POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name
Age

: Silvi
: 25 years old
CLUE AND CUE
DATA BASE

Female, 45 yo
Chief complaint : mata merah
Anamnese :
- Mata kanan merah
sejak 4 hari yang lalu
- Mata merah disertai
kabur, fotofobia,
lakrimasi, keluar sekret
mukopurulen, dan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
jarum.
- 4 hari yang lalu mata
kanannya kelilipan
debu dan diberi cendo
xitrol tetes mata.
- Riwayat penggunaan
kontak lensa sejak 3
bulan yang lalu, tapi 4
hari yang lalu lupa
melepas kontak lensnya
saat matanya terasa
merah
Physical examination :
Eye :
Tajam penglihatan : OD
5/7,5 ph (-), OS 5/5
OD Tampak
konjungtiva hiperemia
mix injection, edema,
spasme palpebra,
fluoresen kornea positif
berbentuk bintik-bintik.
OS mata kiri dalam
batas normal
TIO OD n/p, OS
5/5,5
Laboratory finding :
(-)

- Female, 25
years old
- Hiperemia mata
kanan
- Kabur
- Fotofobia
- Lakrimasi
- Discharge
mukopurulen
- Nyeri
- Pemakaian
cendoxitrol
- Riwayat
menggunakan
kontak lensa

PROBLEM
LIST
1.

Mata
merah
dan
kabur

INITIAL DX
1.1
1.2
1.3
1.4

DIAGNOSIS

Keratokonju
ngtivitis
Keratitis
Ulkus kornea
Glaukoma
akut

Pemeriksaan
swab dg
pewarnaan
gram, KOH
Tes schrimmer
Pemeriksaan
tonometri
Schiotz OD
setelah luka
pada kornea
teratasi

THERAPY

PLANNING
MONITORING

1.1 Keratokonjungti
vitis
- Melepas lensa
kontak
- Antibiotik
spektrum luas
ciprofloksasi,
chlorampenicol,
levodoksin
- Siklopegik
sulfas atropin
- Air mata buatan
yang
mengandung
sodium hialuronat
1.2
-

Keratitis
Antibiotik
Siklopegik
Air mata buatan

1.3Ulkus kornea
- tidak boleh dibebat
-Sekret dibersihkan 4
kali sehari
-Diperhatikan
kemungkinan terjadi
glaukoma sekunder
Debridement
-Antibiotik
-steroid
1.4 glaukoma akut
Tetes Pilokarpin 14% 4 6 kali/hari
- Tetes Timolol
0.25% - 0.50% ( Beta
Adrenergic Blocking
Agent 2 kali/hari )
- Tetes Betaksolol
0.20% - 0.50%

- Anamnesa (tentang
keluhan mata merah,
kabur, fotofobia,
nyeri, masih ada atau
tidak)
- Pemeriksaan tajam
penglihatan
- Pemeriksaan segmen
anterior
- Tonometri
- Test fluoresein

EDUCATION
- Life style
- Higiene sanitation
- Edukasi
tentang
cara
penggunaan
dan
penyimpanan
kontak
lensa.
- Jaga agar mata tidak
kering
- Hentikan
penggunaan
cendoxitrol pada setiap
gejala iritasi mata
- Hindari debu dan jaga
higienitas mata
- Kontrol 2-3 hari lagi

-TabletAsetazolamid