RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA

Jl. MT. Haryono No. 139 Malang 65144

Telp. (0341) 551356, 580798, Fax. (0341) 551257
e-mail : rsi_unisma@yahoo.com
Formulir Klaim Rawat Jalan
Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medis
I. Diisi oleh Pasien / Peserta
No. RM / Reg

: _____________________________

Nama Pasien

: ________________________________________________________

Tanggal lahir

: ________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________

Telp. / HP

: ________________________________________________________

Hubungan dengan tertanggung

Suami / Istri

Anak

II. Diisi oleh Dokter Sp.KFR

Tanggal Pemeriksaan / Pelayanan : ____________________________
Anamnesa : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Pemeriksaan Fisik & Uji Fungsi : ____________________________________________
____________________________________________
Diagnosis Medis (ICD-10)
: a. __________________________________________
b. __________________________________________
Diagnosis Fungsional (ICD-10) : ____________________________________________
Pemeriksaan Penunjang
: ____________________________________________
Hasil Asesmen
: ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Tata Laksana KFR (Terapi dan Tindakan) :
1. Terapi Modalitas (ICD9-CM) : ____________________
2. Terapi Latihan (ICD 9-CM) : ____________________________________________
3. Ortesa /Protesa /Medikamentosa : __________________________________________
Frekuensi : 1 minggu kali, Lama terapi : selama 1 bulan.
Anjuran
: ______________________________________________________________
Evaluasi : a. Kasus sulit sedang setiap 2 minggu. b. Kasus ringan setiap 4 minggu.

Tanda Tangan Pasien,

_______________________

Tempat & Tanggal : Malang,

Cap dan Tanda Tangan dr. Sp.KFR

_____________________________

2015.