Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

I.

II.

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Tgl. Pemeriksaan

: ny. Rosmawati
: perempuan
: 57 tahun
: Jl. Tarakan, keluarahan Mampu, Makassar
: Rabu, 29 juli 2015

Subjektif
Anamnesis
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
: Kaki diabetik
Anamnesis Terpimpin : Kaki diabetik pada kaki kiri, dialami sejak
5 bulan yang lalu. Pasien merasa sering haus dan sering buang air
kecil pada malam hari. Tidak ada demam. Pasien tidak merasakan
nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak merasakan tubuh menggigil.
Pasien tidak mengalami batuk dan sesak, serta tidak ada lendir.
Pasien tidak merasakan mual dan muntah. Pasien tidak merasakan
nyeri ulu hati. Riwayat pasien masuk rumah sakit Labuang Baji
dirawat sebulan karena amputasi jari tengah dan kelingking kaki kiri.
Pasien diberi obat dari dokter berupa obat oral dan obat suntik
insulin (novorapid 4-0-4, levemir 0-0-4), namun pasien tidak minum
obat teratur. Pasien jarang berobat ke puskesmas. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
BAB: baik, konsistensi lunak, berwarna kuning.
BAK: kesan lancar, berwarna kuning.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi (-) dan Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga yaitu ibu pasien.
Objektif
Keadaan umum
: Sakit ringan / gizi cukup / compos

III.

mentis
Tanda vital & antropometri
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan

: 120/80 mmHg
: 72x/menit; reguler
: 18x/menit Tipe: thoracoabdominal
1

Suhu (axilla)
Berat badan
Tinggi badan
IMT
Pemeriksaan Fisis
Kepala
Ekspresi
Simetris muka
Deformitas
Rambut

: 36,5C
: 60 kg
: 165 cm
: 22,04 kg/m2

: normal
: simetris kiri = kanan
: (-)
: hitam, lurus, sukar dicabut

Mata
Eksopthalmus/enopthalmus
: (-)
Gerakan
: gerakan ke segala arah dalam batas

Tekanan bola mata


Kelopak mata
Konjugtiva
Kornea
Sklera
Pupil

normal
: (tidak dilakukan pemeriksaan)
: edema palpebra (-)
: anemis (-)
: jernih
: ikterus (-)
: isokhor, 2,5 mm D=S, RCL +/+,
RCTL +/+

Telinga
Pendengaran
Tophi
Nyeri tekan prosessus mastoideus
Mulut
Bibir
Tonsil
Gigi geligi
Faring
Gusi
Lidah

:
:
:
:
:
:

: dalam batas normal


: (-)
: (-)

kering (-)
T1-T1 hiperemis (-)
caries dentis (-)
hiperemis (-)
perdarahan gusi (-)
kotor (-), deviasi (-), atrofi (-)

Leher

Kelenjar getah bening


Kelenjar gondok
DVS
Pembuluh darah

: tidak ada pembesaran


: tidak ada pembesaran
: R+1 cmH2O
: tidak ada pelebaran pembuluh darah
superfisial
: (-)
: (-)

Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
Bentuk
Pembuluh darah

: normothorax, simetris kiri=kanan


: spider nevi (-), pelebaran pembuluh
darah superfisial (-)
: simetris, ginekomasti (-)
: normal

Buah dada
Sela iga
Paru
Palpasi
Fremitus raba

: vokal fremitus kiri=kanan


normal
: (-)

Nyeri tekan
Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru hepar
: ICS VI dextra anterior
Batas paru belakang kanan : vertebra thorakal X
Batas paru belakang kiri : vertebra thorakal XI
Auskultasi
Bunyi pernapasan : vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/- , Wh -/-

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tidak tampak


: ictus cordis tidak teraba
: pekak, batas jantung dalam batas normal
: BJ I/II murni reguler, bising (-)

Perut

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar, ikut gerak napas


: peristaltik (+), kesan normal
: timpani
: massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Punggung
Palpasi
Nyeri Ketok
Auskultasi
Gerakan
Lain-lain

: nyeri tekan (-), massa tumor (-)


: (-)
: BP: vesikuler, Rh -/-, Wh -/: Ikut gerak napas
: (-)

Alat Kelamin

: (tidak dilakukan pemeriksaan)

Anus dan rektum

: (tidak dilakukan pemeriksaan)

Ekstremitas

: Atas

: edema : -/-

Bawah : edema : -/-, post amputasi jari III


dan V

Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium : IV.

Resume

Seorang perempuan berusia 57 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2.


Pasien mengeluhkan pasca amputasi pada jari tengah dan kelinking
kaki kiri, dialami sejak 5 bulan yang lalu. Pasien merasa sering haus
dan sering buang air kecil pada malam hari. Riwayat pasien masuk
rumah sakit Labuang Baji dirawat sebulan karena amputasi jari
tengah dan kelingking kaki kiri. Pasien diberi obat dari dokter berupa
obat oral dan obat suntik insulin (novorapid 4-0-4, levemir 0-0-4),
namun pasien tidak minum obat teratur. Pasien jarang berobat ke
puskesmas.
BAB: baik, konsistensi lunak, berwarna kuning
BAK: kesan lancar, berwarna kuning
Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga yaitu Ibu pasien.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan:
- keadaan umum pasien: sakit rigan, status gizi cukup, compos
-

mentis;
tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/80
72x/menit,

reguler;

pernapasan:

mmHg; nadi:

18x/menit,

tipe

thoracoabdominal; suhu axilla: 36,50C;


- Ekstremitas :
a) Atas
: edema : -/b) Bawah : edema : -/-, post amputasi jari III dan V
Hasil pemeriksaan laboratorium: Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
penunjang, maka pasien ini kami diagnosis dengan Kaki Diabetik post
amputasi digiti III dan digiti V.
V.
VI.

Diagnosis
Kaki Diabetik post amputasi digiti III dan digiti V.
Rencana Terapi
Novorapid (4-0-4)

Levemir (0-0-4)