Anda di halaman 1dari 52

REFERAT STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Cardio-renal syndrome
Pembimbing :
dr. Y.M. Agung Prihatiyanto Sp.PD

Disusun Oleh :
Priambodo Ilham A

J 500080088

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
BAB I
PENDAHULUAN

Jantung bertanggung jawab untuk menyuplai darah ke


jaringan tubuh dan organ-organ, termasuk ginjal, yang berfungsi
dalam menjaga keseimbangan cairan dan homeostasis garam
dalam tubuh. Oleh karena itu, gangguan pada ginjal sering
disertai gagal jantung dan gangguan pada jantung sering disertai
gagal ginjal. Hubungan saling bergantungan ini dikenal sebagai
"sindrom kardiorenal". Frase ini telah digunakan sejak tahun
2004, telah menghasilkan sejumlah berbagai macam teori
mengenai ini dan terus diteliti dan dikembangkan dalam
berbagai penelitian. Sindroma kardiorenal (CRS) pertama kali
secara resmi didefinisikan pada konferensi konsensus acute
dialysis quality iniatitve (ADQI) pada tahun 2009. Definisi ini
dibuat dalam usaha untuk mengelompokkan berbagai hubungan
antara kondisi akut dan kronis pada penyakit jantung dan ginjal. 1
Diperkirakan bahwa tumpang tindih antara penyakit kardio
vaskuler dan disfungsi ginjal mewakili proses patofisiologi umum
yang berinteraksi dalam memacu siklus disfungsinya suatu
organ.2
Sejak tahun 1998, National Kidney Foundation (NKF) di
Amerika melaporkan tingginya angka kejadian Penyakit Kardio
Vaskuler (CVD) yang terjadi pada pasien Penyakit Ginjal Kronis
(PGK). Dalam kurun waktu 2 dekade banyak dilaporkan penelitian
tentang interaksi antara kedua organ ini. Pada tahun 2008,
Sarnak

dkk

melaporkan

bahwa

bila

dibandingkan

dengan

populasi umum maka kematian akibat PKV pada penderita PGK


tahap 5 ( sudah menjalani dialisis), 10-30 kali lebih tinggi.
Tingginya angka kejadian PGK tidak saja terjadi pada pasien
dialisis, ternyata juga pada PGK tahap awal dan berkorelasi
dengan peningkatan kadar kreatinin. Fried dkk (2003) melakukan

penelitian prospektif pada populasi, melaporkan bahwa kematian


akibat PKV pada populasi dengan kadar kreatinin serum < 1.10
mg/dl

adalah

11.3/1000/tahun

meningkat

menjadi

34.5/1000/tahun pada populasi dengan kadar kreatinin serum 1.5


- 1.69 mg/dl kemudian meningkat lagi menjadi 57.2/1000/tahun
pada populasi dengan kadar kreatinin serum > 1.70 mg/dl. Fried
dkk menentukan kadar kreatinin serum <1.5 mg/dl sebagai batas
normal.2
CRS diklasifikasikan ke dalam lima kategori, menurut
etiologinya dan sifat alami dari keterkaitan jantung dan ginjal.
Contohnya,

CRS

tipe

terjadi

ketika

gagal

jantung

dekompensata akut (ADHF) menyebabkan AKI (Acute Kidney


Injury). CRS tipe 2 mengacu pada progresivitas memburuknya
fungsi ginjal (WRF/worsening Renal Function) dalam terjadinya
gagal jantung kronis (CHF). Baik keadaan akut maupun disfungsi
renal yang progresif pada pasien dengan gagal jantung, telah
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan
disfungsi ginjal saja.3 Mengingat prosesnya yang kompleks, terapi
pada sindrom kardiorenal menjadi sulit. Sampai saat ini tidak ada
konsensus tatalaksana yang telah disepakati. 4 Penderita dengan
sindrom ini biasanya resisten terhadap berbagai terapi standar. 5
Morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi seringkali membuat
para klinisi kesulitan karena ketidakmampuannya memperbaiki
kondisi klinik penderita.4 Oleh karena itu, pemahaman yang tepat
tentang patofisiologi sindrom ini diperlukan untuk memberikan
alasan yang rasional untuk strategi penatalaksanaan dari CRS.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Defenisi
NHLBI (The National Heart, Lung, and Blood Institute), di
Amerika, membentuk grup kerja Cardio-Renal Connections,
mengajukan definisi sederhana tentang sindrom kardiorenal
(CRS/Cardiorenal syndrome) pada tahun 2004, CRS adalah
penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh penurunan fungsi
jantung.
Kimmenade dkk. telah menyatakan keadaan ini sebagai
"cardio-renal syndrome ". Terminologi ini lazim digunakan dalam
dekade terakhir namun belum ada definisi yang dapat diterima
secara umum terutama bagi kalangan ahli jantung dan ahli ginjal
sehingga Scrier (2007) membedakan istilah antara "cardiorenal
syndrome" yaitu penurunan fungsi ginjal yang terjadi pada gagal
jantung sedangkan penurunan fungsi jantung akibat gagal ginjal
disebut sebagai "renocardiac syndrome".
Mengingat fungsi ginjal antara lain mengatur garam dan
cairan

maka

penurunan

fungsinya

akan

menyebabkan

terganggunya pengobatan terhadap gagal jantung. Definisi ini

tidak dapat menjelaskan semua bentuk korelasi antar organ


ginjal-jantung.

Defenisi

yang

disepakati,

diperlukan

untuk

menjelaskan koeksistensi gangguan jantung dan ginjal dan untuk


mengidentifikasi perjalanan waktu interaksi jantung-ginjal.6
Secara umum Sindrom Kardio-Renal oleh Ronco dkk. (2008)
didefinisikan sebagai suatu kondisi baik akut ataupun kronik
dimana jantung ataupun ginjal gagal mengkompensasi gangguan
fungsinya dan berdampak pada gangguan fungsi organ lainnya
ataupun

akibat

mengganggu

sekunder

keduanya

dari

penyakit

sehingga

terjadi

sistemik
siklus

yang

lingkaran

berbahaya yang menyebabkan kegagalan sistem sirkulasi.


Peningkatan beban pengisian jantung berhubungan dengan
meningkatnya

tekanan

vena

ginjal.

Tekanan

perfusi

ginjal

sebanding dengan tekanan arteri rata-rata dikurangi tekanan


atrium kiri sebagai indeks tekanan vena ginjal. Peningkatan
tekanan vena sentral menunjukkan terjadinya penurunan laju
filtrasi glomerulus yang selanjutnya menyebabkan retensi air dan
sodium dan terjadi juga stimulasi terhadap renin-angiotensinaldosteron system (RAAS). Oleh karena itu peningkatan tekanan
akhir diastolik ventrikel kiri dan kanan tidak hanya mengganggu
cardiac output namun juga menyebabkan disfungsi ginjal dengan
meningkatnya tekanan vena ginjal (Gambar 2.2). Selain itu
peningktan adenosin juga dapat menyebabkan penurunan GFR
dengan

cara

vasodilatasi

arteriol

efferen

glomerulus

dan

vasokontriksi arteriol afferen gromerulus.


Pada tahun 2008, di Venesia, sebuah konferensi konsesus
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), membahas epidemiologi,
kriteria diagnostik, termasuk defenisi dari sindrom kardiorenal.
Berdasarkan

konferensi

ini,

istilah

CRS

digunakan

untuk

mengidentifikasi penyakit jantung dan ginjal baik itu akut

maupun kronis, disfungsi salah satu organ dapat

meyebabkan

disfungsi akut atau kronik organ lainnya. Tujuan dari definisi ini
akan memfasilitasi penelitian epidemiologi, mengidentifikasi
sasaran

populasi

untuk

intervensi,

mengembangkan

alat

diagnostik, mencegah dan mengelola sindrom yang berbeda.


Konferensi konsesus memilih istilah yang luas, menggunakan
bentuk jamak (sindroma kardiorenal, CRS), untuk menunjukkan
adanya sindrom ganda. Istilah

ini dipilih

untuk mengenali

disfungsi organ utama (jantung vs ginjal) dan akut vs kronis dan


mempertimbangkan struktur dan / atau kelainan fungsional dari
kedua organ yang diperlukan.7 Namun, sampai saat ini definisi
sindrom kardiorenal belum sepenuhnya disepakati, diantaranya
adalah:
Suatu kondisi patofisiologik yang merupakan kombinasi antara
disfungsi ginjal dan jantung yang mempercepat kegagalan
masing-masing

organ

dan

berakibat

pada

peningkatan

morbiditas dan mortalitas


Suatu sindrom yang ditandai dengan kegagalan ginjal atau
jantung

dalam

mengkompensasi

gangguan

fungsi

masing-

masing organ tersebut, menyebabkan lingkaran setan yang


berakhir dengan kegagalan seluruh sistem sirkulasi
Secara praktis Liang dkk, mendefinisikan sindrom kardiorenal
sebagai disregulasi kardiorenal tahap lanjut yang ditandai oleh
setidaknya salah satu dari tiga kondisi yaitu (1) gagal jantung
yang disertai gangguan ginjal yang bermakna, (2) perburukan
fungsi ginjal yang terjadi selama pengobatan pada acute
decompensated heart failure (ADHF), dan (3) resistensi terhadap
terapi diuretik akibat penurunan fungsi ginjal. Dalam konteks
gagal jantung kronik, sindrom kardiorenal seringkali merupakan

masa transisi menuju gagal jantung tahap lanjut (advanced heart


failure).
B. Klasifikasi
Ronco

dkk,

membuat

klasifikasi

sindrom

kardiorenal

berdasarkan mekanisme patofisiologi yang mendasari kegagalan


fungsi jantung dan ginjal. Klasifikasi tersebut menitikberatkan
pada dua aspek yaitu durasi (onset akut atau kronik), dan urutan
kejadian (didahului gagal ginjal atau didahului gagal jantung,
atau terjadi simultan akibat penyakit sistemik).

2,8

Tabel 1. Klasifikasi sindroma kardiorenal (CRS) menurut Ranco


dkk berdasarkan konferensi konsesus Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI)
Tip

2,8

Sindrom

Patofisiologi

e
I

Acute Cardio-renal

Penurunan

fungsi

jantung

akut

(acute

cardiogenic shock atau ADHF-acute coronary


syndrome/ACS)
II

Chronic

Cardio-

renal
III

IV

Acute

menyebabkan

acute

kidney injury (AKI)


Penurunan fungsi jantung kronis (gagal jantung
kongestif) yang menyebabkan penyakit ginjal

Reno-

kronis(PGK)
Penurunan fungsi ginjal akut (iskemik atau

cardiac

glomerulonefritis)

Chronic

jantung akut (aritmia,iskemia,infark)


Penurunan fungsi ginjal kronis (iskemik atau

cardiac

Reno-

menyebabkan

gangguan

glomerulonefritis kronik) menyebabkan


gangguan

yang

jantung

kronis

(LVH/left

Secondary

ventricular hypertrophy, gagal jantung)


Kondisi sitemik (diabetes mellitus, sepsis)

Cardiorenal

menyebabkan gangguan kedua organ

1. Tipe I Sindrom kardiorenal akut


Perburukan

akut

fungsi

jantung

(seperti

pada

syok

kardiogenik akut atau gagal jantung dekompensasi akut) yang


menyebabkan acute kidney injury (AKI).8 Ini adalah sindrom
perburukan fungsi ginjal (worsening renal function/WRF) yang
menyebabkan

terjadinya

gagal

jantung

akut

(acute

heart

failure/AHF) dan/atau sindrom koroner akut (acute coronary


syndrome/ACS). Antara 27-40% dari pasien yang dirawat inap
karena penyakit gagal jantung dekompensata (ADHF) dapat
terkena acute kidney injury (AKI). Kebanyakan pasien dengan
kondisi ini mengalami mortalitas dan morbiditas yang tinggi dan
meningkatkan lamanya rawat inap.7
2. Tipe II Sindrom kardiorenal kronik
Abnormalitas kronik fungsi jantung (seperti pada gagal
jantung kronik) yang secara progresif memperburuk fungsi ginjal
dan potensial untuk menyebabkan penyakit ginjal kronik. 8 Kasus
ini banyak ditemukan dan sekitar 63% pasien yang dirawat
terdapat Congestive Heart Failure (CHF)7
3. Tipe III Sindrom renokardiak akut
Perburukan akut fungsi ginjal (seperti pada iskemik ginjal
akut

atau

glomerulonefritis)

yang

menyebabkan

gangguan

jantung akut (misalnya gagal jantung, aritmia, iskemia). Subtipe


ini mengacu pada kelainan pada fungsi jantung sekunder
terhadap AKI.7,8
4. Tipe IV Sindrom renokardiak kronik
Penyakit ginjal kronik (seperti pada penyakit glomerular
kronik atau penyakit interstisial kronik) yang berperan dalam
penurunan

fungsi

jantung,

hipertrofi

jantung,

dan/atau

meningkatnya risiko terjadinya penyakit kardiovaskular. Subtipe


ini mengacu pada penyakit atau disfungsi jantung yang terjadi
sekunder akibat penyakit ginjal kronis. Dalam studi terakhir,
sebuah hubungan eksponensial antara keparahan disfungsi ginjal
dan risiko semua penyebab kematian menghasilkan bahwa
kematian akibat kardiovaskular merupakan lebih dari 50% dari
keseluruhan kematian.7,8
5. Tipe V Sindrom kardiorenal sekunder
Kondisi-kondisi sistemik (seperti pada diabetes mellitus,
sepsis) yang secara simultan menyebabkan disfungsi jantung
dan ginjal. Meskipun subtipe ini tidak memiliki disfungsi organ
primer dan/atau sekunder, mengacu pada situasi dimana kedua
organ secara bersamaan terkena penyakit sistemik, baik akut
atau

kronis.

eritematosus,

Contohnya
diabetes

peradangan kronis.

termasuk
mellitus,

sepsis,

sistemik

amiloidosis,

atau

lupus
kondisi

7,8

Liang dkk (2008) membuat definisi CRS berdasarkan


gambaran kliniknya. Menurut mereka apakah penyebab awalnya
organ ginjal atau jantung, gambaran kliniknya dapat berupa
gagal jantung yang disertai dengan penurunan fungsi ginjal,
memburuknya fungsi ginjal saat dilakukan pengobatan pada
acute decompensated heart failure (ADHF) atau resistensi
terhadap terapi diuretik akibat penurunan fungsi ginjal. Mereka
membuat

klasifikasi

definisi

seperti

tercantum

pada

tabel

berikut : 2,9
Tabel 2 Defenisi dan klasifikasi sindroma kardio renal (CRS
menurut Liang dkk) tahun 2008.6
Cardiorenal Failure

Ringan : Gagal jantung + eGFR 30-59 cc/menit/

1.73 m2

(ADHF)

Sedang : Gagal jantung + eGFR 15-29 cc/menit/


1.73 m2

Berat : Gagal jantung + eGFR <15 cc/menit/ 1.73


Perburukan fungsi ginjal

m2
Kenaikan kadar kreatinin serum > 0,3 mg/dl

saat pengobatan untuk

atau> 25 % dari kadar asalnya

ADHF
Resistensi Diuretik

Resistensi terhadap terapi diuretik, walaupun


telah diberikan :
- >80 mg furosemid / 6 jam
- > 240 mg furosemid / hari
- Infus furosemid secara kontinu
- Kombinasi terapi diuretik

(loop diuretic + tiazide + aldosterone antagonist)


C. Epidemiologi
Sindroma kardiorenal ditandai dengan

interaksi jantung-

ginjal yang signifikan yang bekerja sama dalam patofisiologi


terbentuknya sindrom ini. Penjelasan mengenai epidemiologi
interaksi jantung-ginjal, dikelompokkan berdasarkan subtipe CRS,
merupakan langkah awal yang penting menuju pemahaman
keseluruhan penyakit untuk setiap subtipe CRS dan penting
dalam menentukan adanya kesenjangan dalam pengetahuan dan
membantu

sebagai

acuan

desain

penelitian-penelitan

berikutnya.7
Bukti-bukti epidemiologi interaksi antara ginjal dan jantung
pada awalnya banyak diperoleh dari populasi gagal ginjal
terminal. Penyakit kardiovaskular sangat mudah ditemukan pada
populasi tersebut. Pada saat memulai dialisis, sebanyak 40%
diketahui

menderita

penyakit

jantung

koroner,

sedangkan

10

gangguan fungsi dan struktur ventrikel kiri ditemukan pada 85%.


Lebih dari 50% penderita dialisis meninggal karena penyakit
kardiovaskular. Mortalitas tersebut 10 30 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan populasi umum. Bahkan sebagian besar
penderita penyakit ginjal kronik derajat 3 atau 4 meninggal
karena penyakit kardiovaskular sebelum mencapai gagal ginjal
terminal.10
Hubungan

antara

gangguan

fungsi

ginjal

dengan

morbiditas dan mortalitas kardiovaskular bahkan sudah terlihat


pada disfungsi ginjal yang lebih ringan. Sebuah penelitian
epidemiologi berskala besar melibatkan lebih dari 1 juta orang
yang diikutsertakan selama rata-rata hampir 3 tahun ditemukan
setiap

gradasi

(glomerular

penurunan

filtration

estimasi

rate=GFR)

laju

filtrasi

dibawah

glomerulus

60

ml/menit

berhubungan dengan peningkatan risiko kematian, kejadian


kardiovaskular, dan lamanya perawatan di rumah sakit.11
Dari sudut lain, Forman dkk (2004) melaporkan terjadinya
perburukan fungsi ginjal pada pasien yang dirawat oleh karena
gagal jantung. Yang menjadi kriteria perburukan fungsi ginjal
adalah kenaikan kadar kreatinin serum 0.3 mg/dl bila
dibandingkan dengan kadar awal. Perburukan fungsi ginjal terjadi
pada 27% dari pasien yang dirawat dan berhubungan dengan
prognosis yang lebih buruk pula. Smith dkk (2006) mengadakan
meta-analisis dan review kepustakaan, mereka melaporkan
bahwa

dari

80.098

pasien

dirawat

karena

gagal

jantung

didapatkan 63% diantaranya mengalami perburukan fungsi


ginjal, tingkat perburukan fungsi

ginjal

sebanding

dengan

peningkatan angka kematian. Untuk setiap kenaikan kadar


kreatinin serum sebesar 0,5 mg/dl terjadi peningkatan angka
kematian sebesar 15%. Interaksi antar organ tidak hanya terjadi

11

pada kasus-kasus kronis. Suatu penelitian kohort prospektif The


Cardiovascular Health Study dilakukan oleh Mittalhenkle dkk
(2008) melaporkan terjadinya gagal ginjal akut sebesar 3,9%
pada penderita penyakit kardiovaskular.
Chittineni dkk (2007) melaporkan angka kejadian yang
lebih tinggi yaitu 21% kasus gagal ginjal akut pada penderita
yang dirawat disebabkan gagal jantung . Sebaliknya penelitian
United States Renal Data System (USRDS) melaporkan bahwa
sepanjang tahun 2001 dan 2003 terjadi kematian mendadak
akibat henti jantung (cardiac arrest) sebesar 32 % pada pasien
hemodialisis baik diluar rumah sakit atau selama menjalani
dialisis (81%).6

1. Sindroma kardiorenal akut (tipe I)


Sebuah studi telah mempelajari acute kidney injury (AKI)
karena memburuknya fungsi jantung. Kebanyakan penelitian
adalah retrospektif, sekunder, dan / atau post hoc analisys
(desain penelitian yang me-review dari berbagai data), atau uji
klinis terapi obat. Istilah 'WRF' (worsening renal function)
digunakan untuk menggambarkan akut dan / atau sub-akut
terhadap perubahan fungsi ginjal pada pasien ADHF atau ACS.
Insidensi kasus ini diperkirakan kisaran antara 19-45%, rentang
ini disebabkan oleh variasi dari definisi WRF, dari pengamatan
waktu-risiko dan populasi yang diteliti. Kebanyakan penelitian
telah menemukan bahwa WRF / AKI di ADHF / ACS telah terjadi di
awal atau memang sudah ada sebelum pasien datang ke rumah
sakit.
Pada ADHF dan ACS, proses terjadinya WRF / AKI telah
dikaitkan

dengan

semua

penyebab

dan

mortalitas

12

kardiovaskular,

lama

rawat

inap,

peningkatan

relaps,

mempercepat progresivitas terjadinya CKD derajat 4-5 dan biaya


kesehatan yang tinggi. Dua penelitian juga telah menunjukkan
hasil buruk yang terus berlanjut terlepas dari apakah WRF / AKI
adalah sementara atau

menetap dan perubahan akut bahkan

kecil SCr (0,3 mg/dL), bisa meningkatkan risiko kematian,


bendungan pada pembuluh vena mungkin merupakan faktor
penting pendorong pada pasien dengan ADHF. Pada pasien yang
dirawat di ICU dengan ADHF, WRF dikaitkan dengan tekanan
vena sentral yang besar. Temuan ini tampak jelas di seluruh
spektrum tekanan darah sistemik, tekanan kapiler paru, indeks
jantung, dan tingkat filtrasi glomerulus.7
2. Sindroma kardiorenal kronik (tipe II)
Penyakit jantung kronis dan CKD sering terjadi bersamaan,
dan sering susah untuk membedakan penyakit yang mana terjadi
lebih dulu. Studi yang menggunakan data yang besar masih
susah membedakan antara tipe 2 dan tipe 4 dari CRS. Namun
demikian, antara 45-63,6% pasien dengan CHF disertai CKD.
Hasil penelitian sebelumnya pada PJK menghasilkan perubahan
adaptif pada perfusi ginjal dan aktivasi neurohormonal. Dalam
sebuah

penelitian

terhadap

1102

pasien

dewasa

dengan

penyakit jantung koroner, lebih dari 50% memiliki bukti disfungsi


ginjal, dan 9% memiliki eGFR < 60 mL/min/1.73 m2. Disfungsi
ginjal yang diamati di antara pasien PJK ada juga ditemukan
cacat jantung secara anatomi. Sebuah tantangan lebih lanjut
dalam menggambarkan epidemiologi tipe 2 CRS adalah bahwa
pasien mungkin termasuk transisi antara tipe 1 dan tipe 2 CRS
pada berbagai waktu tertentu. 7
3. Sindroma renokardiak akut (tipe III)
13

Penjelasan tentang epidemiologi sindroma renokardiak akut


adalah

sedikit

menantang

karena

beberapa

alasan:

(1)

heterogenitas yang cukup besar dalam kondisi predisposisi, (2)


metode yang berbeda untuk mendefinisikan AKI, (3) risiko dasar
variabel untuk pengembangan disfungsi jantung akut (yaitu
meningkatkan

kerentanan

pada

individu

dengan

sub-klinis

penyakit kardiovaskular), dan (4) kegagalan banyaknya studi


klinis tentang AKI untuk menyimpulkan kejadian disfungsi kardiak
akut sebagai akibat dari AKI .
Kriteria RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function,
and

End-stage

kidney

Disease),

menentukan AKI pada suatu

harus

penelitian

digunakan

untuk

epidemiologi. Contoh

tipe 3 CRS bisa menjadi ACS, aritmia, atau AHF setelah timbulnya
AKI atau setelah glomerulonefritis akut atau akut kortikal
nekrosis. Toxaemia, cairan dan retensi, mediator humoral, dan
gangguan elektrolit, semuanya dapat menyebabkan disfungsi
akut jantung.
Kasus lain, bedah jantung yang terkait AKI (CSA-AKI),
dimana AKI berkontribusi untuk kelebihan (overload) cairan dan
untuk perkembangan disfungsi jantung laten. Insiden CSA-AKI
telah dilaporkan antara 0,3-29,7% , berbagai macam kejadian
yang dikaitkan dengan definisi yang berbeda. Namun, tantangan
dalam memahami epidemiologi tipe 3 CRS adalah insidensi dan
terkait faktor risiko gagal untuk mempertimbangkan inisiasi CSAAKI.7
4. Sindroma renokardiak kronik (Tipe IV)
Beberapa studi observasional telah mengevaluasi angka
kejadian kardiovaskular dan hasil pada populasi CKD yang dipilih.
Penyakit jantung pada pasien CKD adalah umum dan jantung-

14

spesifik

angka

kematian

1020

kali

lipat

lebih

tinggi

dibandingkan dengan usia dan populasi non-CKD. Beberapa studi


observasional telah menemukan peningkatan dalam prevalensi
CVD dan gagal jantung (HF), bersama dengan risiko tinggi
kejadian jantung berikutnya terkait dengan tingkat penurunan
fungsi ginjal. Jadi CKD kemungkinan mempercepat risiko dan
pengembangan CVD. 7
5. Sindroma kardio renal sekunder (tipe V)
Ada data terbatas pada epidemiologi CRS sekunder (tipe 5)
karena jumlah besar potensi berkontribusi kondisi sistemik akut
dan kronis. Dengan demikian, perkiraan kejadian, identifikasi
risiko, dan hasil terkait untuk tipe 5 CRS dapat berubah terhadap
waktu. Beberapa penyakit sistemik kronis (misalnya diabetes
mellitus,

hipertensi,

amiloidosis)

memungkinkan

dapat

memenuhi definisi untuk CRS tipe 5.


Sebuah kondisi prototipikal yang dapat menyebabkan jenis
CRS tipe 5 adalah sepsis. Sepsis sering terjadi dan insidensinya
meningkat, dengan mortalitas diperkirakan antara 20-60%,
Sekitar 11-64% pada pasien sepsis mengakibatkan terjadinya AKI
yang dikaitkan dengan mortalitas dan morbiditas yang lebih
tinggi. Kelainan pada fungsi jantung juga umum terjadi akibat
sepsis.
Data observasional telah menemukan 30-80% dari pasien
sepsis telah meningkatkan troponin spesifik jantung, yang sering
berhubungan dengan berkurangnya fungsi ventrikel kiri, AKI dan
cedera/disfungsi miokard yang

pada sepsis berat/syok septik

sangat sering terjadi, namun masih kurangnya studi integratif


dan epidemiologi

yang

dapat menjelaskan patofisiologinya,

insidensi, identifikasi risiko, dan hasil terkait. 7

15

D. Patofisologi
Pada kondisi fisiologis GFR dipertahankan tetap konstan
dalam rentang tekanan darah yang tinggi oleh mekanisme
autoregulasi yang terutama berada dalam pembuluh darah
afferent dan efferent glumerulus. Bila terjadi penurunan cardiac
output, tekanan darah dapat turun dibawah rentang yang dapat
dikompensasi oleh mekanisme autoregulasi tersebut. Kondisi ini
akan diikuti oleh hipoperfusi, hipofiltrasi dan kemudian iskemia
ginjal. Menurunnya perfusi ginjal akan mengaktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron (RAA) dengan dilepaskannya renin yang
akan meningkatkan perubahan angiotensin I oleh angiotensin
converting enzyme (ACE) menjadi angiotensin II yang kemudian
akan menyebabkan vasokonstriksi sistemik dan retensi natrium
di

ginjal,

sehingga

terjadi

peningkatan

volume

sirkulasi

efektif.12,13
Pada gagal jantung, respons fisiologik tersebut tidak hanya
mengaktivasi sistem RAA, tetapi juga meyebabkan efek spiral
negatif berupa aktivasi sistem saraf simpatik, disfungsi endotel,
inflamasi, dan gangguan keseimbangan reactive oxygen/nitric
oxide.

Berbagai

berinteraksi

sistem

membentuk

yang

teraktivasi

lingkaran

setan

tersebut
yang

akan
akan

mempercepat penurunan fungsi ginjal dan fungsi jantung lebih


lanjut. 12,13
Mekanisme disfungsi ginjal pada penderita gagal jantung
sangat kompleks dan sangat mungkin beberapa faktor bekerja
pada penderita yang sama. Mengenal faktor-faktor yang terlibat
pada

masing-masing

penderita

dan

mengeliminasinya

bila

mungkin merupakan komponen yang penting dalam tatalaksana


sindrom kardiorenal. 12

16

1. Sindom Kardiorenal Akut (Tipe I)


Sindrom kardiorenal tipe I ditandai oleh perburukan akut
fungsi jantung yang menyebabkan jejas ginjal akut (acute kidney
injury=AKI). Sindrom kardiorenal tipe I sering terjadi. Sebagian
besar penderita gagal jantung yang dirawat di rumah sakit akibat
gagal jantung akut de novo atau dekompensasi akut gagal
jantung

kronik

seringkali

mempunyai

kondisi

pre-morbid

disfungsi ginjal yang menjadi predisposisi terjadinya AKI. 12


Kepentingan

klinik

dari

masing-masing

mekanisme

tampaknya berbeda untuk masing-masing penderita (misalnya


pada penderita syok kardiogenik dan edema paru akut), dan
berbeda pula untuk masing-masing keadaan (misalnya pada
gagal

jantung

akut

akibat

regurgitasi

mitral

akut

dan

dekompensasi akut akibat ketidakpatuhan berobat). 8,12


AKI yang terjadi pada gagal jantung akut tampak lebih
berat pada penderita dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang
terganggu,

dan

penurunan

fungsi

ginjal

tersebut

secara

konsisten menjadi faktor risiko independen mortalitas penderita


gagal jantung akut. Pengaruh independen tersebut menunjukkan
bahwa penurunan akut fungsi ginjal pada gagal jantung akut
bukan semata-mata karena dari beratnya penyakit tetapi juga
berhubungan dengan percepatan jejas kardiovaskular melalui
aktivasi jaras-jaras neurohormonal, imunologis, dan inflamasi. 12
Pada sindrom kardiorenal tipe I terjadinya AKI berhubungan
dengan penurunan perfusi ginjal. Disamping itu terjadi pula
penurunan respons terhadap diuretik akibat fenomena fisiologik
yang disebut diuretic braking (semakin menghilangnya efek
diuretik yang terjadi sekunder akibat retensi natrium pasca
pemberian diuretik). 8,12

17

Diagnosis dini AKI pada sindrom kardiorenal tipe I maupun


tipe III sangatlah penting. Pada kedua kondisi tersebut penanda
klasik seperti peningkatan kadar kreatinin sudah menunjukkan
kondisi yang terlambat, dan hanya sedikit yang bisa dilakukan
untuk mencegah dan melindungi ginjal dari kerusakan lebih
lanjut. Penemuan berbagai biomarker AKI untuk diagnosis dini
sindrom kardiorenal masih terus dikembangkan. 8,12
2. Sindrom Kardiorenal Kronik (Tipe II)
Sindrom kardiorenal tipe II ditandai oleh abnormalitas
kronik fungsi jantung (misalnya pada gagal jantung kronik) yang
menyebabkan penyakit ginjal kronik progresif. Perburukan fungsi
ginjal pada penderita gagal jantung kronik berhubungan dengan
outcome yang buruk dan bertambahnya lama perawatan di
rumah sakit.12
Mekanisme yang mendasari perburukan fungsi ginjal pada
gagal jantung kronik berbeda dibandingkan pada gagal jantung
akut. Pada gagal jantung kronik telah terjadi penurunan perfusi
ginjal dalam jangka panjang, dan seringkali disertai predisposisi
penyakit mikrovaskular dan makrovaskular. Walaupun sebagian
besar penderita dengan GFR yang rendah juga berada pada kelas
fungsional NYHA yang rendah, tidak terdapat bukti konsisten
yang menghubungkan fraksi ejeksi ventrikel kiri dengan GFR.
Estimasi GFR pada penderita gagal jantung kronik dengan fungsi
ventrikel kiri yang baik dapat tidak berbeda dibanding penderita
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang terganggu.12
Patofisiologi disfungsi ginjal pada gagal jantung kronik
belum sepenuhnya dipahami. Kondisi tersebut tidak dapat
diterangkan semata-mata akibat hipoperfusi. Sebuah penelitian
hemodinamik

invasif

pada

gagal

jantung

kronik

tidak

18

menemukan hubungan antara berbagai variabel hemodinamik


pada

pemeriksaan

kateter

arteri

pulmonal

dengan

kadar

kreatinin serum. Satu-satunya variabel yang berhubungan adalah


peningkatan tekanan atrium kanan, menunjukkan kemungkinan
peran kongesti ginjal dalam perburukan fungsi ginjal pada gagal
jantung kronik.12
Pada sindrom kardiorenal kronik terdapat abnormalitas
neurohormonal dengan produksi berlebih mediator-mediator
vasokonstriktif (epinefrin, angiotensin, endotelin) dan perubahan
sensitivitas dan/atau pelepasan faktor-faktor vasodilator endogen
(peptida

natriuretik,

digunakan

dalam

oksida

pengelolaan

nitrat).
gagal

Farmakoterapi
jantung

dapat

yang
turut

memperburuk fungsi ginjal. 8,12


Peran patogenik defisiensi absolut atau relatif eritropoietin
terhadap terjadinya anemia pada penderita gagal jantung tahap
lanjut mungkin bukan semata-mata disebabkan oleh gagal ginjal.
Terdapat bukti bahwa aktivasi reseptor eritropoietin di jantung
dapat mencegah terjadinya apoptosis, fibrosis, dan inflamasi.12
3. Sindrom Renokardiak Akut (Tipe III)
Sindrom renokardiak akut ditandai oleh perburukan fungsi
ginjal

akut

(AKI,

iskemia,

atau

glomerulonefritis)

yang

menyebabkan disfungsi jantung akut (gagal jantung, aritmia,


iskemia). Sindrom kardiorenal tipe III lebih jarang ditemukan
dibanding tipe I, mungkin disebabkan belum diteliti secara lebih
sistematik. 8,12
AKI dapat mempengaruhi jantung melalui beberapa cara.
Kelebihan

cairan

berperan

dalam

terjadinya

edema

paru.

Hiperkalemia dapat menyebabkan aritmia dan henti jantung.


Uremia dapat mempengaruhi kontraktilitas miokard melalui

19

akumulasi

faktor-faktor

depresan

miokard

dan

perikarditis.

Kondisi asidemia mempunyai efek inotropik negatif dan bersama


imbalans elektrolit meningkatkan risiko aritmia. Iskemia ginjal
sendiri dapat mempresipitasi aktivasi inflamasi dan apoptosis
pada tingkat jantung. 12
Kondisi khusus yang berkaitan dengan sindrom renokardiak
akut adalah stenosis arteri renalis bilateral. Penderita dengan
kondisi

ini

rentan

mengalami

gagal

jantung

akut

atau

dekompensasi akut disebabkan oleh disfungsi diastolik yang


berhubungan dengan kenaikan tekanan darah akibat aktivasi
berlebih aksis RAA, disfungsi ginjal dengan retensi garam dan air,
dan

iskemia

miokard

akut

disebabkan

oleh

peningkatan

kebutuhan oksigen miokard akibat vasokonstriksi perifer yang


terus menerus. Blokade angiotensin yang dibutuhkan dalam
pengelolaan hipertensi dan gagal jantung pada penderitapenderita tersebut akan menyebabkan penurunan GFR dan
perburukan fungsi ginjal. 8,12
4. Sindrom Renokardiak Kronik (Tipe IV)
Sindrom kardiorenal tipe 4 ditandai oleh kondisi CKD primer
(penyakit glomerulus kronik) yang berperan dalam menurunnya
fungsi jantung, hipertrofi ventrikel, disfungsi diastolik, dan/atau
peningkatan risiko kejadian kardiovaskular (gambar 5). 8,12
Pada penderita CKD terdapat peningkatan kadar plasma
biomarker spesifik seperti troponin, dimetilarginin asimetrik,
inhibitor aktivator plasminogen tipe 1, homosistein, peptida
natriuretik, protein reaktif C, protein serum amiloid A, dan
ischemia-modified albumine. Hal ini menggambarkan hubungan
antara

inflamasi

kronik,

infeksi

subklinik,

percepatan

20

aterosklerosis,

interaksi

jantung-ginjal,

dan

penyakit

kardiovaskular dan ginjal. 8,12


Secara

patofisiologik

interaksi

kardiorenal

kronik

dipengaruhi oleh denominator yang sama yaitu inflamasi,


keseimbangan

antara

nitric

oxide/reactive

oxygen

species,

sistem saraf simpatik, dan sistem RAA, yang bersama-sama


dengan

interaksi

hemodinamik

bertanggung-jawab

terhadap

antara

jantung

progresifitas

dan

penyakit

ginjal
melalui

mekanisme umpan-balik, sehingga urutan kejadian pada kondisi


sindrom kardiorenal kronik (tipe II dan tipe IV) menjadi tidak
penting. 8,12
Disamping terapi spesifik untuk gagal jantung kronik dan
gagal ginjal kronik, tatalaksana sindrom kardiorenal tipe II dan
tipe IV pada prinsipnya tidak berbeda, yaitu dengan seoptimal
mungkin menghambat interaksi konektor-konektor kardiorenal
tersebut. 8,12
5. Sindrom Kardiorenal Sekunder (Tipe V)
Sindrom

kardiorenal

tipe

ditandai

oleh

kombinasi

disfungsi jantung dan ginjal yang disebabkan penyakit sistemik


kronik atau akut.
kardiorenal

tipe

8,12

Informasi sistematik tentang sindrom


masih

terbatas.

Pemahaman

tentang

bagaimana kombinasi gagal jantung dan gagal ginjal dapat


memberi

pengaruh

yang

berbeda

dibanding

kombinasi

kegagalan pada organ lain juga masih terbatas. Walaupun


demikian telah diketahui bahwa beberapa penyakit kronik dan
akut seperti sepsis, diabetes, amiloidosis, lupus eritematosus
sistemik, dan sarkoidosis dapat mempengaruhi organ jantung
dan ginjal secara simultan, dan penyakit yang mengenai salah
satu organ dapat berdampak pada organ lainnya, demikian pula
sebaliknya. Beberapa kondisi seperti diabetes dan hipertensi
21

dapat berperan pula pada sindrom kardiorenal tipe II dan tipe IV.
8,12

Pada kondisi akut seperti pada sepsis berat dapat terjadi


jejas ginjal akut dan juga depresi miokard. Mekanisme yang
bertanggung jawab atas perubahan-perubahan tersebut masih
belum dipahami sepenuhya tetapi diduga berkaitan dengan
pengaruh faktor nekrosis tumor (TNF) dan mediator-mediator lain
pada kedua organ. Depresi fungsi miokard dan keadaan curah
jantung yang inadekuat dapat menurunkan fungsi ginjal seperti
yang terjadi pada sindrom kardiorenal tipe I, dan terjadinya AKI
dapat mempengaruhi fungsi jantung seperti yang terjadi pada
sindrom kardiorenal tipe III. Iskemia ginjal yang terjadi kemudian
dapat menginduksi jejas miokardial lebih lanjut membentuk
lingkaran setan yang akan mencederai kedua organ. 8,12

Gambar 1. Interaksi antara jantung dan ginjal: Dalam CRS,


ada

dua

aspek penting: yang pertama

adalah

urutan

keterlibatan organ dan yang kedua adalah sinyal. Aspek

22

penting

lainnya

adalah

kerangka

waktu

di

mana

gangguannya kronis atau akut. Dalam semua kasus, ada


saat-saat di mana pencegahan adalah mungkin dilakukan.
Pada waktu yang berbeda, peran penting dimainkan oleh
teknik pencitraan dan biomarker memungkinkan dokter untuk
membuat diagnosis dini, menetapkan tingkat keparahan
penyakit, dan berpotensi memprediksi hasil. Flowchart ini
menjelaskan serangkaian kondisi yang menunjukkan bahwa
pasien bisa bergerak dari satu jenis CRS ke CRS jenis yang
lain. (dikutip dari Ronco dkk tahun 2010)7

23

Gambar 2. Patofisiologi dan defenisi dari kelima tipe


sindroma kardio renal dikutip dari Ronco dkk (2010)

24

25

26

27

28

29

E. Diagnosis
Kelompok

konsensus

IQDI

membahas

tentang

peran

biomarker dalam diagnosis dari CRS. Tujuannya adalah untuk


mengintegrasikan biomarker ke dalam diagnosis berbagai tipe
CRS, terutama yang berhubungan dengan AKI daripada penyakit
jantung

akut.

Berikut

biomarker

pemeriksaan yang menunjang CRS :

jantung

dan

ginjal

serta

1. Peptida natriuretik dan gagal jantung


B-type natriuretic peptide (BNP dan NT-proBNP) ditetapkan
sebagai alat diagnostik dalam ADHF dan merupakan prediktor
independen terhadap kejadian kardiovaskular dan mortalitas
secara keseluruhan dalam penyakit kritis, ACS, dan HF stabil.
Peptida natriuretik (NP) meningkat pada pasien dengan CRS
(tipe I) di mana AKI terjadi sebagai konsekuensi dari ADHF.
Selain itu, mereka telah menunjukkan utilitas prognostik pada
pasien dengan berbagai tahap insufisiensi ginjal, menunjukkan
aplikasi potensial dalam jenis CRS tipe II

dan IV. Meskipun

banyak studi sebelumnya mendukung kegunaan dari BNP


dalam diagnosis dan manajemen pasien HF, hubungan antara
BNP, fungsi ginjal, dan tingkat keparahan HF kurang jelas.

2. Biomarker cedera ginjal


a. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
Neutrophil

gelatinase-associated

lipocalin

(NGAL)

tampaknya menjadi salah satu penanda awal cedera ginjal


iskemik atau nefrotoksik pada percobaan hewan dan juga
telah terdeteksi dalam darah dan urin manusia pada AKI.
Dalam penelitian terbaru, pengukuran tunggal dari NGAL
dari urin bisa mendeteksi AKI, dengan sensitivitas dan

30

spesifisitas 90 dan 99. NGAL

dapat digunakan sebagai

penanda awal WRF selama pengobatan ADHF.7


b. Cystatin C
Cystatin C tampaknya merupakan prediktor yang lebih baik
pada fungsi glomerulus dari pada kreatinin serum pada
pasien dengan CKD. Dalam AKI, ekskresi cystatin C telah
ditunjukkan untuk memprediksi kebutuhan RRT lebih awal
daripada kreatinin.
c. Kidney injury molecule-1
Kidney injury molecule-1 (KIM-1) adalah protein yang
terdeteksi dalam urin setelah gangguan iskemik atau
nefrotoksik pada sel-sel tubulus proksimal. KIM-1 dari urin
tampaknya sangat spesifik untuk AKI iskemik dan bukan
untuk pra-ginjal azotemia, CKD, atau nefropati. 7
d. N-asetil-b-(D) glucosaminidase
N-asetil-b-(D) glucosaminidase adalah

enzim lisosomal

ditemukan di sel-sel tubulus proksimal. N-asetil-b-(D)


glucosaminidase telah terbukti berfungsi sebagai penanda
cedera ginjal, mencerminkan khususnya kerusakan tubular.
Hal ini tidak hanya ditemukan dalam konsentrasi kemih
yang meningkat pada AKI dan CKD, tetapi juga pada pasien
diabetes, pasien dengan hipertensi esensial, dan HF7
e. Interleukin-18
Interleukin-18 (IL-18) merupakan sitokin pro-inflamasi yang
terdeteksi dalam urin setelah kerusakan

akut iskemik

tubular proksimal, sensitivitas dan spesifisitas yang baik


untuk AKI iskemik dengan AUC > 90% dengan peningkatan
48 jam sebelum kenaikan serum kreatinin. Dari biomarker
yang disajikan di atas, NGAL (urin dan plasma) dan C
Cystatin yang paling mungkin untuk diintegrasikan ke

31

dalam praktek klinis dalam waktu dekat. Uji klinis akan


diperlukan untuk melihat apakah identifikasi awal AKI dan
penggunaan algoritma pengobatan khusus berdasarkan
tanda tersebut akan memperbaiki prognosis. 7
f. Bioimpedance vector analysis
Ada

suatu

kesepakatan

bahwa

Bioimpedance

vector

analysis (BIVA) dapat berkontribusi untuk menjelaskan


definisi

yang

Kombinasi

lebih

NGAL

baik

dan

dari

BNP

status

dapat

hidrasi

digunakan

pasien.
untuk

merencanakan strategi pemberian cairan. Dengan cara ini,


pasien dapat dijaga dengan ketat hidrasi yang adekuat
dalam pencegahan perburukan fungsi ginjal dan jantung 7
3. Pencitraan
Teknik pencitraan memiliki peran tambahan sehubungan
dengan biomarker laboratorium pada CRS. Pencitraan mungkin
meningkatkan, memperluas, dan memperbaiki kemampuan
kita untuk menghitung kerusakan ginjal dan menilai fungsinya.
Pada pasien yang dicurigai CRS, sebaiknya menghindari
penggunaan media kontras iodinasi jika tidak benar-benar
diperlukan.
Kedepannya, diharapkan penelitian harus diarahkan studi
eksperimental yang menerapkan teknik pencitraan molekular
(seperti

MRI/magnetic

resonance

imaging,

MRS/magnetic

resonance spectroscopy, PET/positron emission tomography,


dll) untuk mencari penanda spesifik untuk diagnosis dan
evaluasi tingkat keparahan berbagai jenis CRS. Juga di masa
depan, teknik non-invasif pencitraan perlu diperbaiki untuk
mengukur aliran darah ginjal. Data tersebut kemudian dapat
dikorelasikan dengan biomarker jantung dan ginjal dan yang
paling penting untuk merencanakan terapi berkelanjutan yang

32

dirancang dalam pengoptimalan aliran darah ginjal dan


akhirnya menjaga fungsi ginjal.
Adapun tipe 1 CRS, kongesti vena dan CVP (central vein
pressure) yang tinggi tampaknya dikaitkan dengan gangguan
fungsi ginjal dan independen terkait dengan semua penyebab
kematian dalam spektrum yang luas dari pasien dengan
penyakit kardiovaskular.
F. Terapi
Penderita dengan gangguan fungsi ginjal tidak secara
adekuat terwakili dalam penelitian-penelitian klinik acak berskala
besar pada gagal jantung, sehingga sebagian besar rekomendasi
terapi lebih bersifat empirik.12
Pengelolaan penderita gagal jantung dengan gangguan
fungsi ginjal dapat menjadi sulit disebabkan fungsi kedua organ
tersebut sangat bergantung pada volume sirkulasi. Secara garis
besar sasaran pengobatan adalah mencapai status volume yang
normal tanpa memperberat disfungsi ginjal, dan menerapkan
seoptimal

mungkin

terapi

yang

secara

evidence-based

bermanfaat pada gagal jantung maupun disfungsi ginjal. Sampai


saat ini tidak ada strategi yang secara konsisten efektif. Langkahlangkah berikut dapat digunakan dalam pendekatan pengelolaan
penderita.12
Pendekatan pengelolaan sindrom kardiorenal: 7
1. Identifikasi dan antisipasi gangguan dan perburukan
fungsi ginjal
2. Optimalisasi terapi gagal jantung
3. Evaluasi struktur ginjal
4. Optimalisasi terapi diuretik
5. Terapi lain

33

1. Identifikasi dan antisipasi gangguan dan perburukan fungsi


ginjal
Gangguan fungsi ginjal yang ditandai oleh penurunan GFR
kurang dari 60 mL/menit merupakan prediktor yang kuat untuk
terjadinya dampak yang buruk pada penderita gagal jantung,
bahkan nilai prognosis tersebut relatif lebih kuat dibanding
penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri. Penurunan GFR tidak
selalu disertai peningkatan kadar kreatinin serum, bahkan
sebagian besar penderita dengan gangguan fungsi ginjal
mempunyai kadar kreatinin serum dalam rentang relatif
normal.

Penilaian

fungsi

ginjal

yang

didasarkan

pada

pemeriksaan kadar kreatinin serum menyebabkan sebagian


besar gangguan fungsi ginjal pada penderita gagal jantung
tidak terdeteksi secara klinis. Mengingat perannya yang
penting, penilaian GFR sebaiknya secara rutin dilakukan
sebagai bagian dalam evaluasi dan tatalaksana penderita
gagal jantung. 12
Secara akurat GFR dapat ditentukan dengan pemeriksaan
klirens inulin atau marka radionuklida, tetapi mengingat
pemeriksaan

tersebut

tidak

praktis,

nilai

GFR

dapat

diperkirakan dengan menggunakan formula Cockfoft-Gault


atau Modified Diet in Renal Disease (MDRD). Berlainan dengan
penilaian disfungsi ginjal yang lebih akurat ditentukan dengan
pemeriksaan GFR, terjadinya perburukan fungsi ginjal pada
penderita gagal jantung yang dirawat di rumah sakit ditandai
oleh peningkatan kadar kreatinin serum lebih dari 0,3 mg/dl
atau lebih dari 25% kadar awal. Walaupun setiap peningkatan
kadar kreatinin serum berhubungan dengan outcome yang
lebih buruk, tetapi perbedaan tersebut baru bermakna pada

34

peningkatan lebih dari 0,3 mg/dl. Faktor-faktor

risiko yang

secara konsisten mempengaruhi terjadinya perburukan fungsi


ginjal pada penderita gagal jantung adalah usia lanjut,
hipertensi, diabetes dan terdapat gangguan fungsi ginjal
sebelumnya.

Faktor-faktor

lain

yang

potensial

adalah

penggunaan dosis besar diuretik loop, dan penggunaan


diuretik thiazide.
Perburukan fungsi ginjal tidak berhubungan bermakna
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri, cardiac index,
vaskular

sistemik,dan

Perburukan

fungsi

kondisi

ginjal

lebih

low-output
sering

resistensi
(hipotensi).

ditemukan

pada

penderita-penderita dengan presentasi klinik retensi cairan


(edema paru, peningkatan tekanan vena jugular). Dalam
menghadapi penderita dengan disfungsi kardiorenal adalah
penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang potensial
reversibel seperti hipotensi, dehidrasi, penggunaan inhibitor
ACE atau penyekat reseptor angiotensin (angiotensin receptor
blocker/ARB), penggunaan non-steroid anti inflamasi drugs
(NSAID), dan stenosis arteri renalis. Langkah-langkah yang
harus dilakukan adalah penilaian status volume, cardiac
output dan kemungkinan terdapatnya penyakit ginjal intrinsik.
Kondisi hipovolemia harus diatasi sebelum terjadi kerusakan
ginjal

lebih

lanjut.

Perfusi

ginjal

harus

dijaga

dengan

mempertahankan tekanan darah sistolik > 80 mmHg dan


tekanan arterial rata-rata > 50 mmHg. Fungsi ginjal akan
membaik sejalan dengan perbaikan cardiac output dan perfusi
ginjal. Bila disfungsi ginjal menetap walaupun telah dilakukan
perbaikan

status

volume,

cardiac

output

dan

resistensi

vaskular sistemik, perlu dipertimbangkan adanya penyakit


ginjal intrinsik yang mendasari. Terapi yang dipandu dengan

35

pemantauan tekanan pembuluh darah kapiler pulmonal tidak


terbukti lebih unggul dibanding pemantauan secara klinis
dalam memperbaiki outcome penderita gagal jantung tahap
lanjut.Penggunaan kateter arteri pulmonal mungkin diperlukan
pada

penderita

sindrom

kardiorenal

yang

berat

untuk

mengoptimalkan hemodinamik, memandu terapi gagal jantung


lebih agresif, memfasilitasi keputusan untuk memulai terapi
ginjal pengganti, atau dalam membuat keputusan untuk
memulai terapi paliatif gagal jantung kronik. 12
Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa perburukan
fungsi ginjal pada penderita gagal jantung lebih banyak
dipengaruhi oleh kondisi hipervolemik dibanding hipoperfusi
ginjal akibat penurunan cardiac output atau penurunan volume
intravaskuler akibat penggunaan diuretik berlebih. Bendungan
vena yang ditandai oleh peningkatan tekanan vena sentral
merupakan penyebab yang paling kuat untuk terjadinya
perburukan fungsi ginjal. Sebaliknya cardiac index saat masuk
maupun perbaikan cardiac index dengan terapi medik intensif
selama perawatan hanya sedikit berpengaruh terhadap fungsi
ginjal. Sampai saat ini masih terlalu dini untuk menyimpulkan
bahwa terapi yang spesifik bertujuan menurunkan tekanan
vena sentral akan memperbaiki disfungsi ginjal dan outcome
penderita gagal jantung, walaupun demikian hal tersebut perlu
dipertimbangkan dalam strategi tatalaksana gagal jantung.

12

2. Optimalisasi terapi gagal jantung


Inhibisi pada sistem renin-angiotensin-aldosteron telah
diketahui merupakan bagian penting dalam tatalaksana gagal
jantung. Berbagai penelitian acak terkontrol berskala besar
menunjukkan bahwa obat-obat tersebut secara bermakna

36

meningkatkan harapan hidup penderita. Akan tetapi evidencebased manfaatnya pada penderita gagal jantung dengan
gangguan fungsi ginjal sangat terbatas. Penggunaan inhibitor
ACE atau ARB biasanya berhubungan dengan penurunan
ringan fungsi ginjal yang ditandai oleh peningkatan kadar
kreatinin dan penurunan GFR. Penurunan fungsi ginjal tersebut
semakin nyata pada penderita disfungsi ginjal. Kekhawatiran
akan semakin memburuknya fungsi ginjal disertai risiko
hipotensi

dan

hiperkalemia

menyebabkan

banyak

klinisi

menghindari atau menghentikan penggunaan inhibitor ACE


atau ARB pada penderita disfungsi ginjal. Akan tetapi sebuah
meta-analisis

tentang

hubungannya

penggunaan

dengan

inhibitor

peningkatan

ACE

kadar

dalam

kreatinin

menunjukkan bahwa penderita yang mengalami peningkatan


kadar

kreatinin

setelah

pemberian

inhibitor

ACE

adalah

kelompok penderita yang justru mendapat manfaat paling


besar dari penggunaan obat tersebut. 12
Untuk

mengurangi

risiko

perburukan

fungsi

ginjal,

penggunaan inhibitor ACE sebaiknya dimulai dengan dosis


rendah. Bila terjadi perburukan fungsi ginjal perlu dinilai
kemungkinan penyebab lain seperti diuresis yang berlebihan,
hipotensi

persisten,

atau

penggunaan

obat

lain

yang

nefrotoksik termasuk NSAID. Bila kadar kreatinin meningkat


tajam dan penderita menunjukkan intoleransi ekstrim terhadap
inhibitor ACE, perlu dipertimbangkan kemungkinan stenosis
arteri renalis bilateral. Pada kondisi ini penggunaan inhibitor
ACE

atau

ARB

menunjukkan

harus

dihentikan.

penggunaan

inhibitor

Beberapa
ACE

pada

penelitian
penderita

disfungsi ginjal dapat menghambat perburukan fungsi ginjal


dan memperbaiki outcome kardiovaskular. Oleh karena itu

37

obat

ini

sebaiknya

tetap

diberikan

walaupun

terjadi

peningkatan kadar kreatinin, asalkan fungsi ginjal tidak terus


memburuk dan tidak terjadi hiperkalemia. Peningkatan kadar
kreatinin sampai dengan 30% yang stabil dalam 2 bulan
berhubungan

dengan

efek

renoprotektif

jangka

panjang.

Perburukan fungsi ginjal pada penderita gagal jantung yang


terjadi selama perawatan di rumah sakit sebagian besar tidak
disebabkan

oleh

mengalami

vasodilatasi

penurunan

inhibitor

dosis

ACE.

Pada

berlebih,

atau

penderita

mungkin

penghentian

yang

diperlukan
sementara

penggunaannya, tetapi mengingat efek jangka panjang yang


menguntungkan baik pada gagal jantung maupun disfungsi
ginjal, penggunaan inhibitor ACE atau ARB sebaiknya tidak
dihentikan atau segera diberikan kembali. 12
Tidak ada patokan kadar kretinin yang mutlak untuk
menghentikan penggunaan inhibitor ACE atau ARB, tetapi
pada kadar kreatinin diatas 2,5 mg/dl penggunaannya harus
dengan pemantauan ketat. Pada penderita dengan kadar
kreatinin diatas 5 mg/dl mungkin dibutuhkan hemofiltrasi atau
dialisis untuk mengontrol retensi cairan dan mengatasi uremia.
Proporsi penderita disfungsi ginjal yang mendapat terapi
modifikasi risiko kardiovaskular yang memadai jauh lebih
rendah dibanding populasi umum. Kurang dari 50% penderita
disfungsi ginjal mendapat kombinasi aspirin, penyekat beta,
inhibitor ACE, dan statin setelah suatu serangan infark
miokard. Sebuah penelitian kohort prospektif menunjukkan
penggunaan inhibitor ACE dan penyekat beta pada penderita
gagal jantung yang disertai disfungsi ginjal berhubungan
dengan

penurunan

mortalitas

yang

sebanding

dengan

penderita tanpa gangguan fungsi ginjal. Penggunaan antagonis

38

aldosteron pada penderita gagal jantung dengan disfungsi


ginjal harus dilakukan dengan hati-hati. Bila indikasinya telah
terpenuhi, yaitu pada penderita gagal jantung simptomatik
berat

dengan

fraksi

ejeksi

yang

rendah,

penambahan

antagonis aldosteron pada regimen inhibitor ACE/ARB dan


penyekat beta berhubungan dengan peningkatan kesintasan
penderita

gagal

jantung.

Untuk

menghindari

kejadian

hiperkalemia yang mengancam jiwa, obat ini sebaiknya tidak


diberikan bila kadar kreatinin > 2,5 mg/dl atau kadar kalium >
5,0 mmol/l. Walaupun sampai saat ini tidak ada panduan
dengan evidence-based yang kuat untuk terapi gagal jantung
pada penderita disfungsi ginjal, tampaknya penderita dalam
populasi tersebut akan memperoleh manfaat yang sama bila
dikelola dengan panduan tatalaksana gagal jantung untuk
populasi umum, walaupun diperlukan pemantauan yang lebih
ketat. 12
3. Evaluasi struktur ginjal
Pemeriksaan ultrasonografi ginjal dapat digunakan untuk
mengevaluasi ukuran ginjal, adanya obstruksi atau penyakit
ginjal

struktural.

Pemeriksaan

ini

bermanfaat

untuk

mengidentifikasi penyebab anatomik gangguan fungsi ginjal


yang potensial reversibel. Pencitraan Doppler digunakan bila
terdapat kecurigaan stenosis arteri renalis. Bila diperlukan
pemeriksaan angiografi atau pencitraan resonansi magnetik
yang menggunakan kontras, rasio risikomanfaatnya harus
dipertimbangkan dengan seksama mengingat kemungkinan
perburukan fungsi ginjal. 12
4. Optimalisasi terapi diuretik

39

Diuretik memegang peran penting dalam tatalaksana gagal


jantung yang disertai disfungsi ginjal. Manfaatnya dalam
memperbaiki simptom telah disepakati secara luas, walaupun
tidak pernah dievaluasi melalui penelitian-penelitian acak
klinik berskala besar. Pada kondisi gagal jantung dan disfungsi
ginjal kurva respons-dosis diuretik akan terpengaruh. Selain
diperlukan penambahan dosis untuk menghasilkan respons
diuresis yang memadai, juga akan terjadi penurunan respons
maksimum
resistensi

yang

dapat

dicapai,

diuretik

relatif

yang

menciptakan

dikenal

sebagai

keadaan
braking

phenomenon, yaitu kondisi toleransi jangka pendek terhadap


pemberian diuretik. 12
Peningkatan dosis dan penurunan respons diuretik akan
bertambah sejalan dengan progresifitas gagal jantung. Sesuai
beratnya penyakit, dosis maksimum diuretik untuk masingmasing penderita berbeda, dan penambahan dosis diatas dosis
maksimum tidak akan menambah respons diuresis lebih lanjut.
Penggunaan diuretik memerlukan kecermatan. Dosis yang
digunakan harus memadai untuk mengatasi kelebihan cairan
dan memperbaiki simptom tanpa menyebabkan efek yang
kurang menguntungkan. Penggunaan diuretik, terutama dosis
besar diuretik loop diketahui berhubungan dengan perburukan
fungsi ginjal, meningkatkan risiko perawatan di rumah sakit
dan mortalitas penderita gagal jantung. Hal ini diantaranya
disebabkan efek diuretik dalam menstimulasi sistem RAA.
Stimulasi sistem RAA tersebut merupakan salah satu faktor
utama penyebab terjadinya resistensi diuretik. Resistensi
diuretik merupakan salah satu ciri sindrom kardiorenal, dan
menjadi indikator prognosis yang buruk penderita gagal
jantung kronik. Kombinasi antara perburukan fungsi ginjal,

40

volume

overload,

dan

resistensi

diuretik,

menyebabkan

tatalaksana sindrom kardiorenal menjadi sulit, dan sampai saat


ini terapi yang efektif sangat terbatas. Definisi resistensi
diuretik telah disebutkan sebelumnya. Banyak faktor yang
mempengaruhi

terjadinya

resistensi

diuretik

diantaranya

adalah dosis yang tidak adekuat, asupan garam berlebih,


gangguan absorbsi intestinal, menurunnya ekskresi diuretik
dalam urine, peningkatan reabsorbsi natrium pada nefron yang
tidak sensitif terhadap diuretik, dan penggunaan NSAID. Kurva
respons-dosis diuretik tidak linier, sehingga natriuresis tidak
akan terjadi sampai ambang ekskresi obat tercapai. Dengan
demikian bila respons diuresis tidak terjadi dengan pemberian
furosemide 20 mg, menaikkan dosisnya menjadi 40 mg akan
lebih efektif dibanding meningkatkan frekuensinya. 12
Diuretik thiazide akan menghambat reabsorbsi natrium di
tubulus distal, sehingga bila dikombinasi dengan diuretik loop
diharapkan

akan

Kombinasi

ini

memberi

perlu

respons

pemantauan

diuresis
ketat

lebih

karena

baik.
dapat

menyebabkan hiponatremia dan hipokalemia berat. Diuretik


thiazide tidak efektif bila klirens kreatinin < 30 ml/menit. Pada
penderita gagal jantung yang berat sering terjadi gangguan
perfusi intestinal, penurunan motilitas intestinal, dan edema
mukosa yang akan menyebabkan absorbsi obat terganggu.
Absorbsi furosemid oral pada keadaan edema hanya sekitar
50%. Untuk menghasilkan respons diuresis yang adekuat
mungkin diperlukan penambahan dosis atau menggantinya
dengan obat yang diabsorbsi lebih baik yaitu bumetanide atau
torsemide. Untuk memperbaiki respons diuresis dapat pula
diberikan diuretik intravena dalam jangka pendek. Respons

41

inadekuat dengan pemberian diuretik oral seringkali reversibel


setelah kelebihan cairan diatasi. 12
Pemberian diuretik loop dengan infus intravena kontinyu
dapat mempertahankan kecepatan penghantaran obat ke
tubulus

renal

dan

mencegah

reabsorbsi

natrium

lebih

konsisten. Pemberian diuretik loop dengan infus kontinyu pada


penderita gagal jantung menghasilkan respons diuresis lebih
adekuat dengan efek samping yang lebih rendah dibanding
pemberian bolus intravena. Apabila berbagai upaya tersebut
tidak

berhasil

mengatasi

resistensi

diuretik,

perlu

dipertimbangkan untuk melakukan ultrafiltrasi. 12


5. Terapi lain
Terdapat berbagai terapi lain untuk mengatasi sindrom
kardiorenal, beberapa diantaranya telah ditinggalkan dan
beberapa masih dalam penelitian.
a. Dopamin dosis rendah12
Dopamin dosis rendah pernah digunakan secara luas di
seluruh dunia untuk mencegah atau mengobati AKI dan
dipakai untuk meningkatkan produksi urine pada penderita
gagal

jantung

yang

refrakter

terhadap

diuretik

loop.

Dopamin terutama akan menstimulasi reseptor-reseptor


dopaminergik yang menyebabkan vasodilatasi renal dan
peningkatan

aliran

darah

ginjal.

Dopamin

juga

menyebabkan natriuresis melalui efek langsungnya pada


fungsi sel tubular ginjal.
Terdapat

meta-analisis,

tinjauan

sistematik

dan

penelitian klinik acak yang mengevaluasi peran dopamin


dosis rendah dalam mencegah perburukan fungsi ginjal.
Semua penelitian tersebut sampai pada kesimpulan yang

42

sama

yaitu

dopamin

dosis

rendah

tidak

mencegah

terjadinya AKI, kebutuhan untuk dialisis, atau kematian. Efek


protektif dopamin pada ginjal tidak terbukti, bahkan dapat
menginduksi AKI pada penderita normo dan hipovolemik.
Dopamin juga dapat menurunkan aliran darah mukosa
gaster, menekan sekresi dan fungsi hormon-hormon pituitari
anterior

termasuk

menginduksi

hipotiroid,

dan

dapat

menumpulkan ventilatory drive.


Dengan berbagai bukti yang kuat tersebut, penggunaan
dopamin dosis rendah untuk proteksi ginjal pada berbagai
keadaan termasuk pada gagal jantung tidak lagi dianjurkan.
b. Kombinasi furosemide manitol12
Manitol bila diberikan secara intravena akan segera
difiltrasi

oleh

glomerulus

menyebabkan

efek

diuresis

meningkatkan

aliran

darah

kedalam

cairan

osmotik.
intrarenal

tubulus

Manitol
melalui

dapat
efeknya

terhadap produksi prostaglandin dan bertindak sebagai


penangkap radikal bebas selama reperfusi ginjal. Sebuah
penelitian terhadap 100 penderita AKI pasca operasi jantung
menunjukkan

pemberian

larutan

mengandung

500

cc

manitol 20% dan 1000 mg furosemide yang diberikan dalam


waktu 30 60 menit, dengan disertai pemberian dopamin
dosis rendah dapat mendorong terjadinya diuresis pada AKI
fase oligurik atau anurik pasca operasi. Bila diberikan dini
yaitu dalam 6 jam setelah onset AKI, kombinasi ini dapat
memperbaiki fungsi ginjal dan menurunkan kebutuhan
dialisis.

Beberapa

penelitian

berskala

kecil

yang

mengevaluasi pemberian manitol untuk mencegah atau


mengatasi AKI menunjukkan hasil yang bertentangan. Dapat
terjadi

efek

samping

berupa

gangguan

elektrolit,
43

hipovolemia, dan perburukan fungsi ginjal. Sampai saat ini


tidak ada bukti kuat tentang manfaat manitol dalam
tatalaksana AKI sehingga penggunaannya harus dibatasi.
c. Kombinasi furosemide albumin12
Penderita dengan kadar albumin yang rendah dapat
resisten terhadap pemberian diuretik. Pemberian kombinasi
albumin dan furosemide pada kondisi tersebut diharapkan
dapat meningkatkan konsentrasi diuretik yang mencapai
nefron proksimal dan memperbaiki diuresis. Penelitian pada
penderita sindrom nefrotik maupun pada sirosis hepatis
menunjukkan pemberian kombinasi albumin dan furosemid
tidak

memperbaiki

penggunaannya

untuk

respons
tujuan

diuresis,
memperbaiki

sehingga
resistensi

diuretik pada kondisi hipoalbuminemik tidak dianjurkan.


d. Kombinasi furosemide natrium hipertonik12
Pemberian infus larutan natrium hipertonik (hypertonic
saline

solution=HSS)

akan

menyebabkan

kenaikan

konsentrasi NaCl ekstraseluler dengan cepat sehingga


terjadi kenaikan tekanan osmotik, ekspansi volume plasma,
mobilisasi

cairan

bertambahnya

ekstravaskular

aliran

darah

ke

ginjal.

intravaskular,
Pemberian

dan

secara

simultan furosemide dosis tinggi akan mengoptimalkan efek


diuresis dan mengatasi resistensi diuretik. Penelitian acak
tersamar ganda pada 94 penderita gagal jantung tahap
lanjut mendapatkan bahwa pemberian dua kali per hari infus
furosemide 5001000 mg yang dilarutkan dalam 150 cc NaCl
hipertonik (1,4% 4,6%) dan diberikan dalam 30 menit
selama 4 6 hari, disertai diet normosodium (2,8 gr
natrium/hari),

secara

signifikan

berhubungan

dengan
44

pencapaian berat kering yang lebih cepat, penurunan


konsentrasi plasma B-type natriuretic peptide (BNP) lebih
cepat, perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, dan
menurunkan insiden perawatan kembali dalam 30 hari. Pada
follow-up selama hampir 3 tahun, insiden perawatan kembali
penderita yang mendapat HSS sebesar 47% (25 dari 53
penderita), sedangkan penderita yang mendapat perawatan
biasa sebesar 80% (43 dari 54 penderita). Mortalitas
penderita yang mendapat HSS juga lebih rendah. Efek
langsung intratubuler pemberian natrium hipertonik akan
melampaui
sehingga

pengaruh
akan

retensi

mengurangi

natrium
braking

pasca

diuretik

phenomenon.

Disamping itu peningkatan volume intravaskular dan kadar


natrium

yang

lebih

tinggi

pada

tubulus

distal

akan

menghambat sistem RAA. Walaupun tampaknya memberi


harapan, pemberian natrium hipertonik atau asupan garam
yang lebih bebas pada penderita gagal jantung masih
memerlukan

penelitian

lebih

lanjut.

Terapi

ini

dapat

dipertimbangkan pada penderita sindrom kardiorenal yang


tidak berhasil diatasi dengan terapi lain.
e. Nesiritide12
Nesiritide adalah rekombinan peptida natriuretik tipe B
manusia. Mekanisme kerjanya terutama sebagai vasodilator
sistemik dan pulmonal yang kuat. Obat ini dengan cepat dan
konsisten menurunkan tekanan pengisian jantung

dan

mengurangi tekanan kapiler pulmonal. Disamping itu obat


ini

mempunyai

menghambat

efek

natriuresis

norepinefrin,

dan

endotelin-1,

diuresis,
dan

serta

aldosteron.

Sebuah meta-analisis dari 5 penelitian acak terkontrol


berskala besar menunjukkan penggunaan nesiritide pada
45

dekompensasi

akut

gagal

jantung

secara

signifikan

meningkatkan risiko perburukan fungsi ginjal.Terjadinya


perburukan fungsi ginjal mungkin berkaitan dengan dosis
yang digunakan. Nesiritide mempunyai efek jangka pendek
yang menguntungkan, diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk menentukan efek jangka panjang dan dosis yang
memadai pada dekompensasi akut gagal jantung.
f. Ultrafiltrasi12
Ultrafiltrasi (UF) telah menjadi salah satu modalitas
terapi pada gagal jantung tahap lanjut untuk mengendalikan
kelebihan cairan yang tidak dapat diatasai dengan terapi
medik. UF merupakan metode yang efektif, cepat dan relatif
aman dalam memperbaiki simptom kongesti. Disamping itu
UF tidak mempengaruhi aktivitas neurohormonal seperti
yang terjadi pada pemberian diuretik.

Sebuah penelitian

prospektif yang membandingkan UF dengan pemberian


diuretik pada 200 penderita dekompensasi akut gagal
jantung menunjukkan bahwa UF menghasilkan penurunan
berat badan dan mengurangi kelebihan cairan lebih besar.
UF

juga

berhubungan

dengan

50%

reduksi

insiden

perawatan kembali di rumah sakit. Tidak ada perbedaan


dalam perbaikan simptom, kualitas hidup, kelas fungsional
NYHA, kadar kreatinin, kadar BNP, atau mortalitas pada
kedua kelompok. Penggunakan UF lebih dini (sebelum
pemberian diuretik) untuk mengatasi resistensi diuretik
pada penderita gagal jantung berhubungan dengan lama
perawatan dan angka perawatan kembali di rumah sakit
yang

lebih

ekonomi,

rendah.

Dampak

ketersediaan

jangka

sarana,

panjang,
dan

dampak

kompleksitas

pemakaiannya telah membatasi penggunaan UF sebagai

46

terapi lini pertama pada penderita gagal jantung tahap


lanjut yang disertai resistensi diuretik.
g. Antagonis vasopressin12
Arginine

vasopresin

atau

hormon

antidiuretik,

diproduksi oleh hipotalamus dan disekresikan melalui lobus


posterior kelenjar pituitari sebagai respons terhadap kondisi
hiperosmolar, deplesi volume intravaskular, angiotensin II,
dan

perangsangan

simpatetik.

Vasopresin

mempunyai

sedikitnya 3 subtipe reseptor yaitu V1a, V2, dan V3.


Reseptor V1a ditemukan di sel-sel otot polos vaskular dan di
ginjal, memediasi terjadinya vasokonstriksi dan produksi
prostaglandin pada konsentrasi vasopresin yang tinggi.
Reseptor

V2

ditemukan

di

tubulus

kolekting

ginjal,

memediasi terjadinya resorpsi air di ginjal melalui insersi


kanal-kanal aquaporin-2 ke membran luminal, dan juga
melepaskan faktor von Willebrand dan faktor VIII dari
endotel vaskular. Reseptor V3 ditemukan di kelenjar pituitari,
bertanggung jawab dalam menstimulasi sekresi hormon
adrenokortikotropin. Pada gagal jantung terjadi penurunan
volume darah arterial efektif akibat cardiac output yang
rendah. Hal ini akan menyebabkan baroreseptor sinus
karotis mengirimkan sinyal ke hipotalamus sehingga terjadi
peningkatan kadar vasopressin. Penghambatan reseptor
vasopresin

V1a

menurunkan

akan

resistensi

meningkatkan
vaskular

cardiac

perifer,

output,

menurunkan

tekanan darah arterial rata-rata, dan menghambat hipertrofi


kardiomiosit. Sedangkan penghambatan reseptor V2 akan
menyebabkan

aquaresis

sehingga

terjadi

peningkatan

konsentrasi natrium dan menurunkan preload jantung.

47

Terdapat

penelitian

antagonis
intensif

vasopresin

yaitu

yang

antagonis

sedang

reseptor

dalam
V1a/V2

conivaptan, dan antagonis reseptor V2 spesifik tolvaptan.


Pada penelitian acak tersamar ganda, pemberian conivaptan
intravena pada penderita gagal jantung tahap lanjut secara
bermakna menurunkan preload, meningkatkan produksi
urine, dan meningkatkan kadar natrium. Penelitian pada 254
penderita gagal jantung kelas fungsional I III NYHA
menunjukkan kombinasi tolvaptan oral dengan furosemide
dapat meningkatkan volume urine, menurunkan osmolalitas
urine, meningkatkan natrium serum, dan memperbaiki
edema. Manfaat antagonis vasopresin dalam pengobatan
gagal jantung tahap lanjut dan sindrom kardiorenal masih
dalam penelitian.
h. Antagonis adenosine12
Kadar adenosin plasma meningkat sejalan dengan
progresifitas gagal jantung. Antagonis reseptor adenosin A1
berpotensi

memperbaiki

fungsi

ginjal

dan

mengatasi

resistensi diuretik pada penderita gagal jantung melalui


mekanisme

penghambatan

pada

jaras

umpan

balik

tubuloglomerular. Penelitian pada penderita gagal jantung


menunjukkan pemberian antagonis reseptor adenosin A1
dapat mempertahankan fungsi ginjal, dan secara simultan
meningkatkan respons terhadap diuretik loop. Manfaat
antagonis

reseptor

adenosin

A1

dalam

mencegah

perburukan fungsi ginjal dan mengatasi resistensi diuretik


masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
BAB III
KESIMPULAN

48

Berbagai

derajat

berhubungan

dengan

gangguan
berbagai

fungsi
gangguan

ginjal
fungsi

diketahui
jantung,

demikian pula sebaliknya. Interaksi tersebut, atau dikenal


sebagai disfungsi kardiorenal, akan saling memperburuk fungsi
masing-masing organ dan akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
Sindroma kardiorenal (CRS) pertama kali secara resmi
didefinisikan pada konferensi konsensus acute dialysis quality
iniatitve (ADQI) pada tahun 2009, dibuat dalam usaha untuk
mengelompokkan berbagai hubungan antara kondisi akut dan
kronis pada penyakit jantung dan ginjal. Istilah CRS digunakan
untuk mengidentifikasi penyakit jantung dan ginjal baik itu akut
maupun kronis, disfungsi salah satu organ dapat

meyebabkan

disfungsi akut atau kronik organ lainnya.


Prevalensi sindrom kardiorenal belum dapat ditentukan
mengingat keberagaman definisi yang digunakan. Berdasarkan
berbagai penelitian dapat dikatakan bahwa prevalensinya cukup
besar.

Patofisiologi

sindrom

kardiorenal

belum

sepenuhnya

dipahami, faktor-faktor hemodinamik, neurohormonal, inflamasi,


stres oksidatif, disfungsi endotel, dan kemungkinan faktor-faktor
lain, diduga turut berperan dalam terjadinya perburukan fungsi
ginjal dan jantung.
Kelompok

konsensus

IQDI

membahas

tentang

peran

biomarker dalam diagnosis dari CRS. Tujuannya adalah untuk


mengintegrasikan biomarker ke dalam diagnosis berbagai tipe
CRS, terutama yang berhubungan dengan AKI daripada penyakit
jantung akut. Diagnosis CRS dibuat oleh konsesus IQDI yang
membahas peran biomarker dalam penegakan berbagai tipe
CRS, terutama lebih banyak yang berhubungan dengan ginjal

49

daripada jantung. Berbagai biomarker tersebut adalah

B-type

natriuretic peptide (BNP dan NT-proBNP), Neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL), Cystatin C, Kidney injury molecule-1
(KIM-1),

N-asetil-b-(D)

glucosaminidase,

dan

Interleukin-18.

Bioimpedance vector analysis (BIVA) dapat berkontribusi untuk


menjelaskan definisi yang lebih baik dari status hidrasi pasien.
Teknik pencitraan memiliki peran tambahan sehubungan dengan
biomarker laboratorium pada CRS, yang akan meningkatkan,
memperluas,

dan

memperbaiki

kemampuan

kita

untuk

menghitung kerusakan ginjal dan menilai fungsinya.


Sampai saat ini belum ada panduan tatalaksana gagal
jantung pada penderita dengan disfungsi ginjal yang berdasarkan
bukti-bukti

kuat

(evidence-based).

Langkah-langkah

berikut

dapat digunakan dalam pendekatan pengelolaan penderita yaitu


identifikasi dan antisipasi gangguan dan perburukan fungsi
ginjal, optimalisasi terapi gagal jantung, evaluasi struktur ginjal,
optimalisasi terapi diuretik, dan terapi lain. Walaupun demikian
penderita tampaknya akan memperoleh manfaat yang sama bila
dikelola dengan panduan tatalaksana gagal jantung untuk
populasi

umum,

Tatalaksana
terbatasnya

asalkan

sindrom

dengan

kardiorenal

pengetahuan

pemantauan
menjadi

tentang

sulit

lebih

ketat.

disebabkan

mekanisme

yang

mendasarinya, dan terbatasnya pilihan terapi yang tersedia.


Sampai saat ini tidak ada terapi efektif yang telah disepakati.

50

DAFTAR PUSTAKA
1. Shah BN, Greaves K. The Cardiorenal Syndrome: A Review.
International Journal of Nephrology. 2011; 920195: 1-11.
2. Rosner MH, Rastogi A, Ronco C. The Cardiorenal Syndrome.
International Journal of Nephrology.2011; 982092:1-2.
3. Santos PM, Vilacosta I. Cardiorenal Syndrome: An Unsolved
Clinical

Problem.

International

Journal

of

Nephrology.

2011;913029:1-6.
4. Shlipak MG, Massie BM. The clinical challenge of cardiorenal
syndrome. Circulation 2004;110:1514-7.
5. Francis G. Acute decompensated heart failure: the cardiorenal
syndrome. Cleve Clin J Med 2006;73(Suppl 2):S8-13.
6. Roesli RM, Martakusumah AH. Sindroma Kardio Renal. FK
UNPAD/ RS dr Hasan Sadikin Bandung : Subbag Ginjal
Hipertensi, Bag Ilmu Penyakit Dalam.
7. Ronco C, et al. Cardio-renal syndromes: report from the
consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative.
European Heart Journal. 2010;31, 703-7011.
8. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R.
Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39.

51

9. Liang KV, Williams AW, Greene EL, Redfield MM. Acute


decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome.
Crit Care Med 2008;36(Suppl 1):S75-88.
10. Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JFE. Chronic kidney disease:
effects on the cardiovascular system. Circulation 2007;116:8597.
11. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCullock CE, Hsu CY. Chronic
kidney disease and the risks of death, cardiovascular events,
and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305.
12. Hidayat S. Interaksi Kardiorenal: Implikasi Terapi. Dep
Cardiology

&

Vascular

Medicine

Fakultas

Kedokteran

Universitas Indonesia.2010. Diakses tanggal 27 April 2012 di


http://www.kardiologi-ui.com/newsread.php?id=354.
13. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, Braam B.
The severe cardiorenal syndrome: Guyton revisited. Eur Heart
J 2005;26:1115-40

52