan dengan hepatitis. Rasa nyeri tersebut dapat menjalar ke
punggung atau skapula kanan. Pada saat timbul rasa nyeri di dada dapat timbul batuk batuk.

Keadaan serupa ini timbul pada waktu terjadinya perforasi abses hepatis ke paru paru.
Sebagian penderita mengeluh diare. Hal seperti itu memperkuat diagnosis yang dibuat.3,9
Gejala demam merupakan tanda yang paling sering ditemukan pada abses hepar.
Gejala yang non spesifik seperti menggigil, anoreksia, mual dan muntah, perasaan lemah
badan dan penurunan berat badan merupakan keluhan yang biasa didapatkan. Lebih dari 90
% didapatkan hepatomegali yang teraba nyeri tekan. Hati akan membesar kearah kaudal atau
kranial dan mungkin mendesak kearah perut atau ruang interkostal. Pada perkusi diatas
daerah hepar akan terasa nyeri. Konsistensi biasanya kistik, tetapi bisa pula agak keras seperti
pada keganasan. Pada tempat abses teraba lembek dan nyeri tekan. Dibagian yang ditekan
dengan satu jari terasa nyeri, berarti tempat tersebutlah tempatnya abses. Rasa nyeri tekan
dengan satu jari mudah diketahui terutama bila letaknya di interkostal bawah lateral. Ini
menunjukkan tanda Ludwig positif dan merupakan tanda khas abses hepatis. Abses yang
besar tampak sebagai massa yang membenjol didaerah dada kanan bawah. Batas paru-paru
hepar meninggi. Pada kurang dari 10 % abses terletak di lobus kiri yang sering kali terlihat
seperti massa yang teraba nyeri di daerah epigastrium. 3,8,10
Ikterus jarang terjadi, kalau ada biasanya ringan. Bila ikterus hebat biasanya
disebabkan abses yang besar atau multipel, atau dekat porta hepatik. Pada pemeriksaan toraks
didaerah kanan bawah mungkin didapatkan adanya efusi pleura atau friction rub dari pleura
yang disebabkan iritasi pleura.1,8,10
Gambaran klinik abses hati amebik mempunyai spektrum yang luas dan sangat bervariasi, hal
ini disebabkan lokasi abses, perjalanan penyakit dan penyulit yang terjadi. Pada satu
penderita gambaran bisa berubah setiap saat. Dikenal gambaran klinik klasik dan tidak klasik.
Gambaran klinik klasik didapatkan penderita mengeluh demam dan nyeri perut kanan
atas atau dada kanan bawah, dan didapatkan hepatomegali yang nyeri. Gambaran klasik
didapatkan pada 54-70 % kasus.1 Gambaran klinik tidak klasik ditemukan benjolan di dalam
perut (seperti bukan kelainan hati misalnya diduga empiema kandung empedu atau tumor
pankreas), Gejala renal (keluhan nyeri pinggang kanan dan ditemukan masa yang diduga
ginjal kanan), ikterus obstruktif, kolitis akut, gejala kardiak bila ruptur abses ke rongga
perikardium, gejala pleuropulmonal, abdomen akut.1
b. Abses Hepar Piogenik (AHP)
Manifestasi klinis AHP biasanya lebih berat dari pada abses hati amebik. Dicurigai
adanya AHP apabila ditemukan sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan atas,
yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di
atasnya. Demam/panas tinggi merupakan keluhan paling utama dengan tipe remiten,
intermiten atau febris kontinu, keluhan lain yaitu nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (68
%), mual dan muntah (39%), berat badan menurun (46%). Setelah pemakain antibiotik yang
adekuat, gejala dan manifestasi klinis AHP adalah malaise, demam yang tidak terlalu tinggi
dan nyeri tumpul pada abdomen yang menghebat dengan adanya pergerakan. Apabila abses
hati piogenik letaknya dekat dengan diafragma, maka akan terjadi iritasi diafragma sehingga
9

terjadi nyeri pada bahu sebelah kanan, batuk ataupun terjadi atelektasis. Gejala lainnya adalah
rasa mual dan muntah, berkurangnya nafsu makan, terjadi penurunan berat badan, kelemahan
badan, ikterus, buang air besar berwarna seperti kapur dan buang air kecil berwarna gelap.1,2
Pemeriksaan fisis yang didapatkan febris biasa hingga demam/panas tinggi, pada palpasi
terdapat hepatomegali serta perkusi terdapat nyeri tekan hepar, yang diperberat dengan
adanya pergerakan abdomen,splenomegali didapatkan apabila AHP telah menjadi kronik,
selain itu bisa didapatkan asites, ikterus serta tanda-tanda hipertensi portal. Adanya ikterus
pada 24-52 % kasus biasanya menunjukkan adanya penyakit sistem bilier yang disertai
kolangitis dengan prognosis yang buruk.1,2
2. Pankreatitis
Definisi
Pankreatitis adalah peradangan pada pankreas, organ yang mengeluarkan enzim
pencernaan dalam saluran pencernaan, dan sekaligus mensintesis dan mensekresi insulin dan
glukagon. Pancreatitis dibagi menjadi dua yaitu: pancreatitis akut dan pancreatitis kronik
Pankreatitis akut adalah peradangan pankreas yang terjadi secara tiba-tiba, bisa
bersifat ringan atau berakibat fatal. Secara normal pankreas mengalirkan getah pankreas
melalui saluran pankreas (duktus pankreatikus menuju ke usus dua belas jari (duodenum).
Getah pankreas ini mengandung enzim-enzim pencernaan dalam bentuk yang tidak aktif dan
suatu penghambat yang bertugas mencegah pengaktivan enzim dalam-perjalanannyamenuju
ke duodenum. Sumbatan pada duktus pankreatikus (misalnya oleh batu empedu pada sfingter
Oddi)akan menghentikan aliran..getah pankreas. Biasanya sumbatan ini bersifat sementara
dan menyebabkan kerusakan kecil yang akan segera diperbaiki.Namun bila sumbatannya
berlanjut, enzim yang teraktivasi akan terkumpul di pankreas, melebihi penghambatnya dan
mulai mencerna sel-sel pankreas, menyebabkan peradangan yang berat.
Kerusakan pada pankreas bisa menyebabkan enzim keluar dan masuk ke aliran darah
atau rongga perut, dimana akan terjadi iritasi dan peradangan dari selaput rongga perut
(peritonitis) atau organ lainnya. Bagian dari pankreas yang menghasilkan hormon, terutama
hormon insulin, cenderung tidak dihancurkan atau dipengaruhi.
.
Pankreatitis kronis adalah peradangan pankreas yang tidak sembuh-sembuh, yang
semakin parah dari waktu ke waktu dan mengakibatkan kerusakan pankreas yang permanen.
Penyebab paling umum adalah menkonsumsi alkohol yang berlebihan selama bertahun-tahun,
tetapi kondisi seperti gangguan herediter (keturunan), gangguan autoimun (imunitas tubuh).
Pankreatitis kronis memiliki kesamaan gejala dengan Pankreatitis akut, dan gejala tambahan
berupa diare, kotoran berminyak dan penurunan berat badan.
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
Nyeri abdomen yang hebat merupakan gejala utama pankreatitis yang menyebabkan
pasien datang ke rumah sakit. Rasa sakit dan nyeri tekan abdomen yang disertai nyeri pada
10

punggung, terjadi akibat iritasi dan edema pada pankreas yang mengalami inflamasi tersebut
sehingga timbul rangsangan padaujung-ujung saraf. Peningkatan tekanan pada kapsul
pankreas dan obstruksi duktus pankreatikus juga turut menimbulkan rasa sakit.
Secara khas rasa sakit yang terjadi pada bagian tengah ulu hati (midepigastrium).
Awitannya seringbersifat akut dan terjdi 24-48 jam setelah makan atau setelah mengkonsumsi
minuman keras; rasa sakit ini dapat bersifat menyebar dan sulit ditentukan lokasinya.
Umumnya rasa sakit menjadi semakin parah setelah makan dan tidak dapat diredakan dengan
pemberian antasid. Rasa sakit ini dapat disertai dengan distensi abdomen, adanya massa pada
abdomen yang dapat diraba tetapi batasnya tidak jelas dan dengan penurunan peristatis. Rasa
sakit yang disebabkan oleh pankreatitis sering disertai dengn muntah.
Pasien tampak berada dalam keadaan sakit berat defens muskuler teraba pada
abdomen. Perut yangkaku atau mirip papan dapat terjadi dan merupakan tanda yang fatal.
Namun demikian abdomen dapat tetap lunak jika tidak terjadi peritonitis. Ekimosis (memar)
didaerah pinggang dan disekitar umbilikus merupakan tanda yang menunjukkan adanya
pankreatitis haemoragik yang berat.
Mual dan muntah umumnya dijumpai pada pankreatitis akut. Muntahan biasanya
berasal dari isi lambung tetapi juga dapat mengandung getah empedu. Gejala panas, ikterus,
konfusidan agitasi dapat terjadi.
Hipotensi yang terjadi bersifat khas dan mencerminkan keadaan hipovolemia serta
syok yang disebabkan oleh kehilangan sejumlah besar cairan yang kaya protein, karena
cairan ini mengalir kedalam jaringan dan rongga peritoneum. Pasien dapat mengalami
takikardia, sianosis dan kulit yang dingin serta basah disamping gejala hipotensi. Gagal ginjal
akut sering dijumpai pada keadaan ini.
Gangguan pernafasan serta hipoksia lazim terjadi, dan pasien dapat memperlihatkan
gejala infiltrasi paru yang difus, dispnoe, tachipnoe dan hasil pemeriksaan gas darah
abnormal. Depresi miokard, hipokalsemia, hiperglikemia dan koagulopati intravaskuler
diseminata dapat pula terjadi pada pankreatitis akut.
Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba, intens, terus
menerus dan makin lama makin bertambah; lokasinya kebanyakan di epigastrium, dapat
menjalar ke punggung, kadang-kadang ke perut bagian bawah, nyeri berlangsung beberapa
hari.
Etiologi
Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu
dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein. Macam-macam
batu yang terbentuk antara lain:

11

A.
Batu empedu kolesterol, terjadi karena kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan
produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
B.

Batu pigmen empedu, ada dua macam;

1.
2.

C.

Infeksi kandung empedu

Usia yang bertambah
Obesitas
Wanita
Kurang makan sayur
Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol.

Batu pigmen hitam: terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis
kronik/sirosis hati tanpa infeksi.
Batu pigmen coklat: bentuk lebih besar, berlapis-lapis, ditemukan disepanjang
saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi.
Batu saluran empedu

Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa
kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi
intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan
pembentukan batu.3
Patogenesis
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran
empedu lainnya.
Faktor predisposisi yang penting adalah :
1. Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu
2. Statis empedu
3. Infeksi kandung empedu
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada
pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung
empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif,
perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung
empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat
dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang
12

tinggi pada kelompok ini. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan
sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan
mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi
lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan
pembentukan batu.4
Perjalanan Batu
Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto
polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke
leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus
akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi.
Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut
atau kronik.
Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap
tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.

Gejala Klinis
Gejala koledokolitiasis mirip seperti kolelitiasis seperti kolik bilier, mual dan muntah, namun
pada koledokolitiasis disertai icterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul.
Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.2
GEJALA AKUT

GEJALA KRONIS
13

TANDA :

TANDA:

Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme.

Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen.

Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada

Kadang terdapat nyeri di kuadran kanan atas.

kuadran kanan atas.

Kandung empedu membesar dan nyeri.
Ikterus ringan.
GEJALA:

GEJALA:

Rasa nyeri (kolik empedu) yang menetap.

Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen

Mual dan muntah.

Febris (38,5C).

bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di

epigastrium menyebar ke arah skapula kanan.
Nausea dan muntah.
Intoleransi dengan makanan berlemak.
Flatulensi.
Eruktasi (bersendawa).

Penatalaksanaan
Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus
dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui suatu prosedur yang disebut
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskop
dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke duodenum. Zat kontras radioopak
masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter Oddi. Pada
sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran
akan berpindah ke usus halus dan dikeluarkan bersama tinja. ERCP dan sfingterotomi telah
berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang
meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan
operasi terbuka. Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah perdarahan, pankreatitis akut
dan perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6% penderita, saluran dapat menciut
kembali dan batu empedu dapat timbul lagi.

14

Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit, diperlukan beberapa
prosedur endoskopik tambahan sesudah spingterotomi seperti pemecahan batu dengan
litotripsi mekanik, litotropsi laser, electro-hydraulic shock wave lithiotripsy, atau ESWL. Bila
usaha pemecahan batu dengan cara di atas gagal, maka dapat dilakukan pemasangan stent
bilierperendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent bilier dapat dipasang di dalam
saluran empedu sepanjang batu yang besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan
drainase empedu.
Komplikasi
Koledokolitiasis paling sering disebabkan adanya obstruksi traktus biliaris. Rata-rata
15% pasien choledocholithiasis, ditemukan batu pada salurannya. Komplikasi cholelithiasis
kadang-kadang dalam bentuk cholangitis, abses hati, pankreatitis atau sirosis biliaris.
Ditegakkannya sebuah diagnostik yang tepat merupakan penting sekali sebelum diusahakan
terapi dalam bentuk apapun.19
Batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak
menimbulkan masalah, atau dapat menyebabkan timbulnya komplikasi. Komplikasi yang
paling sering terjadi adalah infeksi kandung empedu (cholecystitis) dan obstruksi duktus
sistikus atau duktus choledochus. Obstruksi seperti ini dapat bersifat sementara, intermiten,
atau permanen. Kadang-kadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu dan
menyebabkan peradangan hebat, sering menyebabkan terjadinya peritonitis, atau
menyebabkan ruptur dinding kandung empedu.8
Prognosis
Pada koledokolitiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya kematian
atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi.
Jadi prognosis koledokolitiasis tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya komplikasi.
Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran
biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan
pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik.21

Kesimpulan
Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat
yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke
punggung kanan sejak 6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien juga

15

mengeluh demam tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya pucat seperti dempul
menderita koledokolitiasis.
Hipotesis diterima.
Daftar Pustaka
1. Gore-Levine. Choledocholithiasis. In : High-Yield Imaging Gastrointestinal [serial on the
internet]. Elsevier Inc; 2011 [Cited Diunduh dari
http://www.expertconsulbook.com/expertconsult/ob/book.do tanggal 10 Jun 2014.
2.Verma D, Kapadia A, Eisen Glenn M, Adler D G. EUS vs MRCP for detection of
Choledocholithiasis. the American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2006; Vol.64,
No.2:248-254.
3.Kolelitiasis/Koledokolitiasis. Diunduh dari
http://www.forumsains.com/kesehatan/kolelitiasiskoledokolitiasis/?wap2 tanggal 10 Jun
2014.
4. Hadi Sujono. Gastroenterologi. Bandung: Penerbit P.T. Alumni. 1999.p.778-781
5. Lesmana Laurentius A. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.p.479-481.
6. Vorvick Linda, Zieve David. Choledocholithiasis. Washingto ; U.S. National Library of
Medicine NIH (National Institutes of Health) [serial on the internet]. 2008. Diunduh dari
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/00274.htm tanggal 10 Jun 2014.
7. Ekayuda Iwan. Radiologi diagnostik.. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2005.p.279;465-466.
8. Hartanto Huriawati, Susi Natalia, Wulansari Pita, Mahanani DA,editors. Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Edisi 6, Volume 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2003.p.502-503.
9. Bile duct. The Internet Encyclopedia of Science. Diunduh dari
http//www.daviddarling.info/encyclopedia/B/bile_duct.html tanggal 10 Jun 2014.
10. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, Savitri Rakhmi, Wardhani Ika W, Setiowulan
Wiwiek,editors. Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta: Penerbit
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001.p.510.
11. Gallstone. Wikipedia, the free encyclopedia [serial on the internet. Diunduh dari
16

//en.wikipedia.org/wiki/choledocholithiasis tanggal 10 Jun 2014.

12. Gailard Frank. Choledocholithiasis. Diunduh dari
http://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasis tanggal 10 Juan 2014.
13. Azman L, Aliabadi Piran, Holman Leonard B. Choledocholithiasis. The BrighamRAD
Teaching Case Database [ Serial online in the internet ]. Diunduh dari
http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache/99/full.html tanggal 10 Jun 2014.
14. Chris. Types of Gallstones Cholesterol, Pigment and Mixed. Current Health Articles,
Liver and Gallbladder [ serial online on the internet ]. Diundur dari
http://www.healthhype.com/types-of-gallstones-cholesterol-pigment-and-mixed.html tanggal
10 Jun 2014.
15. X-ray opaque gallbladder stone [Serial on the internet]. Diunduh dari 10 Jun 2014
http://forsurgeons.net/general-surgery/x-ray-opaque-gallbladder-stone tanggal 10 Jun 2014.
16. Conder G., Rendle J., Kidd S., Misra R.R. A-Z of Abdominal Radiology. London:
Cambridge University Press. 2009.p.57-63
17. Contrast Enhanced Helical CT Choledocholithiasis [Serial on the internet]. Diunduh
dari www.ajronline.org/cgi/content/full/181/1/125 tanggal 10 Jun 2014.
18. Brant W.E, Helms C.A. Fundamental diagnostic of radiology. Charlottesville-Durham:
Lippincott Williams & Wilkins. 2007.p.41-44.
19. Calvo Mari M., Bujanda L, Calderon A, Heras I, Cabriada J.L, Bernal A, Orive V,
Capelastegi A. Role of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Patients With
Suspected Choledocholithiasis. Mayo Clin Proc. 2002;77:422-428.
20. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). In : Digestive Diseases A-Z
List. National Digestive Information Clearinghouse (The NIDDIC), NIDDK Health
Information;2004.p.1-3
21. Dandan Imad S, Soweid Assaad M, Ablad Firass. Choledocholithiasis. eMedicine
Gastroenterology-Biliary [serial on the internet]. 2009 [Cited 2/24/2011]. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article tanggal 10 Jun 2014.

17