MALPOSISI DAN MALPRESENTASI

Komar A. Syamsuddin
Letak janin (situs) di dalam rahim dapat dalam letak memajang, melintang ataupun
miring terhadap sumbu rahim. Pada letak memanjang di bagian bawah dapat berupa
kepala ataupun bokong. Pada kehamilan dengan kepala berada di bagian bawah
disebut presentasi kepala dan bila bokong berada dibagian bawah disebut presentasi
bokong. Janin yang melintang biasa bahu di bagian bawah sehingga disebut presentasi
bahu.
Pada kehamilan normal didapatkan terbawah kepala yang fleksi dengan ubun-ubun
kecil terendah sebagai penunjuk yang berada di segmen depan, disebut presentasi
belakang kepala ubun-ubun kecil depan, kanan depan atau kiri depan dan keadaan ini
dinamakan normoposisi.
JENIS
Malposisi
1. Posisi oksipitslis transveralis persisten
2. Posisi oksipitalis posterior persisten
Malpresentasi
1. Presentasi os parietalis
2. Presentasi puncak kepala
3. Presentasi dahi
4. Pressentasi muka
5. Presentasi bokong (letak sungsang)
6. Presentasi bahu (letak lintang)
I. MALPOSISI
Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil terbawah dan tetap berada
di samping atau di belakang.
1. Posisi Oksipitalis Transversalis Persisten
Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di samping.
Biasanya posisi oksipitalis transversalis hanya bersifat sementara bila tidak ada
kelainan panggul, his dan janin, maka akan terjadi putar paksi dalam, sehingga ubunubun kecil ke depan dan memungkinkan kelahiran pervaginam. Persalinan akan
berjalan lambat terutama pada akhir kala I dan selama kala II. Pembukaan serviks
mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga panggul dan
tidak menekan ostium uteri internum secara merata.
Etiologi
Disebabkan oleh 1) kelainan panggul : panggul picak, panggul corong, otot
dasar panggul lemah pada multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul,2)
disfungsi uterus hipotonik, terutama disfungsi uterus hipotonik kala II, 3) kelainan
janin: janin kecil atau mati, kepala kecil dan bentuknya bundar, dan punggung
belakang.

Diagnosis
Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa dalam didapatkan sutura sagitalis
melintang dengan ubun-ubun kecil terendah berada di samping kanan atau kiri.
Mekanisme persalinan
Pada posisi oksipitalis transversalis kalau tidak ada kelainan panggul, his dan
janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 45% ubun-ubun kecil ke
depan, 45% ke belakang dan hanya 5-10% tidak terjadi putar paksi dalam dan ubunubun kecil tetap melintang.
Persalinan terhenti dengan ubun-ubun kecil tetap melintang baru di diagnosis
posisi oksipitalis transversalis persisten atau disebut juga transverse arrset.
Bila transverse arrest dengan penurunan kepala masih di atas spina iskiadika disebut
dengan high transverse arrest, kalau penurunan sudah di bawah spina iskiadika
disebut deep transverse arrest
Pengelolaan
Pada high transverse arrest dapat dicoba dengan koreksi manual untuk
memutar ubun-ubun kecil ke depan dan bila gagal dilakukan seksio sesar.
Pada deep transverse arrest dapat dilakukan koreksi manual untuk memutar
ubun-ubun kecil ke depan/ ke belakang dan persalinan diselesaikan dengan forsep
dengan ubun-ubun depan atau belakang. Bila rotasi manual gagal maka dapat dicoba
tanpa paksaan dengan forsep memutar ubun-ubun kecil ke depan (cara Lange) atau
kebelakang (cara Mohrer) dan kelahiran tetap diselesaikan dengan forsep, bila gagal
lakukan seksio sesar.
2. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten
Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di segmen
belakang.
Biasanya presentasi oksipitalis posterior hanya bersifat sementara bila tidak ada
kelainan panggul, his dan janin, dan hanya 8% yang menetap. Seperti pada posisi
oksipitalis transversalis persalinan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I
dan selama kala II. Pembukaan serviks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak
begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium internum secara merata.
Etiologi
Disebabkan oleh 1) kelainan panggul ; panggul android (segmen anterior
sempit), panggul antropoid (diameter anterior lebih panjang dari diameter transversa),
kesempitan panggul tengah, 2) otot dasar panggul lemah; multiparitas, bekas robekan
otot-otot dasar panggul, 3) disfungsi uterus hipotonik, 4) janin kecil, kepala janin
panjang (dolikosefalus), sikap janin fleksinya kurang seperti janin dengan punggung
di kanan, 5) alat pengiring; ketuban pecah dini, plasenta yang terletak di uterus bagian
depan.
Pada panggul android dan panggul antropoid sering terjadi ubun-ubun kecil
sudah berada di belakang mulai saat masuk pintu atas panggul sampai mencapai dasar
dan hal ini dinamakan posisi oksipitalis posterior direkta.
Diagnosis
Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa luar perut agak mendatar, bagian
kecil teraba di depan, kepala menonjol di atas pintu atas panggul (memberi kesan

seperti disproporsi kepala panggul) dan periksa dalam ubun-ubun kecil di segmen
belakang, kanan belakang, kiri belakang atau belakang.
Mekanisme Persalinan
Pada ubun-ubun kecil di segmen belakang tidak ada kelainan panggul, his dan
kelainan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 80% ubunubun kecil putar paksi 135 ke depan, 10% putar paksi 45 kesamping menjadi
transverse arrest, sebagian kecil (5-10%) ubun-ubun kecil ke belakang menjadi posisi
oksipito posterior persisten.
Pada posisi oksipito posterior yang bukan persisten maka mekanisme
persalinan setelah kepala sampai di dasar panggul ubun-ubun besar ke depan dan
sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah belakang kepala
melalui perineum. Kemudian kepala mengadakan defleksi dan lahirlah berturut-turut
dahi, mata, mulut, dan dagu melalui bawah simfisis.
Pengelolaan
Usahakan untuk melakukan koreksi manual supaya ubun-ubun kecil berputar
ke depan dan persalinan secara spontan atau dengan forsep.
Pada posisi oksipitalis posterior persalinan lebih konsevatif dibanding dengan
posisi oksipitalis posterior persisten yang sulit untuk lahir spontan kalau tidak dapat
dikoreksi maka dilahirkan dengan tindakan ekstraksi vakum ekstraksi forsep secara
Mohrer/Scanzoni, tapi dengan segala pertimbangan
B. MALPRESENTASI
Presentasi yang bukan presentasi belakang kepala.
1. Presentasi Parietalis
Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan tulang parietal
merupakan bagian yang terendah.
Etiologi
Panggul picak (platipeloid), panggul corong dimana dinding panggul
konvergen dari atas ke bawah; panggul corong ada 2 macam : 1) panggul
corong dengan kesempitan diameter anteroposterior, ujung sakrum ke depan
atau lengkung panggul mendatar, 2) panggul corong dengan kesempitan
diameter trasversal dan spina iskiadika menonjol atau pubis runcing.
Jenisnya
a.
Presentasi Parietalis Anterior
Tulang parietal anterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga
sinklitisme anterior atau obliquitas Naegele.
Mekanisme persalinan
Kepala masuk pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke
promontorium dan tulang parietal anterior terendah. Tulang parietal posterior
sangkut di promontorium dan tulang parietal anterior akan turun. Kemudian
tulang parietal posterior akan lepas, dan hal ini baru dapat terjadi apabila
kepala mengecil dengan molase berat, dan kemungkinan kepala turun dan
terjadi persalinan pervaginam.

b. Presentasi parietalis posterior

Tulang parietal posterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga
asinklitisme posterior atau obliquitas Litzmann.
Mekanisme persalinan
Kepala masuk pintu atas panggul dengan tul;ang parietal posterior terendah,
sutura sagitalis dekat ke simfisis. Dalam hal ini turunnya kepala dari pintu atas
panggul agak sulit karena kepala sangkut di simfisis, tulang parietal posterior
akan turun. Akan tetapi tulang-tulang parietale poaterior sudah mengenai dan
sangkut di simfisis maka kepala sangat sulit untuk turun.
Prognosis
Presentasi parietalis anterior masih mungkin partus pervagimam sedangkan
parietalis posterior tak dapat partus pervagimam.
2. Presentasi Puncak Kepala
Presentasi kepala dengan defleksi/ ekstensi minimal dengan ubun-ubun besar
merupakan bagian terendah.
Eteologi
Panggul picak, kerusakan dasar panggul, janin kecil/mati, kepala janin bulat
Diagnosis
Denominator ubun-ubun besar
Periksa luar sulit untuk mendiagnosisnya, periksa dalam ubun-ubun besar
terendah dan di depan, setelah lahir didapatkan kaput suksedaneum di ubunubun besar.
Mekanisme persalinan
Ukuran yang melalui jalan lahir distansia oksipito-frontalis (11,5cm),
sirkumferensia oksipito-frontalis (34 cm).
Kepala turun ke rongga panggul dengan ubun-ubun besar ubun-ubun besar
terendah dan semakin turun semakin susah/sulit meraba ubun-ubun kecil,
kalau kepala sudah di bidang tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir
di depan dan di belakang sama.
Kalau punggung janin di belakang maka ubun-ubun besar akan ke depan kalau
punggung janin di depan maka ubun-ubun besar akan ke belakang dan menjadi
presentasi belakang kepala.
Kalau ubun-ubun besar ke depan maka selanjutnya glabela (batas rambut-dahi)
sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lehirlah belakang kepala
melalui perineum, kepala mengadakan defleksi maka lahirlah dahi, hidung,
mulut dan dagu di bawah simfisis.
Pengelolaan
Konservatif dengan ibu tidur kearah punggung janin pada umumnya dapat
lahir spontan.
Prognosis
Persalinan akan berlangsung lama sehingga kemungkinan terjadi partus lama
robekan jalan lahir luas, meningkatnya morbiditas dan mortalitas janin.

3. Presentasi Dahi
Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan dahi merupakan bagian
terendah. Angka kejadian sangat rendah (I:4000)
Etiologi
Pada dasarnya sama dengan etiologi presentasi muka.
Diagnosis
Denominator dahi (frontum).
Dalam kehamilan jarang dapat diketahui dan pemeriksaan luar dasarnya
memberikan hasil seperti pada presentasi muka yaitu tonjolan kepala teraba
sefihak dengan punggung, antara kepala dan punggung membuat sudut,
tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil sehingga denyut jantung
janin terdengar pada bagian kecil.
Dalam persalinan pada pembukaan cukup besar teraba sutura frontalis dengan
ujung yang satu di ubun-ubun besar dan ujung yang lain di pinggir orbita dan
pangkal hidung.
(Catatan : kalau teraba mulut dan dagu diagnosis presentasi muka.
Mekanisme persalinan
Ukuran yang melalui jalan lahir distansia mentooksipitalis (135 cm) dan
sirkumferensia mentooksipitalis (35 cm).
Kepala akan melewati pintu atas panggul dengan sirkumferensia miring/
melintang, dan kepala baru dapat turun bila terjadi molase berat. Terjadi putar
paksi dalam dan dahi akan ke depan ke simfisis, dahi paling dulu tampak di
vulva dan os maksila sebagai hipomoklion.
Kepala mengadakan fleksi maka lehirlah ubun-ubun kecil dan belakang kepala
melalui perineum. Kemudian fleksi sehingga mulut dan dagu lahir di bawah
simfisis.
Pengelolaan
Dalam kehamilan dapat dicoba dengan Perasat Schatz.
Dalam persalinan dapat dicoba dengan Perasat Thorn
Presentasi dahi 10% dapat menjadi presentasi muka atau presentasi belakang
kepala dan 90%
Presentasi dahi tak dapat lahir spontan, kecuali janin kecil dapat diharapkan
partus spontan.
Prognosis
Persalinan berlangsung lama akan meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas
janin (20%)
4. Presentasi muka
Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal dan muka bagian yang
terendah, kejadian sangat jarang ( : 1000).
Etiologi
Umumnya adanya faktor yang menyebabkan defleksi dan menghalangi fleksi
kepala.

Primer dari awal kepala sudah defleksi dan kepala tidak mungkin mengadakan
fleksi, yaitu kelainan janin yang tidak mungkin diperbaiki anensefalus,
meningokel, struma kongenital, kista leher, higroma koli, kelainan tulang/ otot
leher dan lilitan tali pusat
Sekunder adanya gangguan penurunan kepala :panggul sempit/kepala besar
(disproporsi kepala panggul), presentasi rangkap, tumor previa, disfungsi uteus
hipotonik, gerakan janan leluasa, hidramnion, perut gantung, gerakan janan
kurang leluasa, janin mati, janin besar dan posisi uterus miring.
Diagnosis
Denominator dagu (mentum)
Periksa luar tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara kepala
dan punggung teraba sudut lancip (sudut Fabre), tonjolan kepala bertentangan
dengan bagian kecil sehingga denyut jantung janin terdengat pada bagian
kecil.
Periksa dalam-dalam kehamilan, sulit untuk mendiagnosisnya dan dalam
persalinan (hati-hati jangan merusak mata, mulut dan hidung): teraba dagu
yang runcing mulut dengan gusi yang keras, puncak hidung dan pangkal
hidung dan cekungan rongga mata (oebita). Rontgenologis/USG bila
pemeriksaan luar/dalam sulit.
Mekanisme persalinan
Ukuran yang melalui jalan lahir distansia submento-bregmatika (9,5 cm) dan
sirkumferensia submento-bregmatika (32 cm), mula-mula defleksi ringan dan
dengan turunnya kepala maka defleksi bertambah, sehingga dagu menjadi
bagian terendah, karena dagu merupakan bagian terendah, maka dagu yang
p[aling dulu mengalami rintangan dari otot dasar panggul terjadi putar paksi
dalam dagu ke depan (ke simfisi).
Yang mula-mula lahir tampak di vulva adalah mulut, rahang bawah, dan
tampat daerah leher sebelah atas (submental) berada dibawah simfisis. Dengan
daerah ini sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah
berturut-turut hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya belakang
melalui perineum.
Apabila dagu berada di belakangmaka putar paksi dalam harus melalui jarak
yang jauh supaya dagu berada didepan.
Kadang-kadang (= 10%) dapat tidak memutar ke depan dan tetap berada di
belakang dan hal ini dinamakan posisi mentoposterior persisten Dalam hal
ini karena kepala sudah mengadakan defleksi maksimal dan kepala tidak
mungkin lagi menambah defleksi sehingga tidak mungkin lahir spontan.
Pengelolaan
Periksa apakah ada kelainan panggul.
Dalam kehamilan pada mentoposterior dapat dicoba konversi dengan perasat
Schatz.
Dalam persalinan konservatif dengan tidur miring ke sebelah dagu karena
mentoanterior dapat lahir spontan, dan pada mentoposterior.
Pada mentoposterior 80-90% menjadi mentoanterior dan secara aktif dengan
konversi dengan perasat Ziegenspeek/ Thorn (Boudaloque) atau koreksi secara
manual atau forsipal .

Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka pada mentoposterior

lakukan seksio sesar dan pada mentoanterior lakukan ekstrakti forsep bila
syarat dipenuhi (kepala sudah di dasar panggul dan dagu kedepan), bila syarat
belum dipenuhi ikakukan seksio sesar.
Prognosis
Persalinan akan berlangsung lama, morbiditas ibu meningkat dan mortalitas
2,5-5%
Catatan mengenai konversi
(sudah sangat jarang dilakukan)
Batasan
Ialah tindakan merubah presentasi kepala defleksi menjadi presentasi kepala
fleksi.
Syarat
Dagu belakang (dagu depan dapat lahir spontan dan kalau dikonversi akan
menjadi posisi oksipitopsoterior yang kurang menguntungkan dibanding
dengan dagu depan. )
Kepala belum jauh turun ke rongga panggul tak ada disproporsi kepala panggul
da tidak ada disproporsi kepala panggul.
Teknik
a.
Perasat Schatz
Semua tangan dari luar , satu tangan memegang bokong dan ditarik ke
bagian kecil tangan yang lain meninjau dada janin.
b.
Perasat Ziegenspeek
Syarat pembukaan kecil,ketuban sudah pecah.
Teknik,asisten meninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke
bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain
memegang kepala melakukan fleksi kepala.
c.
Perasat Thorn atau Boudaloque
Syarat: pembukaan besar, ketuban sedah pecah.
Teknik, asistenmeninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke
bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain
memegang kepala melakukan fleksi kepala.

5. Presentasi bokong (letak sungsang)

Letak memanjang dengan dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa
kaki dan, kejadian 3%
Jenis Presentasi Bokong
a. Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)
Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas (berekstensi),
sehingga kaki di depan muka janin.
b. Presentasi bokong kaki
Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila
terdapat 2 kaki
c. Presentasi kaki

Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki tidak
sempurna bila bagian terendah 1 kaki
d. Presentasi lutut
Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut tidak
sempurna bila bagian terendah 1 lutut.
Etiologi
Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan
diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak emanjang dan titik berat janin
dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi
kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang
mengganggu penyesuai diri tersebut dan perubahan titik berat janin.
Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek
(grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta
di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin
besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion.
Oligohidramnion, kaki mejungkit.
Diagnosis
Denominator sakrum
Periksa luar : kepala di fundus iuteri, denyut jantung janin diatas pusat kanan
atau kiri.
Periksa dalam terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban pecah teraba
3 tonjolan ujung-ujung os kosigeus dan tuber osis iskti kanan dan kiri. Kalau
ditelusuri ujung os koksigeys maka kita akan sampai ke sakrum dan dapat
teraba krista.
ketiga tonjolan ini dapat teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan sampai
robeknya m. spingter ani.
Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan keadaan
kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin.
Mekanisme persalinan
Lahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk
miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya
lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah
bokong mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi dan
badan janin untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong depan
tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai hipomoklion
terjadi laterofleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang melalui
perineum disusul dengan lahirnya bokong depan.
Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga
punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran
miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun terjadilah putar
paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di pintu bawah panggul, punggung
akan berputar lagi ke samping maka lahirlah bahu.
Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan fleksi dengan
ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala mengadakan putar paksi
sedemikian rupa kuduk di bawah simfisis dan dagu disebelah. Dengan
suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut melalui perineum
dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.

Beberapa perbedaan

- Lutut
Teraba satu tulang bundar dan dapat digerakan
(patela)
- Kaki
Tumit runcing
kaki bila
Kaki bersudut 90 dengan tungkai

- Siku
Teraba ulna runcing tidak dapat
digerakan
- Tangan
Jari tangan lebih panjang dari jari
dibandingkan dengan telapak
Jari jempol tidak jajar dengan jari

jari kaki letaknya dalam satu jajar dan jari lebih

pendek dari telapak kaki yang lain
- Anus
Lobang kecil yang sulit dimasuki ujung jari ke
kedalamnya
Tidak ada rasa diisap
Kadang-kadang ujung jari mekoneum

- Mulut
Lobangnya dapat dimasuki jari,
dalamnya
teraba rahang atas dan bawah
Mengisap ujung jari
Jari kelihatan bersih

Prognosis
Prognosis ibu
Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan
pervaginam maupun verbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas
akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang
kepala.
Prognosis janin
Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala
morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei.
Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi
belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi.
Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian
janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan
sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban/
mekonium/ lender/ darah.
Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepalan
dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah
harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.
Perdarahan intraknial disebabkan :
Kepala janin harus lahir dalam yang relatif pendek sehingga kesempatan untuk
mengadakan molase tidak ada.
Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi
kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis.
Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi
sekonyong-konyong mengadakan dekompresi.
Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah
servikal
sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak menutupi
pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura humerus,
klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis.

Pengelolaan
Waktu kehamilan
Dari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka
lakukan versi luar.
Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah
Lakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam Jangan berbuat lebih
pandai dari hukum alam
Versi luar
Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk merubah/
memperbaiki presentasi janin.
Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak lintang)
Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari 36
minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu (pendapat lain dapat
dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari 28 minggu pendapat lain,
lakukan kapan saja)
Ketuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup,
bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn (pembukaan
kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar dalam keadaan steril, oleh
karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan)
Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan,
pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat rahim
(sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir, perdarahan
antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion hidrosefalus/ anensefalus.
Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding perut
tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin menjungkit ke atas,
lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his sering, kelainan uterus (bentuk
pendek/uterus septus/mioma uteri.
Bahaya untuk ibu : ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat pendek
(dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri, perdarahan.
Bahaya untuk janin : ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali
pusat/ekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan tali
pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksi
Persiapan
:
rektum/kandung
kemih
harus
kosong,
tidur
terlentang/Trendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin
dikontrol dulu, bantal/handuk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal
paha/lutut.
Teknik
Mobilitasi : penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua tangan
memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari
pintu atas panggul.
Eksenterasi : bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa iliaka.
Sentralisasi : penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada bokong dan
tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal, janin
membulat dan mudah diputar
Versi (rotasi) : kepala janin didorong kearah perut/muka (diluar his dan lean)
atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi bahu didorong
kearah yang terdekat)
Fiksasi : bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas panggul.

Kontrol : periksa denyut jantung janin 3 kali, interval 5 menit, denyut jantung
janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut jantung janin
denyut jantung janin baik fiksasi dengan 2 bantal/handuk kecil di samping
perut kemudian diberi gurita.
Waktu persalinan
Waktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada
kontaindikasu.
Persalinan pervaginam (lihat bedah obstetri)
Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala.
Partus spontan Bracht
Seluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya menahan
agar janin jangan jatuh.
Ekstraksi parsial (Manual aid)
Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala oleh
penolong.
Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)
Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong.
Persalinan perabdominam (seksio sesar)
Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan panggul
(panggul sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara
berat badan janin lebih dari 3500g. multipara berat badan janin lebih dari 4000
g), riwayat obsrteri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan
(preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala
hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas,
nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu
(lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong), kontraindikasi pervaginam
(bekas operasi fistula? Perineoplastik), nilai Zatuchi-Abdros kurang atau sama
dengan 3
Skore Zatuchi-Andros

Keterangan

Paritas
Umur kehamilan
Taksiran berat janin
Pernah presentasi bokong

Nulipara
39 minggu
3630 g
Belum pernah

Nilai
1
Multipara
38 minggu
3629 3176 g
Pernah 1 kali

37 minggu
3175 g
Pernah 2
kali
Penurunan (station)
- 2
3
- 1
pembukaan
3 cm
2 cm
4 cm
Tindakan : - Skore 3 : Seksio sesar, - Skore= 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4
Lakukan seksio sesar, - Skore 5 Pervaginam

6. Presentasi bahu (letak lintang)

Batasan
Adalah letak janin yang sumbu panjangnya tegak lurus atau miring terhadap
sumbu panjang ibu.
Kejadian : 1 : 500
Etiologi : Sama dengan etiologi presentadi bokong
Diagnosis
Denominator sklapula akromion
Periksa luar perut membuncit kesamping, findus uteri agak lebih rendah,
kepala tak teraba di fundus dan di atas simfisis, teraba kepala di samping janan
atau kiri, denyut jantung janin disekitar pusat
Periksa dalam kalau ketuban masih utuh, agak sulit, awas jangan sampai
ketuban pecah, rongga panggul kosong pada waktu his tidak teraba bagian
janin, kalau periksa dalam dengan seluruh tangan.
Ketuban sudah pecah, agak mudah dilakukan, terutama pembukaan besar
kalau perlu periksa dalam dengan 4 jari/ seluruh tangan, teraba tulang-tulang
iga, bahu/ ketiak yang menutup ke kanan atau ke kiri, punggung/ skapula/
akromion (menentukan punggung), klavikula dan dada atau lengan atau tangan
Jenis
Menurut posisi janin letak lintang dapat dibagi :
kanan
Letak lintang

kepala
kiri

dorso
(punggung)

Anterior
Posterior
Inferior
Superior

Jarang

Mekanisme persalinan
Fase I (kala I ketuban utuh)
Ibu kurang berbahay karena janin belum turun ke dalam panggul sehingga
segmen bawah rahim belum menggencet janin
Janin kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segemen bawah rahim
Fase II (kala I, ketuban pecah)
Ibu berbahaya
Janin berbahaya, karena bahu mulai masuk panggul, tapi bawah rahim belum
teregang, janin belum tergencet.
Bahu akan bertambah turun, segmen bawah rahim teregang dan segmen atas
rahim tebal maka akan gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Fase III (kala II)
Ibu sangat berbahaya
Janin sangat berbahaya
Segmen bawah rahim bertambah teregang, janin makin tergencet dan lama
kelamaan badan janin tidak dapat lagi didorong ke atas walaupun dalam
keadaan narkosa yang dalam dan keadaan ini dinamakan letak lintang kasep,
kalau dilakukan pemutaran atau pendorongan ke atas akan terjadi ruptura uteri.
Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan panggul
normal jadi, letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak.
Dalam beberapa keadaan masih mungkin terjadi perubahan dalam mekanisme
persalinan pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan.

Evolusio Spontanea
Cara Douglas
Karena his dan tenagamengejan, maka janin masuk panggul, kepala di fosa
iliaka dan tertinggal di atas.
Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai hipomoklin maka
lahirlah berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir kepala
Cara Denman
Bahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul.
Yang tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah bokong,
kaki perut, dada, bahu dan terakhir kepala
Konduplikasio korpore Roeder
Ini terjadi apabila panggul luas dan janin mati/ kecil, kepala tidak tertahan
sehingga kepala dan perut bersama-sama turun dalam panggul dengan berlipat
dan lahir bersama-sama, kemudian disusul dengan lahirnya bagian lain.
Kedua cara di atas (evolusio spontanea dan konduplikasi korpore) hanya
mungkin terjadi apabila panggul luas, janin kecil atau mati
Versio spontanea
Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada waktu
persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di fosa iliaka akan
menggelincir masuk ke dalam panggul dan terjadilah perubahan presentasi,
dari presentasi bahu menjadi presentasi bokong.
Rektifikasio spontanea
Pada letak dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu
persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa iliaka adan
menggelincir dan akan masuk ke tangga panggul dan terjadilah perubahan
presentasi dari presentas bahu emnjadi presentasi kepala.
Pengelolaan
Waktu kehamilan
Cari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontra indikasi serta
syarat dipenuhi lakukan versi luar.
Waktu persalinan
Pervaginam
KalaI fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm)
Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan.
Kala I akhir dilakukan versi luar dalam keadaan sudah siap untuk melakukan
tindakan versi dan ekstraksi (versi luar dalam keadaan steril)
Persalinan pervaginam dipertimbangkan janin ke-2 pada persalinan gemeli
janin yang tidak dapat hidup di luar rahim, janin mati dalam rahim
Persalinan pervaginam dengan versi dan ekstraksi bila syarat dipenuhi, dan tak
ada kontraindikasi.
Macam persalinan pervaginam versi dan ekstraksi untuk janin hidup dan
embrioto,I pada janin mati.

Perabdominam (Seksio sesar)

Indikasi
Ketuban pecah sebelum waktunya, mati pusat / tangan menumbang,
primigravida terutama primigravida tua, riwayat infertilitas / ingin ana,
postterm dan syarat versi dan ekstraksi tak dipenuhi.
Prognosis
Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat.
Kematian ibi disebabkan oleh ruptura uteri spontan/ tramautika akibat versi
dan ekstraksi sering disertai plasenta previa/ tumor uterus dan persalinan
senantiasa dengan tindakan.
Kematian janin disebabkan tali pusat menumbang, trama oleh karena tindakan,
hipoksia oleh karena segmen atas rahim menebal, hiperfleksi badan janin,
gangguan aliran darah balik, gangguan sirkulasi jantung intrauterin, ketuban
pecah sebelum waktunya, bahaya infeksi.