SOP Rekam Medis

PROSEDUR
PENYUSUNAN DAN REVISI BUKU

PEDOMAN PENGELOLA REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010
Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penyusunan dan revisi buku pedoman pengelolaan rekam medis adalah
suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh Panitia Medik Rekam Medis
untuk penyusunan dan melakukan revisi atau perbaikan dari buku
pedoman pengelolaan sesuai dengan yang dibutuhkan
Sebagai acuan penerpan langkah langkah untuk penyusunan dan revisi
dari buku pedoman pengelolaan Rekam Medis.
1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis /
Medical Record.
2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember
1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi 1 tahun 1997
3. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor
445/1098.1/41.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo
situbondo
1. Direktur Rumah Sakit membentuk atau menunjuk Panitia Medik
Rekam Medik untuk merencanakan, menyusun dan merevisi buku
pedoman pengelolaan Rekam Medis RS.
2. Panitia Medik Rekam Medis mengadakan rapat dengan seluruh
anggota panitia medik rekam medis beserta instalasi rekam medis
untuk membahas dan melakukan evaluasi atau revisi dari buku
pedoman pengelolaan rekam medis.
3. Hasil penyusunan dan revisi buku pedoman diusulkan untuk
ditetapkan pemberlakuannya ke Direktur.
4. Direktur Rumah Sakit menerima dan menyetujui konsep usulan
Panitia Medik Rekam Medis dan mengeluarkan Surat Keputusan
untuk pemberlakuan buku pedoman
1. Direktur
2. Panitia medis Rekam Medis
3. Instalasi rekam medis
PROSEDUR
INDEKS PASIEN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Indeks pasien merupakan kegiatan pengolahan data dalam
mengelompokkan atau mengindeks pasien berdasarkan alphabet dari
nama pasien yang pernah berobat ke RSU dr. Abdoer Rahem
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan indeks
pasien.
Medical Record
3. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor :
445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem situbondo
1. Pasien baru diwawancarai / diidentifikasi dan di entry ke computer
2. Untuk pasien dewasa dan anak menulis nama pasien harus lengkap
sesuai bukti diri : KTP, SIM, identitas lainnya dan menggunakan huruf
besar dan gelar ditulis di belakang nama lengkap
3. Untuk bayi baru lahir :
a. Ditulis nama ibunya, bayi ..(Ny )
b. Di ruang rawat :
a. Segera setelah bayi lahir, dilihat jenis kelamin, bayi langsung
ditunjukkan kepada ibunya.
b. Dibuatkan tanda di pergelangan tangan pada ibu dan bayi
oleh paramedic, yang berisi:
- Nama ibu
- Jenis kelamin bayi
- Nomor rekam medis (ibu & bayi berbeda) yang masingmasing dipasangkan pada pergelangan tangan ibu &
bayi.
c. Mengisi pada berkas rekam medis :
- Identitas bayi
- Form ini ditandatangani denga mencantumkan nama
terang pemberi tanda pada pergelangan tangan bayi
4. Proses computer
5. Untuk melihat indeks pasien, buka menu indeks pasien SIM RS
6. Print out bila diperlukan
1. Triage
2. Kasir
3. Rawat jalan
4. Ruang Bersalin
PROSEDUR
PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN
DATA YANG TEREKAM DI REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pemrosesan dan pengolahan data yang terekam di Rekam Medis adalah
suatu upaya untuk mengolah data mentah yang terkumpul dan terseleksi
dirubah menjadi suatu informasi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Sebagai acuan penerapan langkah langkah pemrosesan dan
pengolahan data yang terekam di rekam medis
Medical Record.
3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor
1. Melakukan kegiatan perakitan / assembling rekam medis
2. Melakukan koding dan indeksing
3. Membuat pelaporan
4. Korespondensi rekam medis
5. Aalisa data rekam medis
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Rawat Darurat
PROSEDUR PENCATATAN BERKAS

REKAM MEDIS PASIEN INSTALASI
GAWAT DARURAT ( IGD )
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan
pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data
sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien instalasi rawat darurat
Sebagai acuan untuk penerapan langkah langkah dalam pencatatan
rekam medis instalasi rawat darurat
1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical
Record.
3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor :
Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem
1. Tempat pendaftaran pasien rawat darurat, petugas membuatkan
lembar rekam medis dengan mengisi identitas social secara
lengkap
2. Membuat registrasi dan KIUP dengan measukkan data identitas
ke computer
3. Dokter triage akan memberi kode warna sesuai derajat kegawatan
pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang
4. Dokter jaga mengisi / mencatat pada rekam medis semua
kegiatan yang dilakukan dalam menangani pasien dengan
mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang
5. Untuk pasien yang perlu di rawat inap, dibuatkan surat permintaan
masuk Rumah Sakit
6. Untuk pasien yang memerlukan berobat lanjutan ke rawat jalan
dibuatkan surat konsul
1. Bagian pendaftaran
2. Rawat jalan
PROSEDUR
PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS
PASIEN RAWAT JALAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan
pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data
sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien instalasi rawat darurat
Record.
1. Pada saat penerimaan pasien rawat jalan petugas rekam medis
urusan rawat jalan memberi nomor rekam medis seusai dengan
system penomoran yang berlaku :
- Menuliskan identitas sosial pasien
- Menyiapkan formulir poli yang dituju
- Untuk pasien lama petugas mencarikan berkas rekam medisnya
- Melakukan entry kunjungan
2. Berkas rekam medis dikirim ke poliklinik dan oleh perawat poli dicatat
tanggal penerimaan awal, keluhan utama, riwayat penyaki sekarang
serta hasil pemeiksaan fisik
3. Dikirim ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan dan dokter mencatat
diagnose, terapi yang diberikan, instruksi pemeriksaan penujnang dan
instruksi lanjutan rawat inap atau berobat jalan kembali
4. Dari hasil pemeriksaan dokter berkas rekam medis dikembalikan ke
ruang rekam medis, dan petugas rekam medis memberi kode
diagnose sesuai dengan ICD-10, entry data di computer
5. Berkas rekam medis selanjutnya di filling
2. Rawat jalan
PROSEDUR PENCATATAN BERKAS

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pencatatan berkas rekam medis rawat Inap adalah suatu kegiatan
pengisian / pencatatan, dan merekam data pasien, data sosial,
pemeriksaan, pengobatan / tindakan yang diberikan oleh bidang profesi
kesehatan kepada pasien rawat inap
Record.
1. Menerima surat permintaan MRS oleh dokter yang merawat di poli,
IGD dan rujukan pasien, serta kartu identitas pasien ( KTP, SIM,
ASKES)
2. Membuat registrasi dengan memasukkan data identitas (data social )
ke computer
3. Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap
4. Mengisi data identitas pada berkas rekam medis pasien
5. Menyerahkan berkas RM untuk dibawa ke ruang rawat inap
6. Mencatat pasien masuk pada buku register rawat inap
7. Dokter ruangan (dokter yang merawat), mengisi :
- Lembar dokter
- Lembar konsultasi
- Lembar resume
8. Perawat / Bidan mengisi :
- Lembar Perawat / Bidan
- Lembar penempelan hasil
- Lembar observasi pasien
- Lembar grafik, suhu nadi
9. Apabila pasien pulang berkas rekam medis dikembalikan ke instalasi
rekam medis paling lama 2x24 jam setelah pasien pulang, dan harus
sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang.
Dengan menggunakan buku setoran yang ditandatangani petugas
instalasi rekam medis
2. Unit Rawat jalan
3. Unit Gawat darurat
4. Unit Rawat Inap
PROSEDUR
CODING RAWAT JALAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Coding rawat jalan merupakan kegiatan pengelolaan data dalam
memberikan kode dari diagnosa pasien rawat jalan sesuai dengan kode
dari ICD-10
ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification
Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua
dignosa beserta kodenya
Sebagai acuan untuk penerapan langkah langkah untuk memberi kode
diagnose pasien rawat jalan.
Medical Record.
1. Menerima berkas rekam medis pasien baru dan pasien lama
rawat jalan
2. Menerima diagnosa yang diberikan dokter
3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10
4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose
5. Melakukan entry ke dalam computer
1. Unit Rawat jalan
PROSEDUR
CODING RAWAT JALAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Coding rawat inap merupakan kegiatan pengelolaan data dalam
memberikan kode dari diagnosa pasien rawat inap sesuai dengan kode
dari ICD-10
ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification
Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua
dignosa beserta kodenya
Sebagai acuan untuk penerapan langkah langkah untuk memberi kode
diagnose pasien rawat inap.
Record.
4. SK Direktur tentang pemberlakuan ICD-10 serta symbol dan tanda
bahaya di lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo
1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap
2. Memeriksa diagnose yang diberikan dokter dan lembar perawatan
lanjutan dan surat berobat lanjutan
3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10 dan
tindakan / operasi dengan ICOPIM dan ICD-9 CM
4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose
5. Melakukan entry ke dalam computer
1. IRNA
2. SMF / Ruangan
PROSEDUR
PELAPORAN DATA REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pelaporan data rekam medis adalah suatu kegiatan rekam medis :
mencatat, menyusun dan menyampaikan data dan informasi kegiatan /
data yang terekam di Instalasi rekam medis kepada pihak intern maupun
ekstern yang terkait
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pelaporan data.
Record.
1. Petugas rekam medis setelah mengolah data rawat jalan maupun
rawat inap sesuai dengan prosedur pemrosesan dan pengolahan
data, dicetak / diprint out.
2. Ka. Instalasi rekam medis menerima, memeriksa dan
menandatangani hasil print out data rekam medis
3. Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan /
dilaporkan ke unit internal (bagian sekretariat) dan eksternal (RL1,
RL2a, RL 2a1,RL2b1,RL2c, RL2.1,
RL2.2,RL2.3,RL3,RL4,RL4a,RL5,RL6) sesuai dengan SK Dirjen
Yanmed tentang system pelaporan RS dan ditandatangani oleh
Direktur
4. Menyrahkan laporan menggunakan buku ekspedisi yang
ditandatangani petugasyang menerima laporan
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Bagian Umum
4. Laboratorium
PROSEDUR
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
AKTIF
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penyimpanan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan
oleh Instalasi rekam medis yaitu menerima, mengatur, menyimpan, dan
memelihara berkas rekam medis pasien di tempat penyimpanan.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah dalam penyimpanan
rekam medis pasien.
Record.
4. Berkas rekam medis harus disimpan dengan tepat sesuai nomornya
dan rapi sehingga mudah dan cepat untuk mengambil kembali
System penyimpanan berkas rekam medis menganut sstem
Desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat inap&rawat jalan
terpisah.
1. Rawat Inap : menggunakan system nomor langsung (Straight
Numerical)
1.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari petugas
ruangan dengan ekspedisi
1.2. Berkas dilakukan assembling diteruskan dengan koding
1.3. Entry data berkas RM
1.4. Mengelompokkan, mengatur & menyusun berkas RM sesuai
dengan nomor penyimpanan
1.5. Menyimpan satu persatu ke rak penyimpanan sesuai dengan
nomor berkas
1.6. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM
1.7. RM disimpan, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dari tanggal
terakhir pasien dirawat
2. Rawat Jalan : menggunakan system angka akhir (Terminal digit)
2.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari semua Poli
disertai dengan ekspedisi penyetoran berkas RM
2.2. Meneruskan ke petugas koding
2.3. Mengambil kembali berkas RM dari koding & entry data
2.4. Menyimpan satu persatu berkas RM ke tempat (rak) sesuai
dengan nomornya
2.5. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM
2.6. RM disimpan sekuran-kurangnya 5(lima) tahun dari tanggal
terakhir berkunjung
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Bagian Umum
4. Laboratorium
PROSEDUR
ASSEMBLING REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Assembling rekam medis adalah suatu kegiatan untuk meneliti
kelengkapan formulir rekam medis yang diisi oleh tenaga kesehatan untuk
menunjang mutu rekam medis
1. Umum :
Agar rekam medis mutunya dapat dipertanggungjawabkan untuk
pelayanan kepada pasien
2. Khusus
a. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan
tenaga kesehatan secara berkesinambungan
b. Untuk menghindari tuntuta hukum apabila rekam medis tidak diisi
dengan lengkap, akurat dan jelas
c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit
1. Undang-undan No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Peraturan pemerintah No.10 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor:21, Tambahan
Lembaran Negara 2803)
Medical Record.
1. Rekam medis rawat inap setelah diisi oleh dokter yang merawat
dikirimkan petugas ruangan ke Instalasi rekam medis, diteliti
kelengkapannya dan jumlah isi berkas rekam medis
2. Bila belum lengkap, dikembalikan lagi ke ruangan untuk segera
dilengkapi
3. Rekam medis yang telah lengkap ditata kerapihannya
4. Forulir yang belum lengkap di rekap jumlahnya
5. Rekap formulir RM yang belum lengkap dibuat laporannya untuk
dilaporka ke ka. Instalasi rekam medis
Instalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan
PROSEDUR
PEMBAGIAN KERJA REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pembagian tenaga kerja adalah pembagian tugas yang disesuaikan
dengan pembagia tugas Rekam Medis sesuai dengan struktur organisasi
rekam medis
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah pemenuhan tenaga
Rekam Medis
Record.
Petugas Rekam Medis melaksanakan tugas sesuai dengan pembagian
tugas sesuai dengan pembagian tugasberdasarkan struktur organisasi
Rekam Medis antara lain:
- Penanggung Jawab penerimaan pasien
- Penanggung jawab pengolahan data
- Penanggung jawab pelaporan
- Penanggung jawab penyimpanan dan peminjaman rekam medis
1. Petugas Penanggung Jawab penerimaan pasien melakukan tugas
mengecek penerimaan, pencatatan identitas pasien rawat jalan / data
social pasien serta mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan
ke poliklinik, mengecek data yang telah di entry ke computer sebagai
bahan laporan.
2. Petugas Penanggung Jawab Penerimaan pasien melakukan tugas
mengecek menerima, pencatatan / data social pasien rawat inap,
yang merupakan laporan register pasien masuk Rumah Sakit.
3. Petugas Penanggung Jawab Pengolah Data melakukan tugas
mengecek hasil dari computer untuk :
a. Sisa pasien ruangan
b. Print out Sensus Harian
c. Evaluasi kelengkapan RM, Informed Consent, ketepatan kode
d. Print out laporan bulanan
e. Print out laporan tribulan
f. Print out laporan tahunan
g. Print out laporan Morbiditas Bulanan
h. Print out laporan Morbiditas Tahunan
i. Print out laporan Mortalitas Bulanan
j. Print out laporan Mortalitas Tahunan
k. Laporan Kegiatan Penunjang
4. Petugas Penanggung Jawab Laporan membuat laporan intern dan
ekstern Rumah Sakit serta melakukan Evaluasi dan analis data
5. Petugas Penanggung Jawab Penyimpanan dan Pengambilan
melakukan tugas mengecek assembling, perakitan termasuk
memeriksa kelengkapan, mengambil dan menyimpan berkas rekam
medis ke tempatnya.
1.
2.
3.
4.
Ka. Sub Bid Kepegawaian

Unit Rawat Jalan
Unit Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat
REKAM MEDIS
PROSEDUR
PENGEMBALIAN BERKAS
REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pengambilan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan
oleh petugas rekam medis mencari, menemukan, mengambil dan
menyerahkan kepada Poliklinik Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah dalam pengambilan
rekam medis pasien dari tempat penyimpanan.
1.
KEBIJAKAN
2.
3.
4.
1.
PROSEDUR
2.
3.
4.
5.
UNIT TERKAIT
1.
2.
Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam

Medis/Medical Record.
SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit
SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor :
Pengelolaan Rekam Medis di Lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem
Situbondo.
Berkas Rekam Medis dapat diambil dengan cepat dan tepat sesuai
nomornya.
Petugas
penyimpanan
Rekam
Medis
menerima
surat
permintaan/rujukan dari petugas penerimaan pasien rawat jalan/IGD
dan Rawat Inap.
Memperhatikan dan nomor rekam medis yang tertera di surat
rujukan/permintaan.
Mencari nomor tersebut di tempat penyimpanan.
Mengembalikan berkas rekam medis dan menggantikannya dengan
kartu kendali yang memberikan keterangan siapa yang meminjam,
untuk keperluan apa dan tanggal meminjam.
Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas registrasi rawat
jalan/IGD dan rawat inap.
Tempat Pendaftaran
Unit Pelayanan Rawat Inap, IRJ, IGD
PROSEDUR
PEMBUATAN KONSEP ALUR REKAM
MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pembuatan konsep alur Rekam Medis adalah suatu proses untuk
menyusun alur Rekam Medis
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembuatan konsep alur
Rekam Medis
1. Direktur RSU dr, Abdoer Rahem menerima usulan alur rekam medis
2. Direktur memerintahkan panitia medis Rekam Medis untuk membuat
konsep penetapan alur rekam medis yang baru
3. Panitia medis rekam medis mengadakan rapat untuk menyusun
konsep alur rekam medis yang baru
4. Panitia medis rekam medis menyerahkan hasil penyusunan konsep
alur rekam medis yang baru kepada Direktur
5. Direktur menimbang, memutuskan, menetapkan alur rekam medis
yang baru
1. Notulen rapat
2. Jadwal rapat panitia medic rekam medis
3. Konsep alur rekam medis yang baru
PROSEDUR
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
DOKUMEN
TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu transaksi yang dilakukan
oleh petugas rekam medis dengan calon peminjam, dimana petugas
rekam medis menyerahkan berkas dan peminjam menerima berkas yang
dilengkapi dengan bukti peminjam yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk peminjaman
berkas Rekam Medis
Medical Record
1. Calon peminjam mengajukan permohonan lisan kepada petugas
Rekam medis
2. Petugas rekam medis menyiapkan sesuai dengan berkas yang
diminta
3. Petugas rekam medis membuat dan mencatat berkas rekam medis
pada pinjaman
4. Petugas rekam medis menyodorkan buku peinjaman kepada calon
peminjam untuk ditandatangani sebagai bukti
5. Petugas rekam medis meyerahkan berkas yang diminta
Bon bukti penyerahan dari RM kepada peminjam
Bon bukti permintaan oleh peminjam
PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS

REKAM MEDIS KELUAR RUMAH SAKIT
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
DOKUMEN
TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Peminjaman Rekam Medis keluar Rumah Sakit adalah suatu tatacara
yang harus ditempuh untuk memperoleh izin membaw Rekam Medis ke
luar Rumah Sakit
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah peminjaman Rekam
Medis keluar Rumah Sakit
Record.
1. Direktur mempertimbangkan / menyetujui peminjaman dengan
membubuhkan tandatangan
2. Petugas rekam medis melihat surat disposisi dari Direktur untuk
keperluan peminjaman rekam medis
3. Petugas rekam medis memberikan formulir peminjaman berkas
rekam medis keluar rumah sakit kepada peminjam
4. Peminjam harus mencantumkan nama, pekerjaan, alamat, tanggal
rekam medis dibawa keluar RS dan keperluan peminjaman , tanggal
pengembalian
5. Petugas rekam medis memberikan Foto Copi rekam medis yang
dipinjam serta mencatatnya di buku peminjaman dan pengganti
tempat penyimpanan rekam medis dengan kartu kendali yang sudah
di isi terlebih dahulu
1. Surat permohonan peminjaman Rekam Medis
2. Bon Peminjaman
PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM

MEDIS DARI RUANG RAWAT INAP KE
INSTALASI REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap adalah suatu
kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis rawat inap x24 jam
setelah pasien pulang, dan paling lama 14 hari disetor ke Instalasi Rekam
Medis
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk pengembalian
berkas Rekam Medis dari ruang rawat inap ke instalasi rekam medis
Medical Record.
1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis dari petugas
rawat inap denga berita acara setoran
2. Instalasi Rekam medis memeriksa pengisian, catatan-catatan
diagnose serta kelengkapan lembaran-lembaran berkas
3. Rekam Medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang
kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian
penyimpanan
4. Untuk berkas rekam medis yang tidak lengkap (diagnose)
dikembalikan ke ruangan untuk dilenngkapi kembali
Instalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan
REKAM MEDIS
PROSEDUR PENGEMBALIAN
BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
Halaman
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pengembalian berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan
yang dilakukan oleh perawat poliklinik setelah pasien pulang dan paling
lama keeesokan hari untuk disetor ke Instalasi Rekam Medis.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk
pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis.
1.
KEBIJAKAN
2.
PROSEDUR
PROSEDUR
Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentang

Rekam Medis / Medical Record.
SK
Direktur
RSU
dr.
Abdoer
Rahem
nomor
445/1098.1/431.604/2010 tentang pemberlakuan Buku Pedoman
Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas rekam medis dari perawat

poli dengan menggunakan buku ekspedisi,
2. Instalasi Rekam Medis memeriksa pengisian catatan, diagnose serta
kelengkapan lembaran lembarang berkas.
3. Rekam medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang
kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian
penyimpanan.
4. Untuk berkas yang tidak lengkap ( diagnosa ) dikembalikan ke
poliklinik untuk dilengkapi kembali.
1. Instalasi Rekam Medis
2. Petugas Poliklinik
PROSEDUR
PENGAMANAN REKAM MEDIS DARI
KEHILANGAN DAN KERUSAKAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pengamanan Rekam Medis adalah suatu upaya agar dokumen yang
tersimpan di tempat penyimpanan tidak mudah rusak atau hilang baik
oleh petugas Rekam Medis maupun oleh orang lain
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah dalam pengamanan
rekam medis yang dismpan di tempat penyimpanan
Medical Record.
445/1098.1/431.6042010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
1. Petugas rekam medis yang bertigas di tempat penyimpanan berkas
rekam edis yang boleh keluar masuk
2. Petugas penyimpanan rekam medis memeriksa jumlah atau kondisi
rekam medis paling sedikit satu bulan sekali
3. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali, apabila berkas
keluar dari tempat penyimpanan
4. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali apabila berkas
sudah tersimpan di tempat penyimpanan semula
5. Petugas penyimpanan selalu menggunakan bon pinjam/ bukti
pengeluaran dokumen apabila Rekam Medis dipinjam atau keluar
dari ruang Rekam Medis
6. Petugas penyimpanan selalu menutup dan mengunci ruang
penyimpanan apabila keluar dari ruang penyimpanan
7. Petugas dilarang MEROKOK dalam ruang penyimpanan berkas
rekam medis
8. Ruang penyimpanan harus ada alat pemadam kebakaran dan semua
petugas harus bias menggunakannya
9. Petugas tidak boleh membawa makanan di ruang penyimpanan
berkas Rekam Medis
10. Ruang penyimpanan harus bersih, atap tidak bocor dan petugas
harus selalu membersihkannya
1. Calon peminjam
2. Arsip pengeluaran
PROSEDUR
PENOMORAN REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Yang dimaksud penomoran rekam medis adalah pemberian nomor pada
rekam medis setiap pasien. Mempunyai atau diberi nomor rekam medis
hanya sekali, baik untuk Rawat Jalan / Rawat Darurat maupun Rawat
Inap, termasuk pasien pribadi yang hanya memerlukan pemeriksaan
penunjang, yang diberikan pada saat pertama kali datang.
Sebagai acuan langkah-langkah penerapan sistem penomoran rekam
medis
Medical Record.
1. Setiap pasien baru mendapatkan nomor rekam medis secara
otomatis dari computer setelah entry data social / data identitasnya
nomor ini merupakan nomor rekam medis pasien, menggunakan 8
(delapan) digit
2. Petugas rekam medis mengambil rekam medis baru
3. Petugas rekam medis memberi nomor pada rekam medis
4. Untuk pasien lama menggunakan nomor lama
1. Instalasi Rawat jalan
2. Instalasi gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Penunjang
PROSEDUR PEMBUATAN KARTU

BEROBAT
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Kartu berobat pasien tanda sebagai pasien RSU dr. Abdoer Rahem yang
berupa kartu dan beris identitas pasien meliputi nama, alamat, nomor
rekam medis dan tanggal lahir
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan
pembuatan kartu berobat pasien, sehingga pasien mempunyai kartu
induk berobat yang setiap berkunjung harus selalu dibawa sebagai alat
untuk menemukan berkas rekam medis
Medical Record.
1. Petugas rekam medis memanggil pasien / keluarga pasien baru
untuk dilakukan wawancara
2. Mengentry data identitas secara lengkap dan benar : nama, alamat,
tanggal lahir, pendidikan, Pekerjaan, agama
3. Melakukan print out kartu berobat
4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang
seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk
dibawa kembali bila berobat
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
PROSEDUR PEMBUATAN KIUP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pembuatan KIUP merupakan kegiatan merekam data identitas social
pasien baru pada computer berupa print out tentang informasi pasien
secara alphabet
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan
pembuatan KIUP
Medical Record.
1. Petugas rekam medis memanggil pasien baru untuk dilakukan
wawancara untuk memperoleh informasi mengenai identitas social
pasien
2. Mengentry data identitas social ke komputer
3. Melakukan print out bila diperlukan
4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang
seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk
dibawa kembali bila berobat
PROSEDUR
PEMISAHAN REKAM MEDIS YANG
AKTIF DAN IN AKTIF
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pemisahan berkas rekam medis aktif dan in aktif adalah suatu usaha
untuk memisahkan rekam medis yang masih aktif berobat dengan pasien
yang sudah tidak aktif berobat dengan rentang waktu lima tahun dari
tanggal terakhir kunjungan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengelompokan rekam
medis aktif dan in aktif, sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan
dan memudahkan dalam pencaria berkas rekam medis
Medical Record.
3. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk
Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan
Arsip rekam medis di rumah sakit
1. Petugas filling rekam medis mengumpulkan berkas rekam medis
untuk memisahkan rekam medis pasien yang masih melakukan
pengobatan lanjutan di RSU dalam lima tahun terakhir (dokumen RM
aktif) dan dokumen rekam medis pasien yang sudah tidak melakukan
pengobatan lenjutan dalam waktu lima tahun terakhir ( Berkas RM in
aktif)
2. Petugas filling rekam medis mengatur kembali dokumen rekam
medis aktif sesuai nomor urut pada tempat penyimpanan berkas
rekam medis
3. Petugas rekam medis mencatat nomor rekam medis, nama, alamat
dan diagnose berkas rekam medis in aktif dalam sebuah buku
4. Petugas filling rekam medis mengumpulkan dan menyimpan berkas
rekam medis in aktif di tempat penyimpanan berkas in aktif
5. Berkas rekam medis in aktif disusun berdasarkan nomor urut rekam
medisnya dan jadwal retensi
Instalasi Rekam Medis
Sub Bid Umum
Panitia Rekam Medis
PROSEDUR
PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN
BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penghapusan berkas rekam medis adalah pemusnahan berkas rekam
medis in aktif
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penghapusan rekam medis ,
sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan serta untuk menghapus
nomor, nama dokumen dari buku induk
Medical Record.
3. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk
Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan
Arsip rekam medis di rumah sakit
5. Berita acara pemusnahan
1. Petugas Rekam medis memilah dan memisahkan dari rekam medis
in aktif yang sudah disimpan selama lima tahun sejak penyimpanan
2. Dokumen rekam medis in aktif dan sudah lima tahun dari tanggal
dokumen in aktifnya dikumpulkan kemudian diambil resumenya dan
dibuat catatan nama, nomor rekam medis dan diagnosanya
3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan ke bagian umum
mengenai usulan penghapusan sejumlah dokumen rekam medis
dengan dilampiri daftar yang dibuat oleh petugas rekam medis
4. Kepala Sub Bag Umum meneruskan usulan penghapusan kepada
direktur
5. Direktur menyetujui penghapusan dokumen rekam medis in aktif dan
mengkoordinasikan pelaksanaannya dengan Kepala Bidang Tata
Usaha
6. Kepala Sub Bag Umum melaksanakan pemusnahan dengan cara
pemusnahan berkas rekam medis disaksikan oleh ketua Panitia
Rekam Medis, Ka. Sie. Keperawatan, Ka. Sub Bag. Umum dan Ka.
Bid. Tata Usaha
7. Membuat berita acara pemusnahan
Pelaksanaan :
1. Rekam medis yang in aktif dipisahkan dari penyimpanan induk ke
tempat penyimpanan yang in aktif
2. Penyimpanan file in aktif disimpan secara terpisah pada ruang
tersendiri dan diinventarisasi
3. Penjadwalan rekam medis aktif dan in aktif
No
1
2
3
4
5
Kelompok
Umum
Jiwa
Orthopedi
Kes. Anak
THT
aktif
IRJ
5 th
In aktif
RI
5 th
IRJ
2 th
RI
2th
Ket
PROSEDUR
PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN
BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
2/2
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pemusnahan rekam medis :

1. Tim pemusnahan arsip yang dibentuk dengan SK Direktur yang
beranggotakan Panitia Medis Rekam Medis, Staf Instalasi Rekam
Medis dan unit pelaksana terkait, mempelajari dan menilai daftar
pertelaan rekam medis in aktif untuk dimusnahkan
2. Survey arsip rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan dilakukan
petugas rekam medis dengan mengisi formulir daftar pertelaan /
buku rekam medis
3. Daftar pertelaan arsip rekam medis in aktif dilaporkan kepada ketua
panitia rekam medis yang selanjutnya diusulkan untuk mendapat
persetujuan direktur
4. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan dengan
membakar berkas pada incerator
5. Tim pemusnahan arsip rekam medis dilaporkan ke Dir. Jen.Yan.Med
Dep.Kes.RI.
6. Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak/dimakan rayap dan
tidak bisa dibaca dapat langsung dimusnahkan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur selanjutnya
dilaksanakan seperti tersebut diatas
Sub Bid Umum
Panitia Rekam Medis
PROSEDUR EVALUASI KEBIJAKAN

DAN PROSEDUR DI LINGKUNGAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Evaluasi kebijakan dan prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis
adalah penilaian kembali pada jangka waktu yang telah ditentukan
terhadap kebijakan maupun prosedur di lingkungan Instalasi Rekam
Medis
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi kebijakan dan
prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis
Medical Record.
1. Kepala instalasi rekam medis pada awal tahun mengundang seluruh
staf Instalasi rekam medis dan anggota panitia rekam medis untuk
mengadakan rapat evaluasi kebijakan Instalasi rekam medis
2. Kepala Instalasi Rekam Medis menyampaikan rangkuman hasil kerja
Instalasi rekam medis dalam satu tahun yang lalu beserta keluhankeluhan yang didapatkan baik berasal dari keluarga pasien maupun
dari unit kerja terkait
3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan hasil survey / jajak
pendapat kepada peserta rapat apabila dilakukan survey
4. Rapat membahas laporan kerja Instalasi Rekam Medis, hasil survey
dan keluhan-keluhan serta menyimpulkan perlu atau tidaknya
diadakan perubahan pada kebijakan dan prosedur
5. Jika diputuskan perlu diadakan perubahan, maka kebijakan /
prosedur yang bersangkutan akan diusulkan ke Direktur
Panitia Rekam Medis
Panitia Rekam Medis
PROSEDUR
PENGGUNAAN SIMBOL DAN
SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN
DALAM BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Halaman
1/6
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penyusunan symbol dan singkatan adalah suatu proses yang meneliti,
menyususn dan mengurutkan symbol dan singkatan yang lazim dan sah
untuk dipergunakan dalam rekam medis
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penyusunan simbol
dan singkatan yang dipergunakan dalam dokumen rekam medis
Medical Record.
1. Ketua panitia Rekam Medik menerbitkan undangan untuk
mengadakan rapat penyusunan symbol dan singkatan yang
digunakan dalam rekam medis kepada anggota Panitia Rekam
Medik dan komite medic
2. Ketua panitia rekam medic memimpin rapat untuk meneliti,
menyusun, dan mengurutkan symbol dan singkatan yang digunakan
dalam rekam medis
3. Ketua panitia rekam medic melalui komite medic untuk selanjutnya
dibuatkan SK. Direktur untuk pemberlakuan di RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo
DAFTAR SIMBOL DI RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo :
No.
SIMBOL
ARTI SIMBOL
1
LAKI-LAKI
2
PEREMPUAN
3
FRAKTUR
4
GARIS BIRU
SUHU
5
GARIS MERAH
NADI
RM-IGD
6
(Triage)
KONDISI GAWAT
a
WARNA BIRU
MENGANCAM JIWA
b
WARNA MERAH
KONDISI GAWAT
KONDISI DARURAT
c
WARNA KUNING
TIDAK GAWAT
KONDISI TIDAK
D
WARNA HIJAU
GAWAT TIDAK
DARURAT
TULISAN MERAH
ALERGI / TANDA
7
DI SAMPUL MR
BAHAYA
TULISAN ODHA DI
8
HIV / AIDS
SAMPUL RM
Singkatan kata yang digunakan dalam perawatan pasien :
Semua singkatan yang digunakan dalam rekam medis disahkan dan
diterima oleh staf rekam medis. Penulisan diagnose dan prosedur harus
lengkap. Singkatan ini bila digunakan secara tepat, tidak mengurangi
penulisan obyektif fakta yang penting maupun kemajuan ilmiah.
DAFTAR SINGKATAN YANG DIGUNAKAN :
PROSEDUR
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Halaman
2/6
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
SMF JANTUNG :
AF
= Atrial Fibrilation
AT
= Aortic Insufficiency
AMI = Acute Myocard Infacrt
AP
= Window Aortic Pulmonary
AR
= Aortic Regurgitation
ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome
ASD
= Atrial Septal Disease
ASHD = Arterio Sclerosis Heart Disease
ASI
= Aortic Stenosis Insufficiency
AVM
= Aortic Venous Malformation
CAD = Coronary Atrial Disease
CHD = Congenital Heart Disease
CHF
= Congestive Heart Failure
VT
= Ventricular Tachycardy
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPC = Cor Pulmonar Chronic
HHD = Hypertensive Heart Disease
HHF
= Hypertensive Heart Failure
IHD
= Ischemis Heart Disease
IHSS = Idiopathy Hypertrophy Subaortic Stenosis
LBBB = Left Block Bundle Branch
LHF
= Left Heart Failure
LVH
= Left Ventricular Hypertrophy
MI
= Mitral Insuffisiensi
MS
= Mitral Stenosis
MSI
= Mitral Stenosis Insuffisiensi
MVP = Mital Valve Prolaps
MVR = Mitral Valve Regusgation
NCD = Non Cardiac Disease
DSS
= Dengue Shock Syndrome
FUO = Febris Unknow Origin
GGA = Gangguan ginjal akut
GGK = Gangguan ginjal kronik
GTG = Gangguan Toleransi Glucosa
GNC = Glomerullo Nephritis Chronic
HCC = Hepato Cellular Carsinoma
IDDM = Insulin Dependence Diabetes Mellitus
ITP
= Idiopathic Thrombocytopenia Purpura
KAD
= Ketoacidosis
LGV
= Lympho Granuloma Venereum
LV
= Lymphopathia Venereum
NIDDM = Non Insulin Dependence Diabetes Mellitus
LNH
= Lymphoma Non Hodgkins
NVG = Non Insulin Ginjal
PCM = Protein Calori Malnutrition
RAP
= Recurrent Abdominal Pain
RDS = Respiratory Distress Syndrome
STP
= Secondary Thrombocytopenic Purpura
TEPG = Terminal Esophagus Progsimal Gastrotomi
TTP
= Thrombocytopenic Sympthomatic Purpura
PROSEDUR
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Halaman
3/6
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
SMF KULIT & KELAMIN

CDCLE = Chronic Descoid Lpus Erythematosus
EEM = Erythema Exudativa Multform
ENL
= Erythema Nodosum Lepromatosus
GO
= Gonorrhea
MH
= Morbus Hansen
PROSEDUR
SMF MATA
AION = Anterior Ischemic Optic Neuropathy
ALS
= Amyotropic Lateral Sclerosis
CSCR = Cabtral Serous Chronic Retinopathy
DR
= Diabetic Retinopathy
KPS
= Keratitis Punstata Supervicialis
NPDR = Non Proliferative Diabetic Retinopathy
PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy
KP
= Keratic Precipitate
FFA
= Fundal Florescein Angiography
Laser p.c = Laser photo coalugasi
PE
= Pericarditis Effusion
PHT
= Pulmonary Hypertensi
PJK
= Payah Jantung Kronik
PPH
= Prymary Pulmonary Hypertensi
PS
= Pulmonary Stenosis
PVC
= Premature Ventricle Contraction
PVT
= Paroxymal Ventricular Tachycardia
PSVT = Paroxymal Supra Ventricular Tachycardia
RBBB = Right Bundle Branch Block
RHD = Rheumatic Heart Disease
SBE
= Sub Acute Bacterial Endocarditis
SVT
= Supra Ventricular Tachycardia
TI
= Tricuspid Insufficiency
TIA
= Transient Ischemic Attack
VCSS = Vena Cava Syndrome Superior
VSD
= Ventricular Septal Defect
PROSEDUR
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Halaman
4/6
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
SMF PENYAKIT DALAM

URI
= Upper Respiratory Infection
UTI
= Urinary tract Infection
ISK
= Infeksi Saluran Kencing
ISPA = Infeksi Saluran Pernapasan Atas
GEA = Gastro Enteritis Acute
CRF
= Chronic Renal Failure
DM
= Diabetes Mellitus
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
PPOM = Penyakit Paru Obstructive Menahun
APSGN = Acute Post Streptococcus Glumerulo Nephritis
ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome
AFR
= Acute Renal Failure
CAH = Chronic Active Hepatitis
CHBV = Chronic Hepatitis B Virus
CLL
= Chronic Lymphocyctic Leukimia
CML = Chronic Myelocyctic Leukemia
DBD = Demam Berdarah Dengue
DHF
= Dengue Hemorrhage Fever
DI
= Diabetic Inspidue
DMPS =Dysmyeloproliferative Syndrome
MRDM = Malnutrition Related Diabetes Mellitus
SMF SYARAF
BP
= Bells palsy
CVA
= Cerebro Vascular Accident
CP
= Cerebral Palsy
CPA
= Cerebello Pontine Angle
CVD = Cerebro Vascular Disease
DRA = Demam Rheumatic Acute
GBS = Guillain Brain Syndrome
ICA
= Intra Cerebral Accident
LP
= Lumbal Punctie
LBP
= Low Back Pain
PIC
= Perdarahan Intracraial Cerebral
SOO = Syndrome Otak Organik
SOP = Space Occupyng Process
SSPE = Sub Acute Sclerosng Pan Encephalitis
SDH = Sub Dural Haemorrhagic
TIA
= Toxic Epidural Neuralgia
TR
= Tricuspid Regurgitation
VUR = Vesico Ureteric Reflux
UPJS = Ureter Pelvic Junction Stenosis
WPWS = Wolf Parkinson White Syndrome
PROSEDUR
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Halaman
5/6
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
SMF ILMU KESEHATAN ANAK

ISPA = Infeksi saluran pernapasan atas
UTI
= Urinary tract Infection
URI
= Upper Respiratory Infection
KP
= Koch Pulmonary
GEA = Gastro Enteritis Acute
KKP
= Kekurangan Kalori Protein
ASI
= Air susu ibu
BBLR = Berat bayi lahir rendah
BBLSR = Berat Bayi Lahir Sangat Rendah
AS
= Apgar Score
LCF
= Liquar Cerebro Spinal Fluid
RDS = Rspiratory Distress Syndrome
HMD = Hyaline Membrane Disease
BP
= Broncho Pneumonia
DBD = Demam Berdarah Dengue
DHF
= Dengue Haemorrhagic fever
AMC = Arthrogryposis Multiple Cngenital
TTNB = Transitory Tachypnea Varus Club
DORV = Double Outlet Right Ventricle
SMF BEDAH
BPH
= Benign Prostat Hyperthrophy
HIL
= Hernia Inguinal Lateral
FAM
= Fibro Adenoma Mammae
COMCER = Commotio Cerebri
HIM
= Hernia Inguinal Medisi
ACL
= Avultion Crutialis Ligament
BBB
= Batu Buli-Buli
CCF
= Carotid Cavenous Fistula
CHD = Congenital Dislocation Hip
COPS = Cheilo Quato Palato Schisis
DMP = Dysthropia Muscular Progresif
GNA = Glomerulo Nephritis Acute
HNP = Hernia Nucleus Pulposus
ISK
= Infeksi Saluran Kencing
LCP
= Legg Calue Parthes
TMJ
= Temporo Mandibular Joint
PROSEDUR
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Halaman
6/6
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
SMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI

APB
= Ante Partum Bleeding
CIN
= Cervical Intraepithelial Neoplasm
CPD = Cephalo Pelvic Disproportion
DUB = Dysfunction Uterine Bleeding
HPP
= Haemorrhagic Post Partum
KET
= Kehamilan Ectopic Terganggu
KPP
= Ketuban Pecah Prematur
LSCS = Low sediment Caesarean Section
MR
= Menstrual Regulation
PPT
= Placenta Praevia Totalis
PRM = Premature Rupture Membumbung
RUI
= Ruptur Uteri
SMF PARU
COPD/PPOM = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
ALO
= Acute Lung Oedema
BP
= Broncho Pneumonia
PPLO = Pluro Pneumonia Like Organism
PPOM = penyakit Paru Obstruksi menahun
UNIT TERKAIT
Panitia Rekam Medik

Komite Medik
REKAM MEDIS
PROSEDUR PENULISAN TANDA
BAHAYA
DI BERKAS REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penulisan tanda tanda bahaya pasien di berkas rekam medis adalah suatu
proses atau cara menuliskan tanda tanda bahaya pesien di rekam medis
sedemikian jelas, mudah dibaca, akurat dan tepat guna.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penulisan tanda tanda
bahaya di berkas rekam medis
1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam
Medis / Medical Record
2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996
tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
Revisi 1 tahun 1997
3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor :
pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
1. Dilakukan pemeriksaan pada pasien melalui wawancara dan
pemeriksaan penunjang medis.
2. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gejala gejala atau tanda
tanda bahaya maka, perawat, dokter yang mengetahui tentang tanda
tanda bahaya pasien tersebut harus menuliskan pada berkas rekam
medis dihalaman paling depan (cover) dengan tulisan cetak, besar dan
jelas.
3. Tanda tanda bahaya tersebut antara lain :
- Suicide
- Alllergi obat
- Narkotika
- Efek samping obat
- Penyakit berbahaya lainnya
- Epilepsy
- HIV (AIDS)
- Gonorhoe atau penyakit menular lainnya
Instalasi Rekam Medik, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat
REKAM MEDIS
PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS
REKAM MEDIS IN AKTIF
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penyimpanan berkas rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis
adalah tata cara penyimpanan dan pemeliharaan untuk berkas yang sudah in
aktif selama lima tahun di tempat penyimpanan berkas rekam medis.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penyimpanan berkas
rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis
Revisi 1 tahun 1997
pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo
1. Petugas rekam medis menghubungi (koordinasi) dengan sub Bagian
Rumah Tangga untuk menyimpan berkas rekam medis yang in aktif.
2. Petugas rekam medis membawa berkas rekam medis in aktif yang sudah
lebih lima tahun dari masa in aktif ke tempat yang sudah disiapkan .
3. Petugas rekam medis mengatur penempatan berkas rekam medis di
tempat penyimpanan sedemikian sehingga terletak secara tersusun dan
berurutan menurut urutan nomornya.
Instalasi Rekam Medik, Sub. Bagian Umum
REKAM MEDIS
PROSEDUR PEMBUATAN RESUME
ATAU RINGKASAN PENYAKIT
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Lembar resume/ringkasan penyakit adalah lembaran yang terdapat dalam
rekam medis yang menjelaskan mengenai garis besar perjalanan penyakit
pasien dalam pelayanan di RSU dr. Abdoer Rahem.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pembuatan resume atau
ringkasan penyakit
Revisi 1 tahun 1997
1. Setelah dokter memberikan advice bahwa pasien sudah diperbolehkan
pulang, maka petugas rekam medis ruangan memberikan berkas rekam
medis kepada Dokter yang merawat untuk mengisi resume medis.
2. Dokter yang merawat mengisi resume medis secara singkat menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan
pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan dengan
penyakitnya. Diagnosa serta terapi yang telah diberikan, hasil terapi
serta keadaan pasien waktu dipulangkan.
3. Pada akhir resume, dokter harus mencantumkan tanda tangan dan nama
terang.
4. Dokter supervisor harus mengetahui dengan membubuhkan tanda
tangan dan nama terang.
5. Resume medis di buat rangkap 3 (tiga) :
- Lembar 1 sebagai arsip tetap di berkas rekam medis
- Lembar 2 diberikan pasien digunakan untuk control
- Lembar 3 dikirimkan ke RS atau Dokter yang merujuk
Instalasi Rekam Medik, SMF, Komite Medik
REKAM MEDIS
PROSEDUR PERMINTAAN OTOPSI
ATAU DIAGNOSA PATOLOGI
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
PENGERTIAN

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Permintaan otopsi / diagnosa patologi adalah tata cara yang diperlukan
untuk mengajukan permohonan otopsi maupun diagnosa patologi.
TUJUAN
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan otopsi atau

diagnosa patologi
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1-11-2010

Revisi 1 tahun 1997
1. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengajukan
permohonan otopsi / diagnosa patologi di instalasi patologi Kedokteran
Kehakiman.
2. Petugas IKK meneruskan ke dokter, kemudian mengisi formulir
permohonan otopsi / diagnosa patologi yang sudah disediakan di IKK
dan menanda tangani.
3. Petugas IKK mencatat nama pasien, nomor rekam medis, nomor surat
permohonan otopsi / diagnosa patologi dalam buku registrasi
otopsi/diagnosa patologi.
4. Petugas IKK mengirim hasil otopsi ke Bagian Sekretariat.
5. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengambil di
Bagian Sekretariat.
Sub. Bagian Umum, Sub. Bagian Tata Usaha
REKAM MEDIS
PROSEDUR PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK
( INFORMED CONSENT )
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1/3
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent ) atu ijin dari
seseorang ( pasien / keluarganya ) yang diberikan dengan bebas, rasional,
tanpa paksaan ( voluntary ) tentang tindakan sesudah mebdapatkan
informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk mengatur
keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan dokter dan pasien.
445/1099.1/431.604/2010 tentang Persetujuan da Penolakan tindakan
Kedokteran di Rumah Sakit Umum dr. Abdoer Rahem
Secara etis pasien harus mengetahui apa yang akan dilakukan terhadapnya,
selain itu pasien juga mempunyai hak untuk menerima informasi yang
sejelas jelasnya mengenai pelayanan kesehatan yang akan diterima.
Dari sudut pandang Dokter mapun tim medik, adalah merupakan kewajiban
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik baiknya pada
penderita. Dokter juga membutuhkan suatu perlindungan hukum bila terjdi
sesuatu akibat yang tidak diinginkan pada penderita, dimana dokter tersebut
telah berusaha memberikan pelayanan kesehatan semaksimal mungkin.
Dari sudut kedua kepentingan tersebut diatas, adalah merupakan suatu
keharusan untuk dibuat Surat Persetujuan Tindakan Medik
1. Setiap Tindakan Medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
2. Tindakan Medik yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam
pasal ini tidak diperlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan.
3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada no.1 diberikan setelah pasien
mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik
yang bersangkutan serta resiko yang ditimbulkannya.
4. Cara penyampaian isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat
pendidikan serta kondisi dan situasi pasien.
5. Informasi diberikan secara lisan dengan jujur dan benar kecuali bila
dokter menilai bahwa itu dapat merugikan kepentingan kesehatan
pasien.
6. Dalam hal sebagaimana dimaksud no.5 dokter dengan persetujuan
pasien dapat memberikan informasi tersebut pada keluarga terdekat
pasien.
7. Surat Persetujuan Tindakan Medik harus dibaca dan ditanda tangani
oleh setiap pasien yang akan dilakukan tindakan medic / operasi di RSU
dr. Abdoer Rahem Situbondo.
8. Dokter yang melakukan tindakan, berkewajiban untuk memberikan
informasi sejelas jelasnya baik diminta maupun tidak diminta tentang
penyakit dan tindakan medik yang bersifat teurapeutik maupun
diagnostic, terutama pada tindakan operasi dan tindakan lain yang
bersifat invasive
REKAM MEDIS
TINDAKAN MEDIK
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
2/3
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010
9.
PROSEDUR
10.
11.
12.
13.
14.

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Bila dokter yang melakukan tindakan medik tidak memungkinkan untuk
memberi informasi maka penyampain informasi dapat dilakukan oleh
dokter yang merawat atau petugas kesehatan yang ditunjuk oleh yang
berwenang / dokter yang melakukan tindakan. Dalam hal ini yang
bertanggung jawab tetap adalah dokter yang melakukan tindakan.
Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak
invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat,
dengan sepengatahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
10.1. Macam tindakan yang disampaikan adalah :
- Tujuan dilakukannya tindakan medik
- Tata cara tindakan medik yang dilakukan
- Resiko yang akan dihadapi (keuntungan dan kerugian)
- Alternatif tindakan medik lain bila ada resikonya masing masing
- Prognosa bila tindakan tersebut dilakukan utau tidak dilakukan
- Bila penderita menolak tindakan yang akan dilakukan maka
penderita wajib menanda tangani surat penolakan.
Jika penjelasa ini diperkirakan dapat memperburuk keadaan
penderita maka dokter dapat menahan sebagian atau penjelasan
yang dimaksud.
10.2. Informasi diberikan kepada :
10.2.1. Pasien sendiri kecuali bila keluarga pasien menolak demi
kepentingan pasien
10.2.2. Keluarga terdekat penderita/wali yang bertanggung jawab,
bila penderita :
a. Tidak sadar
b. Anak yang belum dewasa
c. Orang dewasa yang berada dibawah pengampunan
Petugas kesehatan yang ditunjuk berkewajiban mempersiapkan dan
melancarkan pemberian persetujuan / penolakan tindakan medik diatas.
Dalam hal tindakan medik yang tidak bersifat invasif, cukup dapat
diminta persetujuan secara lisan.
Didalam penanda tanganan Surat Persetujuan Tindakan Medik
dibutuhkan saksi dari pihak pasien dan Rumah Sakit, bila tidak
didapatkan saksi dari pihak pasien minimal harus ada saksi dari Rumah
Sakit.
Yang berhak menanda tangani surat persetujuan/penolakan adalah :
14.1. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat
mental
14.2. Pasien yang dimaksud adalah yang telah berumur 21 tahun atau
telah menikah
14.3. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curalete) persetujuan diberikan oleh wali/curator
REKAM MEDIS
TINDAKAN MEDIK
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
3/3
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010
PROSEDUR
15.
16.
17.
18.
19.
20.
UNIT TERKAIT

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
14.4. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua/wali dan atau orang/wali berhalangan, persetujuan diberikan
oleh keluarga terdekat atau semang (guardian)
14.5. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental
persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator
Nama penanda tangan dari pihak pasien harus sesuai dengan Kartu
Tanda Penduduk atau Kartu indentitas lain.
Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi
atau pengangkatan organ.
Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
Setelah perluasan operasi sebagaimana dimaksud no.18 dilakukan
dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga.
Pada pasien tidak sadar / pingsan serta didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau
darurat
yang
memerlukan
tindakan
medic segera
untuk
kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
Tanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan persetujuan tindakan
medik berada pada dokter yang melakukan.
Komite Medik, Instalsi Rekam Medik, SMF
REKAM MEDIS
PROSEDUR EVALUASI
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM
MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
TUJUAN
RUANG
LINGKUP
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Sebuah acuan penerapan langkah langkah untuk pemberian pelayanan
rekam medis yang tidak diketemukan dalam rak penyimpanan rekam medis.
Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
1. Petugas filling sudah mencar rekam medis dijajaran yang semestinya
tetapi tidak diketemukan.
2. Petugas filling sudah mencari dijajaran yang menurut perkiraan rekam
medis salah menyimpan/misfile.
3. Petugas mengecek dalam buku ekspedisi pengembalian rekam medis
dari Poliklinik, Rawat Inap, dan Gawat Darurat atau dari bon pinjam.
4. Apabila petugas filling merasa bahwa rekam memdis tidak diketemukan
maka rekam medis dapat diganti dengan rekam medis baru.
Dokumen rekam medis.
REKAM MEDIS
PROSEDUR PERMINTAAN
RESUME MEDIS / KETERANGAN
MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Permintaan resume medis / keterangan medis adalah tata cara yang
diperlukan untuk mengajukan permohonan resume medis / keterangan
medis.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan resume
medis / keterangan medis
1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record
2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember
1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo tentang medico legal
1. Pihak ketiga mengajukan surat permintaan resume medis /
keterangan medis bersama formulir yang akan diisi kepada Direktur
RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
2. Direktur mendisposisikan surat permintaan resume medis /
keterangan medis ke sub bidang rekam medis.
3. Instalasi Rekam Medis mencari data pasien dan rekam medis untuk
diteruskan kepada dokter yang merawat.
4. Instalasi Rekam Medis meneruskan permintaan resume medis /
keterangan medis kepada dokter yang merawat melalui Instalasi
rawat inap tempat pasien dirawat.
5. Dokter merawat mengisi formulir resume medis / keterangan medis
dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis
6. Instalasi Rekam Medis meneruskan jawaban resume medis kepada
Sub. Bagian Umum untuk selanjutnya dikirimkan kepada pihak
ketiga.
Direktur, Instalasi Rekam Medis, Sub. Bagian Umum dan Dokter yang
merawat.
REKAM MEDIS
PROSEDUR EVALUASI
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM
MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Evaluasi Rekam Medis adalah suatu kegiatan untuk menilai isi rekam medis
yang menunjang mutu pelayanan kepada pasien.
1. Umum
Agar rekam medis mutunya dapat dipertanggung jawabkan untuk
pelayan kepada pasien.
2. Khusus
a. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan
tenaga kesehatan secara berkesinambungan
b. Untuk menghindari tuntutan hukum apabila rekam medis tidak diisi
dengan lengkap, akurat dan jelas.
c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit
1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan
2. Peraturan Pemerintah No. 10 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 1966 Nomor 21 Tambahan Lembaran
Negara 2803)
4. Surat Keputusan Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor :
Nomor : 445/1097.1/431.604/2010 tentang Pembentukan Sub Komite
Rekam Medik
1. Rekam medis rawat inap diisi oleh dokter dikirimkan kepada petugas
rekam medis, diteliti lama penyetoran dan isi kelengkapannya.
2. Petugas RM melaksanakan evaluasi rekam medis dengan mengisi
formulir evaluasi rekam medis yang ada diruangan dihitung direkap
lama penyetorannya.
3. Petugas RM melaksanakan pengisian formulir evaluasi kelengkapan
RM dan informed consent
4. Hasil rekap evaluasi rekam medis lama penyetoran, kelengkapan ini
RM dan informed consent dilaporkan kepada Dikrektur, Komite Medik
dan Instalasi Rekam Medik.
Instalasi Rekam Medis, Petugas RM, Dokter, Instalasi, Komite Medik.
PROTAP
PENGISIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Rekam Medis adalah catatan tertulis tentang segala sesuatu dari seorang
pasien yang dirawat di Rumah Sakit, baik sebagai rawat jalan maupun
rawat inap
1. Menjamin Mutu Pelayanan
Pengisian Rekam Medis yang benar, lengkap dan jelas mendorong
dokter untuk :
- Memeriksa lebih teliti dan berfikir lebih sistematik
- Mengambil keputusan diagnostik maupun terapi dengan cermat
2. Menjamin Mutu Pendidipkan
3. Menjamin Mutu Penelitian
1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
983/Menkes/SK/XI/92 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Umum
3. Peraturan Menkes RI no : 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam
Medis Umum
4. Pearturan Menkes RI nomor : 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan tindakan Medis
5. Rapat rapat Instalasi Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo
Rekam medis harus ditulis dengan jelas. Bila terjadi kesalahan tidak boleh
ditutup/dihapus (dengan tip-ek, penghapus atau sejenisnya). Kesalahan
tersebut dicoret dengan satu garis (masih terbaca) kemudian diperbaiki.
Perbaikan tersebut diberi paraf dan nama terang.
Ruang lingkup
1. Petugas yang harus mengisi
2. Cara pengisian :
1. Petugas yang harus mengisi :
1.1 Petugas penerima pasien
Mengisi lembar masuk dan keluar rumah sakit
1.2 Dokter muda
Melengkapi data identifikasi dan anamneses pasien pada saat
pasien masuk pertama ke rumah sakit
1.3 Dokter Ruangan
- Mengisi Ringkasan Keluar Resume
- Lembar Dokter
- Sebab kematian
1.4 Perawat / Bidan
- Asuhan keperawatan
- Kolom laporan perawat / bidan
- Lembar penempelan hasil
- Lembar grafik / kurva
1.5 Petugas rehabilitasi medis, farmasi, radiologi, laboratorium,
- Menjawab permintaan konsul
2. cara pengisian sampul / Map RM
2.1 Nomor RM
2.1.1 Sistem/cara penomoran yang dianut adalah unit numbering
system. Setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor
RM Rumah Sakit untuk seumur hidupny, selama dirawat
dirumah sakit tersebut, dan tetap untuk dipakai stiap masa
rawa inap di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
2.1.2 nomor tersebut harus ditulis dengan angka yang jelas
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
2/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
2.2 Nama Pasien

Nama pasien adalah nama lengkap penderita itu sendiri.
Nama itu sedapat mungkin sesuai dengan kartu tanda
penduduk (KTP) atau kartu pengenal lainnnya.
2.3 Kelamin
Laki laki atau wanita
2.4 Umur
Umur pasien dalam tahun. Sesuai dengan KTP atau kart
pengenal lain.
2.5 Tanggal Lahir
Tanggal berapa pasien dilahirkan. Kalau perlu lihatlah akte
kelhirannya atau kartu pengenal lainnnya.
2,6 Tempat Lahir
Tempat dimana pasien dilahirkan
2.7 Alamat Domisili
Alamat dimana pasien bertepat tinggal
2.8 Status perkawinan
Diisi dengan belum kawinkawin/janda/duda
2.9 Agama
Sudah jelas
2.10 Suku
Diisi dengan suku asal penderita, misany : Jawa, Madura,
Bali, Cina, Arab dll. Apabila perkawinan campuran, diisi
dengan suku ayahnya.
2.11 Bangsa
Sudah jelas
2.12 Agama
Sudah jelas
2.13 Pekerjaan
Isilah dengan pekerjaanjabatan utama penderita, misalnya :
pelajar/mahasiswa, guru/dosen dsb. Untuk ibu rumah tangga
diisi dengan rumah tangga jangan diisi dengan tidak
bekerja karena istilah tidak bekerja dipakai unutk
pengangguran. Untuk anak dalam asuhan ditulis belum
bekerja
2.14 Nama ayah/ibu/suami/istri
Sudah jelas
2.15 Alamat ayah/ibu/suami/istri
Sudah jelas
2.16 No. ASKES/ASURANSI
Tulias nomor salah satu dari pernyataan tersebut. Coret
yang tidak perlu
2.17 Nama penanggung jawab
Sudah jelas
2.18 Alamat penanggung jawab
Sudah jelas
2.19 Dikirim oleh dokter / rumah sakit
Diisi dengan nama dokter/rumah sakit yang merujuk
2.20 Alamat dokter / rumah sakit
Disi dengan alamat yang merujuk.
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
3/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
2.21 Dengan diagnosis

Diagnosis ditulis seperti yng ditulis pada surat rujukan.
2.22 Masuk rumah sakit : tanggal & jam
Diisi tanggal & jam waktu pasien mulai masuk rumah sakit
untuk dirawat
2.23 Di SMF / ruangan
Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan
di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
2.24 Kelas
Disi kelas perawatan pasien.
2.25 Dipindahkan tanggal & jam
Diisi tanggal dan jam berapa pasien dipindahkan ke ruanga
lain di RSU dr. Abdoer Rahem.
2.26 Ke SMF/ruangan
Diisi dengan nama SMF/ruangan dmana pasien dipindahkan
di RSU dr. Abdoer Rahem.
2.27 Kelas
Diisi dengan kelas perawatan pasien di SMF/ruangan dimana
pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem.
2.28 Keluar rumah sakit : tanggal & jam
Diisi dengan tanggal dan jam berapa pasien keluar dari RSU
dr. Abdoer Rahem.
2.29 Dari SMF/Ruangan
Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dirawat
sewaktu keluar dari RSU d. Abdoer Rahem.
2.30 Kelas
Diisi dengan kelas perawatan pasien sebelum keluar dari
RSU d. Abdoer Rahem.
2.31 Prosedur masuk rumah sakit melalui.
Sudah jelas
2.32 Cara masuk rumah sakit
Disi dengan cara pasien masuk rumah sakit.
2.33 Lama perawatan
Disi dengan jumlah hari perawatan. Berapa lama pasien
dirawat. Perhitungn hari perawatan : apabila hari masuk
dihitung maka hari keluar tidak dihitung, apabila hari masuk
dan hari keluar pada hari yang sama maka dihitung 1 (satu)
hari.
2.34 Diagnosa masuk rumah sakit
Diisi dengan diagnosis yang ditulis oleh dokter pada surat
permintaan MRS.
2.35 Allergi terhadap
Tanda bahaya ditulis dengan spidol merah yang jelas pada
sampul depan kanan atas RM. Jenis bahaya yang ada
misalnya : alergi obat, haemophili.
2.36 Dokter yang merawat
Diisi dengan nama dokter ruangan yang merawat pasien.
Apabila terjadi pergantian dokter ruangan yang mengganti
juga ditulis dibelakang nama dokter yang diganti, dengan
memberi tanda garis miring (/) dibelakang nama dokter yang
digati.
2.37 Dokter supervisor
Diisi dengan nama dokter pengawas atau supervisor pasien.
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
4/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
2.38 Dokter Operator

Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan operasi.
2.39 Dokter anestesi
Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan pembiusan.
2.40 Diagnosa utama
Diagnose utama adalah penyakit atau penyakit yag
menimbulkan komplikasi yang menyebabkan penderita
dirawat. Diagnosa utama itu didapatkan degan pemeriksaan
klinis, laboratorium, rongten dll. Yang merupakan diagnosis
akhir. Dalam diagnosis utama itu termasuk juga diagnosis
pasca bedah. Isilah pula nomor kode penyakit sesuai
dengan ICD-10.
2.41 Sebab kekerasan/kecelakaankeracunan
Isilah dengan penyebab kekerasankecelakaankeracunan :
coret yang tidak perlu. Isil nomor kode ICD-10 kode external
cause ..
2.42 Komplikasi
Isi dengan penyakit yang merupakan komplikasi ini yag
mengakibatkan pasien MRS. Isilah pula nomor kode ICD10.
2.43 Sekunder
Isi dengan penyakit penyakit lain yag juga diderita oleh
penderita tersebut yang tidak ada hubungannya dengan
penyakit yang menjadi diagnosis utama. Apabila terdapat
beberapa penyakit, mulailah dengan penyakit yang paling
berat. Dapat terjadi bahwa penyakit sekunder pada satu
SMF lain. Hal ini tidak menjadi soal karena dalam Kartu
Indek Penyakit semua penyakit aka dimasukkan, apabila itu
penyakit utama atau sekunder. Isi nomor kode ICD-10 tsb.
2.44 Diagnosis patologi
Isi dengan hasil pemeriksaan mikroskopik (diagnosis
patologi) penyakit itu. Dalam hal neoplasma, isi nomor kode
morfologi M dari ICD-10. Diagnosis patologi yag berasal dari
otopsi harus dicantumkan paling lama 72 jam. Rekam medis
dilengkapi paling lama satu bulan setelah kematian.
2.45 Jenis operasi
Isi dengan jenis operasi yag dikerjakan sesuai dengan
ICOPIM (international Classification of Opertion and
Prosedure in Medicine).
2.46 Tanggal dan jam mulai
Sudah jelas
2.47 Lama operasi
Sudah jelas
2.48 Jenis pertolongan persalinan
Sudah jelas
2.49 Tanggal dan jam mulai
Sudah jelas
2.50 Lama persalinan
Sudah jelas
2.51 Keadaan bayi
Isi dengan apgars score 1 menit dan 5 menit setelah bayi
lahir.
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
5/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
2.52 Keadaan penderita waktu masuk RS
2.52.1 status penampilan :
1. Baik
2. Cukup
3. Lemah
4. Jelek
5. jelek sekali
isi sesuai dengan criteria yang dipakai pada
masing masing SMF
Beri tanda (0) pada angka yang sesuai
dengan salah satu pernyataan tersebut atau
menulis.
Ditempat kosong yang tersedia 9) untuk yag
tidak tertera dalam pernyataan tersebut.
1. Tersebut atau dengan menulis ditempat
kosong yang tersedia () untuk yang tidak
tertera dalam pernyataan tersebut.
2.52.2 status penyakit :
ialah tingkat penyakitnya :
1. Ringan
2. Berat
3. Berat sekali
2.53 Keadaan penderita waktu keluar RS
2.53.1 Status penampilan sudah jelas
2.53.2 Status penyakit ..sudah jelas
2.54 Cara keluar rumah sakit
Sudah jelas
2.55 Meninggal tanggal dan jam
Diisi dengan tanggal dan jam penderita meninggal
2.56 Sebab kematian
1. Penyakit
5. Perawatan
2. Bersalin
6, kecelakaan
3. Penyuit operasi
7. Pembunuhan
4. Penyulit pengobatan
8. Bunuh diri
Berilah tanda lingkaran (0) pada angka yang sesuai dengan
salah satu pernyataan tersebut. Bila sebab kemamtian
tidak/belum jelas sebaiknya diisi bersama dokter pengawas
atau kepala seksinya (lihat system dan procedure)
2.57 Tanda tangan dokter yang merawat
Sudah jelas.
3. Lebar/surat persetujuan tindakan khusus., anesthesia dan
pembedahan, surat pernyataan pulang paksa.
3.1 Dokter operator yang melakukan tindakan khusu / anesthesia
pembedahan
harus
memberikan
penjelasan
kepada
penderita/keluarga.
3.2 Formulir tersebut harus ditanda tangani dan diberi nama terang
dari yang memberi pernyataan (pasien/keluarganya) dan dokter
yang bertanggung jawab serta saksi.
3.3 Tulislah tanggal waktu surat persetujuan tersebut dibuat.
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
6/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
4. Lembar sebab kematian

4.1 cara pengisian sesuai dengan petunjuk pelaksanaan (juklak)
yang tercantum dalam formulir surat keterangan kedokteran
tentang sebab kematian.
4.2 Laporan ini harus ditanda tangani dan diberi nama terang
dokter yang memberi keterangan sebab kematian dan dokter
pengawasnya.
5. Lembar untuk penempelan surat surat (surat permintaan masuk
RS, surat rujukan dll)
Surat surat misalnya : surat permintaan MRS, surat rujukan dll.
Ditempelkan pada lembar ini. Cara penempelannya : dimulai dari
bawah ke atas secara berurutan, sesuai dengan taggalnya.
6. Lembar daftar masalah
Hanya diisi oleh dokter dari SFM yang telah melaksanakan POMR.
7. Cara pengisian lembar formulir RM SMF
7.1
lembar formulir RM tidak seragam, disesuaikan kebutuhan
7.2 Pada dasarnya terdiri dari :
7.3 Susunan dan cara pengisiannya diserahkan kepada mamsing
masing SMF
8. Lembar catatan harian dokter
8.1 lembar
catatan
harian
dokter
ini
berisi
perjalanan/pengembangan penykit penderita, harus setiap
hari, harus ditulis tanggal, jam, nama terang dan parap dokter.
8.2 Pengisian harus disesuaikan dengan POMR (Problem
Orented Medical Record) meliputi SOAP (sobjective
Objective, Assessment, Plan)
9. Lembar instruksi dokter dan laporan perawatn/bidan
9.1 Instruksi/perintah dokter harus tertulis, ditulis tanggal dan jam
waktu memberikan instruksi, parap dan nama terang dokter
memberikan instruksi tersebut.
9.2 Dalam keadaan mendesak instruksi/perintah dokter dapat
diberikan secara lisan atau lewat telepon, harus ditanda
tangani/parap dan nama terang dokternya pada kunjungan
berikutnya, yag menunjukkan bahwa dokter tersebut benar
benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
9.3 Perawat/bidan yang menerima instruksi dokter, mencatat
semual laporan tentang pelaksanaan instruksi dokter tersebut,
mencatat instruksi dokter melalui telepon atau secara lisan,
mencatat tanggal dan jam kejadian, memberi parap dan nama
terang perawat/bidan tersebut : mencatat waktu pemberian
laporan kepada dokter.
10. Lembar untuk hasil pemeriksaan laboratorium
10.1 laporan hasil pemeriksaan yang asli harus ditempelkan pada
lembarang ini
10.2 cara penempelan : dimulai dari bawah keatas, secara
berurutan sesuai dengan tanggalnya.
11. Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan endoskopi, patologi
anatomi, sitologi dan hasil otopsi.
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
7/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
12. Lembar untuk laporan elektrokardiogram
12.1 lapora / hasi elektrokardiogram ditempelkan pada tempat
yang telah tersedia.
12.2 Dalam laporan harus tercantum tanda tangan dan nama
terang ahli kardiologi.
13. lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan radiologi
ultrasonografi, dll.
14. lembar konsultan
14.1 Perlu diperhatikan bahwa pada setiap konsul, harus diberi
ikhtisar klinik singkat dan konsu yang diminta oleh dokter
yang merawat penderita, ditulis tanggal, jam, tanda
tangan dan nama terang dokter.
14.2 jawaban konsul harus secepat mungkin, ditulis dalam
lembar ini dan dicantumkan juga tanggal, jam, tanda
tangan dan nama terang dokter konsultan.
15. Lembar control istimewa
15.1 lembar ini digunakan untuk mencatat hasil hasil
pengamat tentang keadaan penderita, misalnya suhu
badan,
tensi,
pernafasan,
pemberian
cairan
peros/parenteral, diurese, muntah, defekasi, kesadaran dll
secara ketat.
15.2 dalam lembar ini juga tercantu diagnosis penderita,
rencana pemberian cairan, instruksi dokter waktu
pengamat/control dilakukan dan keterangan lainnya.
16. Lembar grafik/ kurva (curve lijst)
Lembar grafik ini memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu badan, denyut nadi, tekannan darah/tensi pernafasan, juga
dicatat
data
tentang
jumlah
urine,
banyaknya/frekwensi/macamnya defekasi, banyak/frekeusinya
muntah, jumlah cairan drain yang keluar, tinggi/berat badan dan
catatan lainnya.
17. lembar Resume (Disharge Summary)
Resume ini harus singkat dan hanya menjelaskan informasiinformasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan
pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan
dengan penyakit penderita. Diagnosis serta terapi yang telah
diberikan, hasil terapi serta keadaanpenderita waktu
dipulangkan. Serta harus ditulis segera setelah penderita keluar
rumah sakit / pulang.
18. Urutan susunan lembaran formulir diijinkan rekam medis di
penyimpanan permanen pada sub bagian rekam medis rumah
sakit/SMF
Untuk penyimpanan permanen, pengelompokan informasi itu
kedalam 3 (tiga) seksi yaitu :
18.1 identifikasi / social
18.2 Medis
18.3 Perawatan
Didalam masing masing seksi, informasi disusun secara
kronologis.
PROTAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
8/8
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Dokumentasi
1. RM Dasar
RM1
lembar masuk dan keluar Rumah Sakit
RM2
Anamnese
RM3
Check list status pasien
RM4
Ringkasan keluar (resume)
RM5
Lembar Pernyataan
Surat pernyataan kelas perawatan & Surat persetujuan
pembedahan / pembiusan
RM6
Surat Persetujuan Tindakan Invasif
RM7
Lembar Dokter
RM8
Lembar Pengkajian Keperawatan
RM9
Lembar catatan perkembangan
RM10
Lembar laporan perawat / bidan
RM11
Lembar observasi klien
RM12
Lembar grafik suhu nadi
RM13
Lembar resume keperawatan
RM14
Lembar sebab sebab kematian
2. RM Tambahan
2.13
Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
2.14
Lembar untuk laporan elektrokardiogram
2.15
Lembar untuk penempelan hasil pemeriksaan radiologi,
ultrasonografi, dll
2.16
Lembar konsultasi
2.17
Lembar Operasi
2.18
Lembar Anesthesi
REKAM MEDIS
PROSEDUR ORIENTASI PEGAWAI
BARU
DI SUB BAGIAN REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Yang dimaksud dengan pegawai bari di Instalasi Rekam Medis adalah
pegawai baru yang akan melaksanakan tugas di Instalasi Rekam Medis
baik yang baru maupun pindahan dari unit/instalasi lain.
Sebagai acuan langkah langkah penerapan orientasi pegawai baru
pada Instalasi Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo
1.
KEBIJAKAN
2.
1.
PROSEDUR
2.
3.
4.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.
SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember

1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di
Indonesia I thun 1999
Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Kepala Sub. Bagian Kepegawaian memperkenalkan pegawai baru
kepada Ka. Instalasi Rekam Medis beserta SK.nya
Kepala Instalasi Rekam Medis memperkenalkan pegawai baru pada
staff Rekam Medis.
Ka. Instalasi Rekam Medis memberi pengarahan / penjelasan
mengenai lingkungan, tugas tanggung jawab di Instalasi Rekam
Medis.
Ka. Instalasi Rekam Medis member tugas / pekerjaan yang ada di
Rekam Medis.
Sub. Bag. Umum
Sub. Bag. Kepegawaian
REKAM MEDIS
PROSEDUR EVALUASI
KARYAWAN BARU MENGIKUTI
ORIENTASI
DI SUBBID REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Evaluasi karyawan baru yang mengikuti orientasi di Instalasi Rekam
Medis adalah pegawai baru yang akan melaksanakan tugas di Rekam
Medis perlu di evaluasi supaya di dalam melaksanakan tugas dapat
memahaminya.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah evaluasi karyawan
baru yang mengikuti orientasi di Instalasi Rekam Medis.
1.
KEBIJAKAN
2.
1.
PROSEDUR
2.
3.
UNIT TERKAIT
4.
1.
2.
3.
SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember

Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Setelah melaksanakan orientasi maka pegawai baru akan di evaluasi
oleh Ka. Instalasi Rekam Medis.
Bentuk evaluasi melalui tes tertulis dan wawancara yang meliputi hal
hal sebagai berikut :
- Visi, Misi dan falsafah Rumah Sakit
- Struktur Organisasi Rumah Sakit
- Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
- Hubungan Rekam Medis dengan Unit lain
- Uraian tugas di Instalasi Rekam Medis
Jika dinilai memuaskan maka pegawai baru tersebut dapat memulai
tugasnya di Rekam Medis.
Jika dinilai kurang memuaskan maka dilakukan orientasi ulang
Sub. Bag. Umum
REKAM MEDIS
PROSEDUR PEMILIHAN
PERSONIL UNTUK MENGIKUTI
PROGRAM PENGEMBANGAN DAN
PENDIDIKAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pemilihan personil untuk mengikuti program pengembangan dan pendidikan
adalah urutan kegiatan yang dilaksanakan Ka. Instalasi. Rekam Medis
untuk menentukan siapa dari staf Rekam Medis yang mengikuti program
pengembangan dan pendidikan pada RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pemilihan personil
untuk mengikuti program pengembangan dan pendidikan.
1.
KEBIJAKAN
2.
PROSEDUR
1.
2.
3.
4.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.
SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 nopember 1996

tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di Indonesia
I thun 1999
445/1098.1/431.604/2010
tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
Ka. Instalasi Rekam Medis menerima undangan pertemuan profesi.
Ka. Instalasi Rekam Medis meninjau kembali profesi staf Instalasi
Rekam Medis yang Sesuai dengan undangan.
Bila tidak terdapat profesi yang sesuai maka dipilih tenaga professional
yang mendekati profesi yang diinginkan.
Ka. Instalasi Rekam Medis mengusulkan pegawai yang terpilih ke Sub.
Bagian Kepegawaian untuk mengikuti pertemuan tersebut.
Sub. Bag. Umum
REKAM MEDIS
PROSEDUR USULAN PESERTA
KE SUB. BAGIAN KEPEGAWAIAN
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pengiriman usulan peserta ke Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer
Rahem Situbondo adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengirim usulan
peserta dari staf Rekam Medis ke Sub. Bagian kepegawaian.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pengiriman usulan
peserta ke Sub. Bagian Kepegawaian.
1.
KEBIJAKAN
2.
1.
PROSEDUR
2.
3.
4.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.

tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di
Ka. Instalasi Rekam Medis mengirimkan rencana program
pengembangan staf dan program pendidikan dari Instalasi Rekam
Medis kepada Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem
setiap tahun.
Ka. Instalasi Rekam Medis menerima surat pemberitahuan tentang
adanya kesempatan pendidikan dari Sub Bagian Kepegawaian RSU
dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Ka. Instalasi Rekam Medis memilih staf untuk diikuti sertakan sesuai
dengan prosedur pemilihan.
Ka. Instalasi Rekam Medis mengirimkan usulan peserta ke Sub.
Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo beserta
surat surat lain yang diperlukan dengan tembusan kepada Ka. Sub.
Bag. Umum dan Ka. Sub. Bagian Kepegawaian RSU dr. Abdoer
Rahem Situbondo.
Sub. Bag. Umum
REKAM MEDIS
PROSEDUR PEMILIHAN TENAGA
PROFESIONAL UNTUK
MENGIKUTI PERTEMUAN
PROFESI
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pemilihan tenaga professional untuk mengikuti pertemuan profesi adalah
kegiatan yang dilakukan untuk memilih sumber daya manusia yang akan
dikirim untuk mengikuti pertemuan profesi.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pemilihan tenaga
profesional untuk mengikuti pertemuan profesi.
1.
KEBIJAKAN
2.
3.
PROSEDUR
1.
2.
3.
4.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.

Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo memberikan tugas untuk
mengikuti pertemuan profesi.
Ka. Instalasi Rekam Medis menerima undangan pertemuan profesi.
Ka. Instalasi Rekam Medis meninjau kembali profesi staf Instalasi
Rekam Medis yang sesuai dengan undangan.
Bila tidak terdapat profesi yang sesuai maka dipilih tenaga profesional
yang mendekati profesi yang diinginkan.
Ka. Instalasi Rekam Medis mengusulkan pegawai yang terpilih ke
Sub. Bagian Kepegawaian untuk mengikuti pertemuan tersebut.
Sub. Bag. Umum
Sub. Bagian Kepegawaian
REKAM MEDIS
PROSEDUR PENILAIAN MUTU
KEGIATAN PELAYANAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Penilaian mutu kegiatan pelayanan rekam memdis di Instalasi Rekam
Medis adalah suatu proses penilaian apakah pelayanan rekam medis sudah
sesuai dengan standar yang ditentukan.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penilaian mutu
kegiatan pelayanan rekam medis di Instalasi Rekam Medis.
1.
KEBIJAKAN
2.
3.
4.
1.
PROSEDUR
2.
3.
UNIT TERKAIT
1.
2.

SK. Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk teknis
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit.
tentang
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di
Indoneisa Revisi I tahun 1997.
445/1098.1/431.604/2010
tentang Pemberlakuan Buku Pedoman
Instalasi Rekam Medis melihat kembali standar pelayanan Rekam
Medis seperti tercantum pada buku pedoman standar pelayanan
Rumah Sakit yang diterbitkan oleh Dep. Kes. RI.
Ka. Instalasi Rekam Medis mengundang anggota Rekam Medis dalam
suatu rapat untuk membandingkan mutu pelayanan Rekam Medis
dengan standar.
Pelayanan yang belum sesuai dengan standar didalam rapat dibahas
kiat untuk memperbaikinya.
Sub. Bag. Umum
REKAM MEDIS
PROSEDUR MONITORING
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010
PENGERTIAN

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Monitoring pengelolaan Rekam Medis adalah proses melihat dan
mendengar pelaksanaan pelayanan Rekam Medis.
TUJUAN
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk monitoring

pengelolaan Rekam Medis.
1.
KEBIJAKAN
2.
3.
1.
PROSEDUR
2.
3.
4.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.

tentang
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit di
Ka. Instalasi Rekam Medis mendengar usulan, keluhan saran,
komentar tentang pelayanan rekam medis dari Dokter, perawat,
petugas unit lain di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Ka. Instalasi Rekam Medis memperhatikan cara kerja staf rekam
medis melaksanakan pelayanan rekam medis baik dalam
melaksanakan proses administrasi maupun dalam pelayanan
terhadap pengguna jasa.
Ka. Instalasi Rekam Medis melihat kerapihan penyusunan dokumen
rekam medis, penempatan buku buku, pengaturan infentaris
maupun penyimpanan alat alat tulis.
Apabila ditemukan kejanggalan atau pelayanan kurang memuaskan
maka Ka. Instalasi Rekam Medis memperbaikinya untuk dilakukan
evaluasi.
REKAM MEDIS
PROSEDUR EVALUASI
PENGELOLAAN
REKAM MEDIS
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Tanggal Terbit
1-11-2010
PENGERTIAN

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Evaluasi pengelolaan Rekam Medis adalah penilaian penilaian yang
terjadwal terhadap pengelolaan dan pelaksanaan Rekam Medis.
TUJUAN
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk pengelolaan

Rekam Medis.
1.
KEBIJAKAN
2.
3.
1.
PROSEDUR
2.
3.
4.
UNIT TERKAIT
1.
2.

ka. Instalasi Rekam Medis membuat jadwal untuk evaluasi
pengelolaan Rekam Medis sedikitnya 1 tahun sekali.
Ka. Instalasi Rekam Medis membuat undangan untuk rapat evaluasi
pengelolaan rekam medis kepada seluruh staf rekam medis,
Ka.
Sub. Bag. Umum.
Didalam rapat dibahas mengenai kinerja yang dicapai oleh Instalasi
Rekam Medis, keluhan, saran dari unti terkait. Hasil survai jajak
pendapat terhadap kepuasan pelanggan terhadap kepuasan
pelanggan jika ada penilaian, saran/pendapat untuk perbaikan
dimasa mendatang.
Ka. Instalasi Rekam Medis apabila dianggap perlu membuat
pengusulan tentang perubahan konsep penyelenggaraan RM sesuai
dengan hasil evaluasi.
Sub. Bag. Umum
REKAM MEDIS
PROSEDUR PEMANTAUAN
PERAWATAN ULANG PASIEN
RAWAT INAP
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pemantauan perawatan pasien ualng adalah suatu upaya pemantauan
pada pasien yang kembali dirawat setelah pulang dirawat kurang dari 7
hari dengan diagnose akut tetapi tidak termasuk untuk pasien dengan
pulang paksa.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah
melaksanakan pemantauan perawatan ulang.
1.
KEBIJAKAN
2.
3.
1.
PROSEDUR
2.
UNIT TERKAIT
1.
2.
3.
langkah
untuk

SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.12 96 tanggal 27 nopember
Petugas Rekam Medis setiap hari melihat daftar pasien pulang dan
tanggal pulangnya kemudian mencocokkan pasien masuk dan
memperhatikan tanggalnya.
Apabila ditemukan kembali pasien yang sudah pulang dan kembali
dirawat (rawat ulang) dengan penyakit yang sama, kurang dari 7 hari
dengan diagnose akut maka dicatat dan merupakan laporan.
Direktur
Kasie. Pelayanan Medik
Rawat Inap
REKAM MEDIS
PROSEDUR PERTEMUAN
BERKALA
No.Dokumen
No.Revisi
Halaman
445/1217.1/431.604/2010
1
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
TUJUAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Pertemuan berkala Instalasi Rekam Medis ini bertujuan untuk
melaksanakan pembahasan mengenai berbagai permasalahan rekam
medis untuk menciptakan suatu dokumen medis yang lengkap, tepat,
jelas dan informatif.
Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah
melaksanakan pertemuan berkala Instalasi Rekam Medis.
1.
SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo tentang Pembentukan

Sub komite Rekam Medis No. 445/1097.1/431.604/2010
1.
Ka. Instalasi Rekam Medis membuat jadwal pertemuan secara

berkala.
Ka. Instalasi Rekam Medis membuat undangan untuk melaksanakan
rapat.
Dalam setiap pertemuan Ka. Instalasi Rekam Medis akan segera
mengidentifikasikan permasalahan yang ada salah satunya bisa
berdasarkan masukan atau keluhan keluhan dari petugas
pelayanan mengenai pengelolaan rekam medis.
Melalui pertemuan itu sesame anggota melaksanakan urun rembuk
untuk mencari alternatif pemecahan masalah.
Ka. Instalasi Rekam Medis segera menentukan skala prioritas
pemecahan masalah yang kemudian diusulkan kepada Direktur
untuk menentukan kebijakan.
Ka. Instalasi Rekam Medis membuat notulen rapat sebagai dokumen
untuk dijadikan bahan mengevaluasi berbagai perkembangan yang
akan datang.
KEBIJAKAN
PROSEDUR
2.
3.
4.
5.
6.
UNIT TERKAIT
untuk
1.
2.
3.
4.
Komite Medik
PROTAP
IDENTIFIKASI PASIEN
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
Halaman
1/2
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
Identifikasi Pasien adalah cara penulisan nama pasien menjadi sangat
penting artinya karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama
dan seringnya pasien berobat di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.
1.
TUJUAN
2.
1.
KEBIJAKAN
2.
1.
PROSEDUR
2.
Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan memudahkan

seorang petugas mengambil berkas rekam medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu waktu berkas rekam medis
diperlukan.
Menghindari terjadinya duplikasi nama pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentang
Rekam Medis / Medical Record.
Keputusan Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit.
Identifikasi Pasien Dewasa / Anak :
Penulisan nama pasien menggunakan nama lengkap sesuai bukti diri
: KTP / SIM/ Paspor dan lain lain ; gelar ditulis dibelakang nama
lengkap.
Identifikasi Bayi baru lahir
2.1 Ruang Perinatologi
2.1.1 Segera setelah bayi lahir, jenis kelamin bayi ditunjukkan
kepada ibunya.
2.1.2 Setelah dilakukan serah terima bayi di ruang bersalin atau
rujukan luar maka diberikan gelang pengenal pada
pergelangan tangan bayi oleh Paramedis yang berisi :
- Nama ibu
- Jenis kelamin bayi
- Nomor RM bayi
- Alamat bayi
2.1.3 Mengisi lembar identitas bayi dengan mencantumkan :
Identitas bayi
Form ini ditanda tangani dengan mencantumkan
nama terang petugas yang melakukan identifikasi
bayi serta petugas yang mengantar/merujuk bayi.
Dilakukan cap telapak kaki kanan dan kiri bayi
2.1.4 Pengisian buku register meliputi :
Nama bayi
Jenis kelamin
Nomor rekam medis
Asal rujukan bayi
Waktu/jam masuk bayi ke ruangan
PROTAP
IDENTIFIKASI PASIEN
No.Dokumen
No.Revisi
445/1217.1/431.604/2010
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Halaman
2/2
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
Tanggal Terbit
1-11-2010

Pembina Tk I
NIP.19630210 199011 1 001
2.2 Bayi yang dirawat dibawa ke Ruang Perinatologi oleh paramedis
dengan membawa rekam medis bayi.
2.2.1 Ruangan Perinatologi
Dilakukan serah terima antara pengantar bayi dengan
penerima bayi dan dicatat dalam buku register. Dilakukan
pemberian
identitas
bayi
dengan
memberikan
peneng/gelang bayi dengan mencantumkan nama, jenis
kelamin, alamat dan nomor rekam medis.
2.2.2 Ruangan Bersalin
Apabila bayi rawat gabung maka petugas ruang
perinatologi menyerahkan bayi kepada ibu dimana telah
dikonfirmasikan sebelumnya kepada petugas ruang
bersalin dan keluarga bayi dengan mencantumkan :
1. Tanda tangan dan nama terang petugas ruang
perinatologi yang menyerahkan bayi.
2. Tanda tangan dan nama terang petugas ruang bersalin
yang menerima bayi,
3. Tanda tangan, nama dan cap jempol tangan kanan ibu
pada lembar identifikasi bayi.
Pengawasan dilakukan bersama antara :
- Petugas Neonatologi
- Petugas Ruang Bersalin
- Ibu Bayi
Apabila bayi Rawat Gabung Penggal, setiap ibu bayi
meneteki atau ibu mengunjungi bayinya mencocokkan
peneng gelangan tangan ibu dan bayi serta nama dan
nomor rekam medis.
Apabila bayi tidak rawat gabung pada saat menyerahkan
kepada ibu/keluarga jika sang ibu meninggal/pulang
terlebih dahulu maka dilakukan serah terima antara
petugas dan ibu dengan mencantumkan tanda tangan,
nama terang dan cap jempol tangan kanan ibu pada
lembar identifikasi serta tanda tangan dan nama terang
petugas yang menyerahkan bayi.
1. Kamar Bersalin
2. Ruang Bersalin
3. Instalasi Rekam Medis

SOP Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR

PENYUSUNAN DAN REVISI BUKU

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Ka. Sub Bid Kepegawaian

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentang

1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas rekam medis dari perawat

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

PROSEDUR PEMBUATAN KARTU

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

PROSEDUR PEMBUATAN KIUP

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Pemusnahan rekam medis :

PROSEDUR EVALUASI KEBIJAKAN

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

SMF KULIT & KELAMIN

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

SMF PENYAKIT DALAM

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

SMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI

Panitia Rekam Medik

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Sebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan otopsi atau

1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Komite Medik, Instalsi Rekam Medik, SMF

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.