I.
II.
Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Tgl. Pemeriksaan
: ny. Rosmawati
: perempuan
: 57 tahun
: Jl. Tarakan, keluarahan Mampu, Makassar
: Rabu, 29 juli 2015
Subjektif
Anamnesis
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
: Kaki diabetik
Anamnesis Terpimpin : Kaki diabetik pada kaki kiri, dialami sejak
5 bulan yang lalu. Pasien merasa sering haus dan sering buang air
kecil pada malam hari. Tidak ada demam. Pasien tidak merasakan
nyeri kepala dan pusing. Pasien tidak merasakan tubuh menggigil.
Pasien tidak mengalami batuk dan sesak, serta tidak ada lendir.
Pasien tidak merasakan mual dan muntah. Pasien tidak merasakan
nyeri ulu hati. Riwayat pasien masuk rumah sakit Labuang Baji
dirawat sebulan karena amputasi jari tengah dan kelingking kaki kiri.
Pasien diberi obat dari dokter berupa obat oral dan obat suntik
insulin (novorapid 4-0-4, levemir 0-0-4), namun pasien tidak minum
obat teratur. Pasien jarang berobat ke puskesmas. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
BAB: baik, konsistensi lunak, berwarna kuning.
BAK: kesan lancar, berwarna kuning.
Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat Hipertensi (-) dan Riwayat Diabetes Melitus (+)
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga yaitu ibu pasien.
Objektif
Keadaan umum
: Sakit ringan / gizi cukup / compos
III.
mentis
Tanda vital & antropometri
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
: 120/80 mmHg
: 72x/menit; reguler
: 18x/menit Tipe: thoracoabdominal
1
Suhu (axilla)
Berat badan
Tinggi badan
IMT
Pemeriksaan Fisis
Kepala
Ekspresi
Simetris muka
Deformitas
Rambut
: 36,5C
: 60 kg
: 165 cm
: 22,04 kg/m2
: normal
: simetris kiri = kanan
: (-)
: hitam, lurus, sukar dicabut
Mata
Eksopthalmus/enopthalmus
: (-)
Gerakan
: gerakan ke segala arah dalam batas
normal
: (tidak dilakukan pemeriksaan)
: edema palpebra (-)
: anemis (-)
: jernih
: ikterus (-)
: isokhor, 2,5 mm D=S, RCL +/+,
RCTL +/+
Telinga
Pendengaran
Tophi
Nyeri tekan prosessus mastoideus
Mulut
Bibir
Tonsil
Gigi geligi
Faring
Gusi
Lidah
:
:
:
:
:
:
kering (-)
T1-T1 hiperemis (-)
caries dentis (-)
hiperemis (-)
perdarahan gusi (-)
kotor (-), deviasi (-), atrofi (-)
Leher
Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Sela iga
Paru
Palpasi
Fremitus raba
Nyeri tekan
Perkusi
Paru kiri
: sonor
Paru kanan
: sonor
Batas paru hepar
: ICS VI dextra anterior
Batas paru belakang kanan : vertebra thorakal X
Batas paru belakang kiri : vertebra thorakal XI
Auskultasi
Bunyi pernapasan : vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/- , Wh -/-
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Punggung
Palpasi
Nyeri Ketok
Auskultasi
Gerakan
Lain-lain
Alat Kelamin
Ekstremitas
: Atas
: edema : -/-
Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium : IV.
Resume
mentis;
tanda-tanda vital: tekanan darah: 120/80
72x/menit,
reguler;
pernapasan:
mmHg; nadi:
18x/menit,
tipe
Diagnosis
Kaki Diabetik post amputasi digiti III dan digiti V.
Rencana Terapi
Novorapid (4-0-4)
Levemir (0-0-4)