TINJAUAN PUSTAKA
A.
B.
ekstrusi, dan terus berlanjut seperti itu sampai mencapai kontak dengan salah satu
gigi pada lengkung antagonisnya, atau pada kasus ekstrim, kontak dengan mukoperiosteum. Ekstrusi biasanya menyebabkan kehilangan dukungan tulang untuk
gigi tersebut, walaupun kadang alveolus akan mengikuti gigi yang ekstrusi. Hal
ini biasanya sering menyebabkan oklusi traumatik yang kadang dapat membatasi
fungsi mastikasi.
Ekstrusi dapat menyebabkan hilangnya kontak normal antara gigi yang
ekstrusi dengan gigi tetangganya, sehingga mengakibatkan terjadinya impaksi
makanan, penurunan kesehatan jaringan periodontal dan terjadinya karies
subgingival. Selain itu perubahan posisi ini menyulitkan perawatan gigi yang
mengalami ekstrusi.
C.
Efek-efek Umum5
Jika gigi hilang dibiarkan tidak dirawat, maka efek yang disebutkan
sebelumnya dapat bertambah luas. Efek tidak langsung dapat berupa kehilangan
oklusi dari rahang bawah dan selanjutnya rahang atas, terutama jika molar satu
bawah hilang.
Efek lainnya adalah dari artikulasi yang tidak teratur, dapat berupa kontak
prematur yang menyebabkan penyimpangan dari pergerakan normal mandibula.
Hal ini dapat menyebabkan disfungsi sendi temporo-mandibula dan spasme otot
yang menyebabkan nyeri.
tiruan yang menggantikan gigi yang hilang dinamakan pontik. Retainer adalah bagian
dari Gigi Tiruan Jembatan yang menghubungkan Gigi Tiruan dengan gigi
penyangganya, yaitu restorasi ekstrakoronal yang disementasi terhadap gigi penyangga
yang telah dipreparasi. Restorasi intrakoronal kurang menyediakan retensi dan
resistensi yang diperlukan untuk retainer.
18
Prinsip Mekanis6
Gigi-gigi penyangga harus mendekati kesejajaran dan dapat direstorasi
tanpa membahayakan pulpa. Preparasi gigi penyangga sebaiknya mencukupi
untuk menyediakan kekuatan restorasi. Selain itu, gigi-gigi penyangga sebaiknya
dipreparasi untuk menyediakan retensi yang adekuat untuk retainer, sehingga
mencegah terlepasnya restorasi. Penting untuk diketahui bahwa Gigi Tiruan harus
cukup kuat agar tidak mudah pecah, tidak mudah patah, dan mengalami distorsi.
Pontik harus didesain dengan tepat sehingga Gigi Tiruan Cekat cukup kuat
dan stabil. Konektor membutuhkan persyaratan kekuatan yang cukup untuk
mencegah patahnya hubungan antara retainer dan pontik.
Preparasi harus dilakukan sedemikian rupa untuk mendapatkan artikulasi
dan oklusi dari Gigi Tiruan Cekat yang tepat sehingga beban dapat
didistribusikan dengan tepat pada Gigi Tiruan Cekat ketika berfungsi. Selain itu,
untuk preparasi gigi penyangga perlu diperhatikan prinsip kesejajaran.
b.
Prinsip Biologis6
Persyaratan biologis menuntut gigi penyangga dan jaringan yang
mendukung dapat dipelihara pada kondisi yang sehat. Restorasi harus dibuat
sedemikian rupa sehingga tidak mudah terjadinya pengumpulan plaque yaitu
dengan cara dipolished. Selain itu, restorasi juga harus biokompatibel dan tidak
mudah mengalami korosi.
Jika sebuah Gigi Tiruan Cekat dilekatkan pada gigi penyangga atau gigi
dengan prognosis yang dipertanyakan, penggunaannya akan mengalami
kegagalan. Gigi penyangga harus dipreparasi sedemikian rupa sehingga
vitalitasnya tidak terganggu. Sebaiknya tidak ada bagian dari retainer atau pontik
yang mengiritasi jaringan lunak, dan bentuk gigi hasil preparasi sedemikian rupa
sehingga menyediakan tempat yang tepat untuk retainer.
19
c.
Prinsip Higienis6
Desain preparasi harus dibuat sedemikian rupa sehingga restorasi mudah
dibersihkan. Area yang cenderung menyebabkan terjadinya impaksi makanan di
sekitar retainer dan pontik harus dicegah. Oleh karena itu, harus disediakan
embrasure yang adekuat (oklusal, bukal, lingual, dan interproximal).
Daerah kontak antara retainer dan gigi penyangga harus memenuhi prinsip
higienis. Untuk itu Gigi Tiruan Cekat harus disempurnakan penyelesaiannya dan
dipoles, baik itu emas atau porcelain, sehingga makanan tidak akan melekat pada
GTC.
d.
Prinsip Estetik6
Pertimbangan estetik sebaiknya tidak mempengaruhi kekuatan Gigi Tiruan
Cekat. Bagaimanapun, tampilan emas yang tidak penting sebaiknya dihindari.
Pontik sebaiknya menggunakan warna, ukuran, dan bentuk yang tepat serta
memiliki susunan dan karakteristik yang tepat.
20
Taper/ Konvergensi
Dinding aksial dari preparasi harus berbentuk sedikit taper
untuk kedudukan restorasi, sebagai contoh dua dinding eksternal yang
berlawanan harus konvergen ke arah oklusal atau dua permukaan
internal yang berlawanan dari struktur gigi harus divergen ke arah
oklusal. Hubungan antara sudut divergen dengan sudut konvergen
dapat digunakan untuk menggambarkan hubungan masing-masing
antara dinding preparasi yang berlawanan. Besar sudut taper preparasi
gigi harus dibuat seminimal mungkin, karena jika tidak, dapat
merugikan retensi. Namun ada beberapa gigi yang tidak dapat
dipreparasi dengan sudut taper yang minimum. Gigi molar, misalnya,
permukaan mesial dan distalnya dapat dipreparasi dengan sudut taper
yang kecil namun sulit sekali untuk mendapatkan pada permukaan
bukal dan lingualnya.1
sudut
Dimensi Servikooklusal
Tinggi servikooklusal adalah faktor penting dalam retensi dan
resistensi. Preparasi yang lebih tinggi akan memiliki luas permukaan
yang lebih besar sehingga akan menjadi lebih retentif. Dinding aksial
yang tinggi akan memberikan resistensi yang baik untuk crown
(Gambar 2.4 A), sedangkan dinding aksial yang pendek tidak
mempunyai resistensi yang baik (Gambar 2.4 B). Dinding preparasi
yang pendek harus memiliki taper yang kecil untuk meningkatkan
retensi. Preparasi untuk dinding aksial yang pendek mungkin dapat
berhasil jika dilakukan pada gigi dengan diameter kecil. Preparasi pada
gigi dengan diameter kecil akan mempunyai radius rotasi yang lebih
pendek untuk arc of displacement.1
Resistensi terhadap pergerakan gigi pada preparasi gigi yang
pendek dengan diameter yang besar dapat ditingkatkan dengan
menempatkan groove pada dinding axial. Hal ini akan mengurangi
radius rotasi, dan bagian dari dinding groove yang dekat dengan
permukaan oklusal dari preparasi akan mencegah pergerakan yang
mungkin terjadi.1
diameter yang lebih besar daripada gigi lainnya, juga menerima gaya
oklusal lebih besar, 4 mm diusulkan sebagai dimensi CO minimal
untuk gigi-gigi molar yang dipreparasi. Gigi-gigi yang tidak memiliki
dimensi minimal ini sebaiknya dimodifikasi dengan retensi tambahan,
seperti grooves/ box.4
a.3
Arah Pemasangan
Arah pemasangan adalah garis khayal untuk menunjukkan arah
restorasi pada saat dipasang atau dibongkar dari preparasi.1 Arah
pemasangan direncanakan oleh dokter gigi sebelum preparasi dimulai
dan bentuk preparasi harus sesuai dengan jalur insersi tersebut. Arah
pemasangan tidak boleh berubah-ubah walaupun ada retensi tambahan
seperti groove. Arah pemasangan sangat penting terutama untuk gigi
penyangga gigi tiruan cekat karena kedua gigi penyangga harus
parallel/sejajar.
Untuk mengetahui apakah preparasi sejajar atau tidak, kita harus
melihat dengan satu mata (mata lain ditutup) dengan jarak 30 cm atau
12 inch. Hal ini dilakukan agar tidak terjadi distorsi sudut pada saat
melihat. Jika preparasi dilihat langsung di dalam mulut, dapat
digunakan kaca mulut dengan jarak 1,3 cm di atas preparasi dan cara
melihatnya-pun dengan satu mata.
Jalur insersi dapat dilihat dari dua dimensi, yaitu fasiolingual dan
mesiodistal. Dimensi fasiolingual penting untuk pertimbangan estetika,
terutama untuk restorasi veneer. Sedangkan dimensi mesiodistal harus
parallel dengan gigi penyangga lainnya.
a.4
Salah satu faktor penting untuk membuat resistensi yang adekuat ini
adalah rasio OC/FL dari insisive, kaninus, dan premolar karena
dimensi anatomik khusus untuk gigi-gigi tersebut ketika dipreparasi.
Dilaporkan 46% gigi-gigi molar memiliki resistensi yang tepat.
Semakin besar dimensi fasiolingual dari gigi-gigi molar yang
dipreparasi dibandingkan dengan gigi-gigi lain dan semakin pendek
dimensi servikooklusal dari gigi-gigi molar yang dipreparasi
dibandingkan dengan gigi-gigi anterior dan gigi-gigi premolar
menghasilkan rasio yang lebih rendah dan resistensi yang lebih buruk
dari mahkota molar. Semakin besar total occlusal convergence
biasanya dibentuk pada gigi-gigi molarcit 4 juga menimbulkan masalah
rasio.
Penghitungan secara teoritiscit
mengindikasikan bahwa
resistensi yang adekuat bisa didapat dengan rasio OC/FL 0,1 jika TOC
kurang dari 5,8 derajat. Rasio 0,2 membutuhkan TOC kurang dari 11,6
derajat; rasio 0,3 membutuhkan kurang dari 17,4 derajat; dan rasio 0,4
menyediakan resistensi yang adekuat selama sudut TOC 23,6 derajat
atau kurang. Direkomendasikan bahwa rasio OC/FL sebaiknya 0,4 atau
lebih tinggi untuk semua gigi.
b.
Prinsip Kesejajaran10
Tidak boleh terdapat halangan dalam insersi Gigi Tiruan Jembatan pada
gigi yang telah dipreparasi. Gigi sebaiknya dipreparasi sedemikian rupa sehingga
terdapat kesejajaran dalam arah pemasangannya (occluso-gingival).
Masalah timbul ketika kebanyakan kasus klinis sangat sulit untuk
mendapatkan gigi penyangga yang ideal atau tersusun sempurna. Gigi penyangga
dapat disertai dengan karies, extruded, retruded, rotasi dan lain-lain. Operator
harus mempelajari dental x-ray dan model studi dengan seksama untuk
merencanakan dengan tepat gigi penyangga dan arah pengasahan yang akan
dilakukan.
Penggunaan parallelometer dan alat lainnya adalah pedoman yang baik,
namun akan lebih baik jika dikoordinasikan dengan mata dan tangan. Kesejajaran
dapat diartikan tidak boleh terdapat undercut. Dasar hukum geometri yaitu dua
25
garis tegak lurus terhadap bidang yang sama adalah sejajar. Hal ini dapat dipakai
untuk semua preparasi gigi.
Gunakan dan pegang handpiece sejajar terhadap bidang oklusal dan
kemudian
mengasah
permukaan
proximal,
pengasahan
tersebut
harus
menghasilkan bidang yang tegak lurus terhadap bidang oklusal dan jika
dipindahkan ke gigi/ permukaan yang lain masih sejajar terhadap bidang okusal,
maka semua potongan akan tegak lurus pada bidang ini dan sejajar satu sama lain
karena semuanya tegak lurus terhadap bidang yang sama. Oleh karena itu, tidak
masalah bila gigi tersebut rotasi atau tipping.
b.1
b.2
bisa
didapat
atau
disederhanakan
dengan
contra-angle
c.1
menyebabkan
masalah
periodontal,
sehingga
banyaknya
sebaiknya
reduksi
mengindikasikan
mengukur
ketebalan struktur gigi antara pulpa dan permukaan terluar pada garis
servikal gigi-gigi premolar. Pengukurannya berkisar antara 2,2 sampai
2,5 mm untuk gigi-gigi dari pasien-pasien yang berumur antara 25 50
tahun. Stambaugh dan Wittrockcit
servikal yang identik pada 252 insisive, kaninus, premolar dan molar
27
2,0
sampai
2,5
mm
pada
insisal/
oklusal
bahwa lebih dari 4 mm struktur gigi tersedia bahkan pada gigi insisive
sentral muda. Gigi dewasa ( umur 40-60 tahun) ketebalan enameldentin-nya berkombinasi antara 6,2 sampai 6,3 mm. El-Hadary et alcit 4
mengukur kombinasi ketebalan enamel dan dentin antara tanduk pulpa
dan ujung cusp yaitu 5,0 sampai 5,5 mm untuk premolar. Stambaugh
dan Wittrockcit 4 melakukan pengukuran yang sama pada semua gigigigi posterior yaitu antara 5 sampai 7 mm tergantung apakah gigi-gigi
posterior atas atau bawah yang diukur. Berdasarkan penelitian
ketebalan struktur gigi pada bagian insisal/ oklusal dapat disimpulkan
28
c.2
jika
terjadi
over-inklinasi
pada
permukaan
bukal
Gambar 2.4. cusp fungsional gigi molar1 (dikutip dari Shillingburg, hal 127)
d.
Integritas marginal
Restorasi yang baik harus memiliki integritas marginal/ tepi yang adekuat.
Integritas tepi dipengaruhi oleh tipe/ jenis preparasi tepi servikal, yaitu bevel dan
finish line.1
Finish line sebaiknya diletakkan supragingiva jika bentuk resistensi dan
retensi, kondisi gigi dan segi estetis memungkinkan, dengan tujuan untuk
menjamin kesehatan periodontal. Bagaimanapun, subgingival finish line lebih
sering dibutuhkan untuk alasan-alasan berikut: untuk mendapatkan dimensi CO
yang adekuat untuk bentuk retensi dan resitensi; untuk mencegah karies dental,
fraktur, atau erosi/ abrasi atau untuk menutupi kerusakan struktur gigi yang lain;
untuk memperbaiki mahkota dengan kerusakan servikal pada gigi yang telah
29
dirawat endodontik; dan untuk meningkatkan segi estetis pada gigi yang
mengalami perubahan warna. Jika subgingival finish line dibutuhkan, sebaiknya
tidak membahayakan perlekatan epitelial.4
II.5 LANGKAH-LANGKAH
PREPARASI
GIGI
PENYANGGA
POSTERIOR
Gambar 2.5. banyaknya reduksi yang dilakukan pada aspek aksial dan oklusal
pada gigi posterior.12(www.pinoydental.com)
Banyaknya reduksi pada preparasi gigi-geligi posterior untuk restorasi
metal-ceramic adalah sama dengan preparasi gigi-geligi anterior (insisive sentral
atas). Khusunya, untuk memenuhi persyaratan estetis, permukaan fasial direduksi
sebanyak 1 sampai 1,5 mm pada restorasi metal-ceramic baik untuk gigi-geligi
anterior maupun posterior.9
30
Gambar 2.6. Banyaknya reduksi yang dilakukan pada gigi penyangga posterior
untuk restorasi metal-ceramic yaitu pada aspek bukal menyediakan 0,3 mm
untuk metal dan 1,2 mm untuk ceramic-nya; pada cusp bukal direduksi antara
1,3 - 1,7 mm; pada pit sentral direduksi sebanyak 0,8 1,2 mm; pada cusp lingual
direduksi sebanyak 1,3 1,7 mm; dan pada aspek lingual direduksi 0,6 mm.14
(dikutip dari Rosenstiel, hal 273)
32
dengan kecepatan 300 sampai 500 rpm tanpa pendingin. Dianjurkan untuk
menggunakan bur kecepatan tingi bila melakukan pengasahan email dan dentin perifer
serta kecepatan rendah untuk pengasahan tahap akhir. Penggunaan kecepatan kurang
dari 3.000 atau minimal 200.000 rpm dengan pendinginan sempurna merupakan
kecepatan putar yang aman. Tetapi tidak untuk perputaran alat antara 3.000 sampai
30.000 rpm walaupun dengan pendingin ternyata tetap merusak pulpa.
Perubahan reversibel dan ireversibel karena suhu berhubungan dengan tekanan
intra pulpa. Hal ini mungkin disebabkan karena adanya pelepasan mediator kimia yang
menyertai vasodilatasi yang menetap. Akibat lepasnya plasma protein ke cairan
interstisial akan terjadi penurunan tekanan osmotik dan akumulasi cairan dalam kamar
pulpa.
Banyak faktor yang berperan pada pertahanan diri jaringan email, dentin atau
pulpa terhadap iritasi tersebut. Usia muda mempengaruhi daya regenerasi yang lebih
baik dibandingkan usia dewasa sehingga pembentukan dentin reparatif lebih baik.
Tetapi pada usia dewasa, tubulus telah mengalami kalsifikasi, degenerasi atau sudah
terbentuk dentin reparatif dengan demikian pemotongan tubulus tidak menyebabkan
cedera dan menyebabkan rasa sakit. Tidak demikian pada usia muda dimana pada
daerah pertautan email-dentin banyak mempunyai cabang tubuli dentin. Ketahanan
pulpa juga banyak dipengaruhi oleh faktor keturunan, nutrisi, penyakit sistemis dan
hormonal. Apabila pulpa terkena iritasi maka arteri akan mengembang dan
meningkatkan jumlah darah yang masuk ke dalam pulpa, akan tetapi selama vena masih
mampu mengeluarkan kelebihan suplai darah dari kamar pulpa maka hal itu tidak
membahayakan. Lumen vena pada ujung akar yang terbatas pengembangannya akan
menghambat keluarnya aliran darah dan ini akan menyebabkan kongesti, degenerasi
dan nekrosis pulpa.
Pengaruh ketebalan sisa dentin tidak berhubungan dengan kedalaman kavitas.
Sisa dentin adalah dentin yang terletak antara permukaan hasil pengasahan dengan atap
atau dinding pulpa. Pengasahan yang banyak pada gigi yang besar dan tebal mengalami
iritasi pulpa lebih kecil dibandingkan pada gigi yang kecil, selain itu arah tubulus
dentin harus diperhatikan sehubungan dengan jaraknya ke jaringan pulpa.
Ketebalan sisa dentin sebesar 2 mm cukup sebagai pertahanan terhadap rangsang
termal akibat pengasahan, bahan tambal, semen atau resin akrilik. Makin tipis jarak sisa
dentin, makin berat reaksi pulpa. Reaksi terberat pada jaringan pulpa terjadi bila tebal
34
sisa dentin kurang dari 0,5 mm. Peradangan pulpa karena iritasi mekanis pada dentin
dapat dikriteriakan dengan ringan, sedang dan berat.
Radang ringan akan menimbulkan reaksi odontoblast yang paling perifer dengan
cara mengendapkan mineral pada tubuli dentin sehingga tubuli menjadi lebih sempit
atau tertutup sama sekali. Hal ini secara klinik tampak berupa dataran dentin yang
bening dan berwarna kecoklatan. Keadaan ini disebut dentin sklerosis atau dentin
transparans. Di samping itu, di perifer ruang pulpa terbentuk endapan mineral yang
mengisolasi jaringan pulpa dari rangsangan yang datang dari luar, hal ini disebut
sebagai dentin reparatif atau dentin tersier.
Rangsang sedang yang diakibatkan karena pemotongan dentin yang lebih dalam
akan menyebabkan kerusakan cabang sitoplasma odontoblast. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya degenerasi membran endoplasmik retikulum dan mitokondria
yang diikuti oleh denaturasi protein. Juga terjadi melambatnya aliran darah dan dilatasi
pembuluh darah, sehingga cairan akan keluar ke jaringan sekitarnya yang menyebabkan
stasis yang singkat lalu trombosis.
Akumulasi cairan akan melepas odontoblas dari dentin dan jaringan di bawahnya
sehingga menyebabkan kerusakan membran pulpodentin. Kerusakan ini meyebabkan
reaksi khemotaksis yang menarik leukosit keluar dari pembuluh darah lalu melapisi
lapisan odontoblast. Keluarnya eksudat radang pada lapisan ini akan menyebabkan
tekanan dan kematian sel, sehingga akan mengurangi ketebalan lapisan itu sendiri.
Radang berat menyebabkan perubahan letak inti odontoblast disebut sebagai
ectopic/ aspirated/ displaced odontoblast yang umumnya terjadi karena keringnya
dentin atau pengasahan tanpa pendinginan. Pergerakan inti ini akan menyebabkan
autolisis dalam waktu 6 jam.
Pemulihan jaringan tergantung kriteria radang dan intensitas serta lamanya iritasi.
Bila konsentrasi iritant berkurang, maka dengan adanya bantuan stimuli kimia dari selsel yang cedera akan mempercepat proses pemulihan. Pemulihan jaringan pulpa
ditandai dengan adanya proliferasi fibroblast, infiltrasi sel radang dan akumulasi asam
muko-polisakarida diikuti dengan peletakan kolagen dan pembentukan dentin reparatif.
Jadi pembentukan predentin dipengaruhi oleh kerusakan odontoblast yang terutama
akan mempengaruhi ketebalan serat kolagen dan terjadinya mineralisasi untuk
membentuk dentin reparatif.
35
Perlu diagnosa yang benar tentang vitalitas gigi sebelum dilakukan pengasahan.
Karena reaksi jaringan pulpa yang sehat proses pemulihannya akan berbeda dengan
yang sudah terinfeksi. Pada yang tidak sehat, iritasi dapat menyebabkan radang, baik
akut, kronis atau terjadi kematian pulpa. Kerusakan serius jarang terjadi pada reaksi
pulpa dengan diagnosa hiperemia pulpa ringan akan tetapi bahaya dapat timbul bila ada
keadaan
kronis
yang
menyebabkan
menurunnya
ketegangan
jaringan
dan
36