CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO

STD/EP

1
2

1
1.1

1.2
1.3

1.4
1.5

2.1

2.1.1

2.2

2.3

2.4

2.5

DOKUMEN
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
PanduanPelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi
pasien (cek RM) cek general consent)

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Dokumenimplementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi
dan edukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

YA

TD
K

KET

Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

4
5

6.1

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hak dan tanggungjawab pasien

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP

Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
Dokumen:

6.2

6.3

Formulir persetujuan umum

6.4

6.4.1

Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent

Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed
consent

7.

7.1

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam
suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakan penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan pasien dalam
penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan
dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam
penelitian klinis

*Untuk
RS
Pendid
ikan

10

SK Komite /panitia etik penelitian

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Program kerja komite etik penelitian

Bukti pengawasan penelitian

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang

organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal

Bank Mata)

11