Jurnal Reading

Viral involvement in the pathogenesis and

clinical features of opthalmic pterygium
Dikutip dari : International Journal of Molecular
Medicine 32, halaman: 539-543, 2013

MAHESA BONANG
110.2008.144

Pembimbing :
dr. Dasril Dahar, SpM
dr. Rita Murnikusumawati, SpM

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Mata
RS Muhammad Ridwan Meureksa, 2014
Keterlibatan Viral Dalam Patogenesis dan Manifestasi Klinis Pterygium Ophthalmica

Oleh :AIKATERINI K. CHALKIA, DEMETRIOS A. SPANDIDOS and EFSTATHIOS T.

DETORAKIS
Departments of Ophthalmology and Virology, University Hospital of Heraklion, 71110
Heraklion, Crete, Greece. July 12, 2013
Abstrak
Pterygium adalah lesi fibrovascular yang berpotensi mengancam penglihatan yang berasal
dari konjungtiva yang sering meluas pada permukaan kornea . Meski telah dipelajari secara
ekstensif , patogenesis belum sepenuhnya dijelaskan. Bukti terbaru tentang kelainan genetik
molekuler dalam pterygium adalah perubahan neoplastik dari limbal stem sel potensial yang
berkaitan dengan paparan sinar ultraviolet ( UV ). Human papillomavirus ( HPV ) adalah
virus onkogenik , yang berhubungan dengan lesi squamo - proliferasi daerah anogenital, kulit
dan orofaring . Beberapa studi telah menunjukkan keterlibatan HPV dalam patogenesis lesi
neoplastik konjungtiva, termasuk papiloma dan karsinoma sel skuamosa. Keterlibatan HPV
sebagai co - faktor dalam patogenesis pterygium, meskipun disarankan oleh beberapa studi
menggunakan PCR dan teknik imunohistokimia, masih kontroversial. Selain itu, variasi
dalam prevalensi HPV pada pterygium mata telah dilaporkan oleh studi yang berbeda.
Kerentanan etnis dan perbedaan metodologis dalam mendeteksi HPV dapat menjelaskan
variasi ini. Eksisi bedah,menggunakan teknik yang canggih, adalah metode standar pada
terapi untuk pterygium. Namun, lesi sering kambuh dan berulang cenderung lebih agresif.
Jika memang HPV yang terlibat dalam patogenesis pterygium atau kekambuhannya, obat
antivirus atau vaksinasi mungkin pilihan baru dalam terapi pterygium.
1.

Pendahuluan
Pterygium adalah lesi fibrovascular berbentuk sayap dari permukaan mata yang tidak
diketahui asal dan patogenesisnya. Tumbuh di daerah konjungtiva interpalpebral, lebih sering
dari bagian nasal, dan menyerang epitel kornea yang berdekatan (Gambar 1). Pertumbuhan
pterygium dapat menyebabkan astigmatis irreguler, jaringan parut kornea, pembatasan
motilitas okular, atau peradangan permukaan mata yang kronis. Pengobatan sejauh ini secara
bedah eksklusif, namun, pterygium sering cenderung kambuh agresif. Hal ini telah
mengakibatkan penggunaan teknik bedah canggih dalam upaya untuk mengurangi tingkat
kekambuhan (Gambar 2).
Meskipun patogenesis pterygium tetap menjadi teka-teki, studi epidemiologi menunjukkan
bahwa

pterygium

adalah

penyakit

mata

yang

berhubungan

dengan

matahari
1

(ophthalmoheliosis). Bahkan, prevalensi pterygium tampaknya dikaitkan dengan lintang

geografis, dengan prevalensi yang lebih tinggi di daerah-daerah yang terletak di daerahantara
40 di khatulistiwa, menunjukkan bahwa kontak yang terlalu lama dengan radiasi ultraviolet
(UV) dapat mencetuskan kejadian pterygium. Selain itu, kejadian microtrauma berulang,
dimediasi oleh paparan debu, peradangan konjungtiva kronik, predisposisi genetik dan
kekeringan okular semuanya telah dilaporkan terlibat dalam pterygium, yang menunjukkan
patogenesis multifaktorial. Bukti menunjukkan bahwa genetik limbal stem sel epitel mungkin
memainkan peran penting pada proses peleburan lapisan Bowman, remodeling matriks,
proliferasi

sel

dan

angiogenesis,

mungkin

dengan

melibatkan

sitokin,

matriks

metaloproteinase dan faktor pertumbuhan. Terutama, di antara berbagai teori yang diusulkan
untuk patogenesis pterygium sejauh ini, kemungkinan mekanisme menular (kemungkin virus)
dalam setidaknya subkelompok pterygia. Kemungkinan ini penting karena, jika hal tersebut
terbukti valid, itu bisa membenarkan pilihan pengobatan invasif atau meminimalkan invasif
melalui obat antivirus.
2.

Teori dari penularan patogenetik co-factor pada pterygium

Pterygium sebelumnya telah dianggap sebagai kondisi degeneratif. Hipotesis ini,
bagaimanapun, telah ditentang dalam beberapa tahun terakhir oleh deteksi perubahan penting
molekuler genetik pada pterygium, termasuk hilangnya heterozigositas (LOH) dari DNA
mikrosatelit atau mutasi berlebih dari versi p53 oleh fungsinya, yang dapat mendorong
pertumbuhan tumor.Dengan demikian, proses patogenetik, dengan partisipasi dari turunan
genetik, radiasi UV dan, yang penting, infeksi virus onkogenik telah diusulkan untuk
patogenesis pterygium (gambar 3). Menurut ini 'dua hipotesis, turunan genetik atau paparan
faktor lingkungan seperti UVR bisa mempengaruhi individu untuk penyakit neoplastik jinak
ini ('hipotesis pertama'). Virus onkogenik, atau tambahan paparan UVR, menambah
kerusakan lebih lanjut ke materi genetik yang sudah rentan, mungkin merupakan stimulus
awal pembentukan atau kekambuhan pterygium ('hipotesis kedua'). Model teoritis ini telah
didukung oleh deteksi strain HPV yang dianggap berisiko tinggi untuk pengembangan
kanker, termasuk didalamnya E6 dan E7 merupakan protein yang mengganggu fungsi p53.

Gambar 1. (A) Nasal bilateral pterygium. (B dan C) Tingkat kemajuan lesi pada permukaan
kornea mata kanan dan kiri ditunjukan saat keadaan abduksi.

Gambar 2. (A) Gambaran intraoperatif dari eksisi nasal dan temporal pterygium. (B) Nasal
pterygium telah dieksisi dan lukanya ditutup dengan konjungtival autograf yang diambil dari
area konjungtiva bulbi superior. (C) Temporal pterygium telah dieksisi dan luka ditutup
dengan konjungtival flap lokal. (D) Penampang akhir dari prosedur yang dilakukan.

Gambar 3. Sebuah model multi-langkah yang diusulkan untuk patogenesis pterygium, di

mana kecenderungan genetik, keterlibatan virus dan faktor lingkungan berpartisipasi.
3.

Deteksi virus pada pterygium

Banyak penelitian telah dilakukan untuk menyelidiki keterlibatan berbagai virus
onkogenik, termasuk HPV, CMV, HSV atau EBV, dalam pengembangan dan kekambuhan
pterygium (Tabel I). Kehadiran HPV dalam pterigium telah dilaporkan oleh beberapa studi,
dengan prevalensi berkisar dari sangat rendah sampai hampir 100% kasus. Prevalensi
berbagai herpes-virus pada pterygium juga berbeda jauh antara laporan. Studi dari Yunani
terdeteksi HSV pada 22-45% dan CMV pada 40% pada pterygia yang diperiksa. Di sisi lain,
dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Taiwan Chen et al meneliti peran HSV di
pterygium, di mana prevalensi hanya 5% yang dilaporkan. Studi lain dari Turki terdeteksi
EBV-DNA pada 10% dari pterygia yang diperiksa. Seperti perbedaan dalam prevalensi
deteksi virus onkogenik di pterygium mungkin sebagian dapat dijelaskan oleh faktor-faktor
etnis atau geografis atau dengan teknik laboratorium. Namun, hal itu juga mungkin
mencerminkan sifat heterogen patogenesis pterygium dan kemungkinan bahwa virus
onkogenik hanya mempengaruhi sub-kelompok dari pterygia ophtalmica.
4

4.

Keadaan saat ini pada deteksi HPV dalam pterigium

Dengan mempertimbangkan bahwa HPV adalah virus onkogenik yang paling sering
dilaporkan terkait dengan pterygium mata, beberapa penelitian telah difokuskan pada deteksi
HPV dan mentipe untuk menilai potensi peran HPV yang berperan dalam proses
pathogenetikyang mengarah ke pembentukan pterygium. Dari catatan, studi tertentu (seperti
orang-orang dari SJO et al dari Denmark, Takamura et al dari Jepang atau Hsiao et al dari
Taiwan) telah gagal untuk mendeteksi HPV atau laporan prevalensi sangat rendah dari HPV
yang diperiksa pada pterygia. Selain itu, Dushku et al mendeteksi p53 berlebih pada epitel
limbal dari pterygia yang diteliti dengan semua sampel yang negatif untuk DNA HPV,
menunjukkan bahwa faktor-faktor lain selain infeksi, HPV bertanggung jawab atas
overekspresi dari p53. Untuk menyelidiki peran HPV dan varians prevalensi pada pterygium
dalam penelitian yang berbeda, Piras et almenseleksi pasien dari dua populasi geografis yang
jauh, Italia dan Ekuador.HPV terdeteksi di semua pterygia pasien dari Italia, tetapi hanya
21% dari pterygia dari Ekuador. Dalam penelitian tersebut, faktor geografis dan etnis yang
5

diusulkan sebagai penjelasan yang mungkin untuk perbedaan dalam prevalensi HPV dalam
pterigium, mendukung multi-faktorial patogenesisnya.
5.

Deteksi HPV pada permukaan lesi okular

Selama tiga dekade terakhir DNA HPV telah terdeteksi di berbagai lesi mata dari
permukaan mata dan bahkan dalam konjungtiva fenotip normal. Infeksi HPV telah sangat
berkorelasi dengan patogenesis dan kekambuhan papiloma konjungtiva, conjunctival
intraepithelial neoplasia (CIN) dan squamous cell carcinoma of the conjunctiva (SCCC).
HPV juga dapat hidup berdampingan dalam lesi SCCC dengan virus onkogenik lainnya,
seperti HIV, sehingga sulit untuk menentukan pentingnya HPV per se dalam pengembangan
lesi ini. Fakta bahwa pterygium juga sering dilaporkan berdampingan dengan lesi neoplastik
permukaan mata, mendukung hipotesis dari infeksi virus onkogenik atau kerjasama sebagai
model pathogenetic. Mendapatkan sel dari permukaan okular melalui metodologi non-invasif,
termasuk teknik sitologi pengelupasan kulit, dapat memungkinkan deteksi infeksi HPV pada
pterygia.

6.

Metodelogi untuk deteksi HPV pada pterygium

HPV adalah virus yang tidak memiliki kapsul dengan simetri ikosahedral, terdiri dari
genom DNA beruntai ganda melingkar. HPV menyebabkan infeksi pada kulit dan selaput
lendir daerah anogenital dan orofaring. Lebih dari 100 jenis telah sepenuhnya diurutkan dan
beberapa tampaknya memainkan peran penting dalam perkembangan tumor. Menurut potensi
onkogenik, HPV dibagi menjadi jenis risiko rendah dan tinggi (tipe onkogenik / berisiko
tinggi: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 , 73, 82 dan berpotensi jenis
onkogenik: 26, 53, 66) (17,40,41).
Diagnosis infeksi virus didasarkan pada deteksi DNA HPV. Namun, modus pengumpulan
sampel, kuantitas DNA HPV dari sampel terisolasi dan penggunaan berbagai teknik deteksi
DNA HPV dengan sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda, adalah faktor-faktor yang secara
signifikan dapat mempengaruhi tingkat deteksi infeksi HPV.
DNA HPV dapat langsung diisolasi dari spesimen biopsi dengan hibridisasi in situ (ISH),
Southern blotting dan hibridisasi dot blot. Namun, teknik ini melelahkan, membutuhkan
jumlah besar DNA dan sensitivitasnya terbatas.
Dalam kasus di mana spesimen biopsi kecil dengan jumlah DNA HPV terbatas, tes
amplifikasi asam nukleat dapat digunakan untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas
tes. Hybrid Capture II (HC-II) adalah teknik amplifikasi sinyal non-radioaktif, akurat untuk
6

lesi mukosa, yang membedakan jenis HPV berisiko tinggi dari risiko rendah, tetapi tidak
sesuai untuk genotip.
Karena sensitivitas tinggi, polymerase chain reaction (PCR) sering dikaitkan dengan
tingkat hasil positif palsu. Southern blot, dot blot, reverse dot blot, pencernaan dengan
endonuklease restriksi atau analisis urutan langsung dilakukan setelah amplifikasi DNA dapat
membantu meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas tes. Real-time PCR atau PCR kuantitatif
(qPCR) memungkinkan deteksi cepat dan kuantifikasi dari viral load selama berbagai siklus
proses PCR (real-time). Reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) merupakan uji kualitatif yang
memungkinkan identifikasi ekspresi gen virus dengan menggunakan reverse transcriptase.
Kombinasi dari dua teknik, RT-PCR kuantitatif atau real-time RT-PCR (QRT-PCR), dianggap
sebagai uji pilihan pertama untuk mendeteksi ekspresi gen virus karena menggabungkan
keunggulan kuantitatif dan kualitatif dari dua metode.
7.

Intervensi terapeutik potensial pada infeksi HPV pterygium

Pengobatan pterygium meliputi bedah eksisi dan kadang terapi adjunctive. Beberapa
teknik bedah telah dijelaskan: bare sclera closure, sliding conjunctival flap, penggunaan
autologous konjungtiva dan cangkok limbal atau selaput amniotik (Gambar 2). Karena
kemungkinan komplikasi dan biaya perawatan bedah dan risiko kekambuhan, sering agresif,
berbagai terapi tambahan telah diusulkan, termasuk -iradiasi dan penggunaan mitomycin C
atau 5-fluorouracil. Namun metode ini telah dikaitkan dengan nekrosis corneoscleral,
defisiensi stem sel limbal dan tingkat kekambuhan variabel. B-iradiasi juga telah dikaitkan
dengan pembentukan katarak.
Interferon adalah golongan protein dengan antivirus, antiproliferatif, sifat antiangiogenetic
dan imunomodulator, dihasilkan dari organisme dalam menanggapi berbagai rangsangan.
Bentuk rekombinan -2b (IFN--2b) telah digunakan untuk pengobatan acuminata
kondiloma, hepatitis B dan C kronis, sarkoma Kaposi, melanoma ganas, leukemia sel berbulu
dan limfoma folikel. Tidak seperti mitomycin C dan 5-fluorouracil, efek samping yang
berkaitan dengan administrasi topikal atau sub-konjungtiva dari IFN--2b lebih rendah. IFN-2b dalam bentuk tetes mata telah berhasil digunakan sejauh ini dalam pengelolaan CIN dan
papiloma konjungtiva. IFN--2b juga telah dilaporkan untuk mencegah terulangnya
pterygium. Namun, penyelidikan tambahan diperlukan untuk sepenuhnya menilai nilai
modalitas pengobatan ini dalam pengobatan pterigium.

8.

Kesimpulan
Meskipun kontroversi dalam literatur medis tentang keterlibatan HPV dalam pterigium
(mungkin karena kerentanan rasial atau perbedaan metodologis), kebanyakan studi setuju
bahwa HPV terdeteksi dalam setidaknya sub-kelompok pterygia dan bahwa infeksi HPV
dapat mempengaruhi patogenesis dan perilaku klinis (termasuk kekambuhan) dari lesi ini.
Dengan demikian, itu akan menjadi menarik untuk dieksplorasi kemungkinan obat anti-virus
atau bahkan vaksinasi, yang mungkin merupakan pilihan baru dalam terapi yang dipilih pada
pterygia akibat infeksi HPV.

TINJAUAN PUSTAKA
PTERIGIUM
1 DEFENISI
Pterigium merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada mata yang
patogenesisnya masih belum jelas.1Pterigium (L. Pterygion = sayap) adalah suatu proses
degeneratif dan hiperplastik dengan fibrovaskular berbentuk segitiga (sayap) yang muncul
pada konjungtiva, tumbuh terarah dan menginfiltrasi permukaan kornea antara lain lapisan
stroma dan membrana Bowman.2-4Pterigiumpertama kali ditemukan oleh Susruta
(India)dokter ahli bedah mata pertama di dunia 1000 tahun sebelum masehi.4Pterigium dapat
bervariasi bentuknya dari yang kecil, lesi atrofi sampai lesi fibrovaskular besar yang tumbuh
agresif dan cepat yang dapat merusak topografi kornea,dan yang selanjutnya, mengaburkan
bagian tengah optikkornea.5
Dulu penyakit ini dianggap sebagai suatu kondisi degeneratif,

pterigium juga

menampilkan ciri-ciri seperti tumor, sepertikecenderungan untuk menginvasi jaringan normal

dan tingkat rekurensi yang tinggi setelah reseksi, dan dapathidupberdampingan dengan lesi
premalignan sekunder.6 Banyak literaturmelaporkan faktor-faktor etiologi berikut yang
mungkinmenjadi penyebab terjadinya pterigium: radiasi ultraviolet(UV), radang mata kronis,
efek toksikzat kimia. Baru-baru ini,beberapa virus juga memiliki kemungkinan sebagai salah
satu faktor etiologi.1-3,7
2 EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENS
Pterigium

merupakankelainan

mata

yang

umum

di

banyak

bagian

dunia, dengan prevalensi yang dilaporkan berkisar antara 0,3%-29%. Studiepidemiologis

menemukan

adanya

asosiasi

terhadap

paparan

sinar

matahari

yang

kronis,denganmeningkatnya prevalensi geografis dalam peri-khatulistiwa garis lintang 370

utara dan selatan khatulistiwa'sabukpterigium'.8
Sebuah studi epidemiologis oleh Gazzard dkk melaporkan orang berkulit hitam (usia
40-84 tahun) diBarbados, yang terletak di daerah tropis 13 utara khatulistiwa,
memiliki tingkat prevalensi yang sangat tinggi (23,4%) sedangkan tingkat prevalensiorang
kulit putih di perkotaan(usia 40-101 tahun) Melbourne, Australia kurang dari (1,2%).
9

Prevalensipterigium orang kulit putihlebih dari 40 tahun di pedesaan Australia(6,7%), dan di

perkotaan orang Cina Singapura yang lebih dari 40 memiliki tingkat prevalensi (6.9%).
Penelitian ini juga melaporkan orang Indonesia lebih dari40 tahun, tingkat prevalensinya di
Sumatera (16,8%) yakni lebih tinggi daripada semuaras lainnya yang telah dipelajari
sebelumnya, kecuali dengan penduduk kulit hitamdariBarbados.9
Secara umum studi lain pterigium, prevalensipterigium di Sumatera meningkat seiring
bertambahnya usia.9Hal yang jarang terjadi untuk seseorang menderita pterigium sebelum
usia 20 tahun. Pasien lebih dari dari 40 tahun memiliki prevalensi tertinggi untuk terjadinya
pterigium, sementara pasien berusia 20-40 tahun dilaporkan memiliki insiden tertinggi
terjadinya pterigium.10 Hal yang berbeda dengan beberapa studi dimana pterigium ditemukan
lebih banyak pada laki-laki.9
Tingkat rekurensi pada pasca ekstirpasi di Indonesia berkisar 35 % - 52 %. Data di
RSCM angka rekurensi pterigium mencapai 65,1 % pada penderita dibawah usia 40 tahun
dan sebesar 12,5 % diatas 40 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian terdahulu yang
menyebutkan bahwa kekambuhan pasca transplantasi limbal sel sebesar 14 % dan
kekambuhan pasca bare sclera sebesar 40-75 % serta conjungtival graft sebesar 3-5%.3
3 ANATOMI KONJUNGTIVA
Konjungtiva adalah membran mukosa tembus cahaya yang melapisi permukaanaspek
posterior dari kelopak mata dananterior bola mata. Nama konjungtiva(conjoin: bergabung)
diberikan kepada membran mukosa ini

karena fakta bahwa ia menhubungkan bola

matadengan kelopak mata. Membentang dari pinggirkelopak mata kelimbus, dan

membungkus ruang kompleks yang disebut sakus konjungtivayang terbuka di depan fisura
palpebral.2
Konjungtiva dapat dibagi menjadi 3 bagian

(Gam. 1): Konjungtiva palpebralis.

Bagian ini melapisi permukaan dalam kelopak mata dan melekat kuat pada tarsus.
Konjungtiva palpebralis terbagi 3 yakni konjungtiva marginal, tarsal, orbital. 2,11
Konjungtivamarginal membentang dari tepikelopak mata sekitar 2 mm padabagian belakang
kelopak sampai ke alur dangkal, yakni sulkus subtarsalis. Bagian ini sebenarnyazona transisi
antara kulit dan konjungtiva lebuih tepatnya.Konjungtivatarsal tipis, transparan dan banyak
mengandung vaskular. Bagian ini melekatkuat padaseluruh tarsal kelopak mata atas. Pada
kelopak mata bawah, hanya melekat pada setengah bagian tarsal.Konjungtiva orbital terletak
longgarantara tarsal dan forniks.2
10

Konjungtiva bulbaris.melekat longgar pada sclera dan melekat lebih erat pada
limbuskornea. Di sana epitel konjungtiva bergabung dangan epitel kornea. 2,11 bagian ini
dipisahkan dari sklera anterioroleh jaringan episcleral dan kapsul Tenon. Terdapat sebuah
dataran tinggi 3-mmdari konjungtiva bulbaris sekitar kornea disebut konjungtiva limbal.2
Konjungtiva fornix, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan
konjungtiva bulbi.Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada struktur
sekitarnya, konjungtiva fornix ini melekat secaralonggar dengan struktur dibawahnya yaitu
fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena perlekatannya
bersifat longgar, maka konjungtiva fornix dapat bergerak bebas bersama bola mata ketika
otot-otot tersebut berkontraksi.11
Secara histologis, konjungtiva terdiri dari tiga lapisanyaituepitel, lapisan adenoid, dan
lapisan fibrosa.2
1 Epitel. Lapisan sel epitel dikonjungtiva bervariasi pada masing-masing daerah dan dalam
bagian-bagian sebagai berikut:Konjungtiva marginal memiliki 5lapis epitel sel gepeng
bertingkat.Konjungtiva tarsal memiliki 2lapis epitel:lapisan superficial terdiri dari sel-sel
silinder dan lapisan dalam terdiri dari sel-sel datar. Konjungtiva forniks dan bulbaris
memiliki 3lapisepitel: lapisan superfisial terdiri dari sel silindris, lapisan tengah terdiri
dari sel polyhedral dan lapisan dalam terdiri dari sel kubus.Limbal konjungtiva memiliki
lagi lapisanyang banyak (5 sampai6 lapis) epitel berlapis gepeng.
2 Lapisan adenoid. Lapisan ini disebut juga lapisan limfoiddan terdiri dari retikulum jaringan
ikat

halusdengan

jerat

dimana

terdapat

limfosit.

Lapisan

inipaling

pesat

perkembangannya di forniks. Lapisan ini tidak ditemukanketika bayi lahir tapi akan
berkembang setelah 3-4 bulan awal kehidupan. Hal

ini menjelaskan bahwa

peradangankonjungtiva pada bayi tidakmenghasilkan reaksi folikuler.

3 Lapisan fibrosa. Lapisan ini terdiri dari seratkolagen dan serat elastis. Lapisan inilebih tebal
darilapisan adenoid, kecuali di daerah konjungtiva tarsal, di mana lapisan ini sangat tipis.
Lapisan ini mengandung pembuluh dan saraf dari konjungtiva. Lapisan ini bersatu
denganmendasari kapsul Tenon di daerah konjungtiva bulbar.
Konjungtiva berisi dua jenis kelenjar, yakni kelenjarsekresi musin dan kelenjar lakrimalis
aksesoris.Kelenjar ini terdiri dari sel goblet(kelenjar uniseluler yang terletak di dalam epitel),
Crypts

of

Henle

dalamkonjungtiva

(terdapat

di

konjungtiva

limbal).Kelenjar-kelenjar

ini

tarsal)dan

kelenjarManz

mensekresi

mucus

(ditemukan

yang

penting

untukmembasahi kornea dan konjungtiva. Kelenjar lakrimalis aksesoris terdiri dari:Kelenjar

11

Krause (terdapat pada jaringan ikat subconjunctivalforniks, sekitar 42 buah di atasforniks dan
8 buah di bawah forniks) dan kelenjar Wolfring (terdapat di sepanjang batas atas tarsus
superior dan sepanjang batas bawah tarsus inferior).2,12

Gambar 1.Konjungtiva terdiri dari konjungtiva bulbaris, konjungtiva forniks, konjungtiva

palpebralis.dikutip dari kepustakaan 11

Gambar 2.Vaskularisasi Konjungtiva dikutip dari kepustakaan 2

Plica semilunaris merupakanlipatan seperti bulan sabit berwarna
konjungtiva

yang

terdapat

di

kantus

medial.

Batas

bebas

merahmuda dari

lateralnyaberbentuk
12

cekung.Korunkula adalah massakecil, oval, merah muda, terletakdi canthus bagian dalam.
Pada kenyataannya, massa ini merupakan potonganmodifikasi kulit dan ditutupi dengan
epitel gepeng bertingkat dan berisi kelenjar keringat, kelenjar sebasea danfolikel rambut.2
Arteri yang memperdarahi konjungtiva berasal daritiga sumber yakni arkade arteri
perifer palpebra, arkade arteri marginal kelopak mata, dan arteri ciliaris anterior (Gam.
2).Konjungtiva palpebralis dan forniks diperdarahi oleh cabang-cabang dari arkade arteri
perifer dan marginal palpebra.Konjungtiva bulbar diperdarahi oleh dua setpembuluh darah
yaitu: arteri konjungtiva posterior yang merupakan cabang dari arteri kelopak mata, dan arteri
konjungtiva anterioryang merupakan cabang dari arteri ciliaris anterior.Cabang terminal arteri
konjungtiva posteriormembentuk anastomosis dengan arteri konjungtiva anterior dan
membentuk arkade pericorneal.Vena konjungtiva bermuara ke dalam venapleksus kelopak
mata dan beberapa mengelilingi korneadan bermuara ke vena ciliaris anterior.Sistem limfatik
konjungtiva tersusun dalam dua lapisan, yakni superficial dan profunda. Sistem ini dari sisi
lateral bermuara ke limfonodus preaurikuler dan sisi medial bermuara ke limfonodus
submandibular.2,12 Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan nervus trigeminus
yaitu nervus oftalmikus. Saraf ini memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.12
4 ETIOLOGI
Etiologi pterigium sepenuhnya diketahui. Tetapi penyakit ini lebih sering pada
orangtinggal di iklim panas. Oleh karena itu, anggapan yang paling mungkin adalah pengaruh
efek berkepanjanganfaktor lingkungan seperti terpapar sinar matahari (sinar ultraviolet),
panas, angin tinggi dan debu.Baru-baru ini,beberapa virus juga memilikidisebut-sebut sebagai
faktor etiologi mungkin.1-3,7
Efek merusak dari sinarUV menyebabkan penurunan sel induk limbal pada kornea,
yakni menyebabkan terjadinya insufisiensi limbal.Hal ini mengaktifkan faktor pertumbuhan
jaringanyangmenginduksi angiogenesis dan proliferasi sel.1 Radiasi cahaya UVtipeB menjadi
faktor lingkungan yang paling signifikan dalam patogenesis pterigium.Penelitianterbaru telah
melaporkan bahwa gen p53 dan human papillomavirus dapat juga terlibatdalam patogenesis
pterigium.8

13

5 KLASIFIKASI
Pterigium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan tipe, stadium,
progresifitasnya dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera, yaitu: 13
1
1

Berdasarkan tipenya pterigium dibagi atas 3:

Tipe I: Pterigium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau menginvasi
kornea pada tepinya saja. Lesi meluas <2 mm dari kornea. Stockers line atau
deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala pterigium. Lesi sering
asimptomatis, meskipun sering mengalami inflamasi ringan. Pasien yang memakai

lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat.

Tipe II: disebut juga pterigium tipe primer advanced atau pterigium rekuren tanpa
keterlibatan zona optic. Pada tubuh pterigium sering nampak kapiler-kapiler yang
membesar. Lesi menutupi kornea sampai 4 mm, dapat primer atau rekuren setelah

operasi, berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmat.

Tipe III: pterigium primer atau rekuren dangan keterlibatan zona optic.
Merupakan bentuk pterigium yang paling berat. Keterlibatan zona optic
membedakan tipe ini dengan tipe yang lain. Lesi mengenai kornea >4mm dan
mengganggu aksis visual. Lesi yang luas khususnya pada kasus rekuren dapat
berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya

2
1

menyebabkan gangguan pergerakan bola mata serta kebutaan.

Berdasarkan stadium pterigium dibagai ke dalam 4 stadium yaitu:7,13
Stadium 1 : invasi minimum, pertumbuhan lapisan yang transparan dan tipis,

pertumbuhan pembuluh darah yang tipis hanya terbatas pada limbus kornea.
Stadium 2: lapisan tebal, pembuluh darah profunda tidak kelihatan dan menginvasi

kornea tapi belum mencapai pupil.

Stadium 3:lapisan tebal seperti daging yang menutupi pupil, vaskularisasi yang jelas
Stadium 4: pertumbuhan telah melewati pupil.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, pterigium dibagi menjadi 2 yaitu:2,13
Pterigium progresif: tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrate di kornea di

depan kepala pterigium (disebut cap dari pterigium)

Pterigium regresif:tipis,atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi bentuk

3
4
3

membrane, tetapi tidak pernah hilang.

Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterigium dan harus diperiksa

1
2
3

dengan slitlamppterigium dibagi 3 yaitu:13

T1(atrofi):pembuluh darah episkleral jelas terlihat.
T2(intermediet):pembuluh darah episkleral sebagian terlihat.
T3(fleshy,opaque):pembuluh darah tidak jelas.

PATOFISIOLOGI
14

Meskipun paparan sinar ultraviolet kronis memainkanperan utama,patogenesis

pterigium

belum

sepenuhnyadipahami.

mekanismeimunologi,remodelingmatriks

ekstraseluler,

Infeksi
faktor

virus,
pertumbuhan,

sitokin,antiapoptotic mekanisme, dan faktor angiogenik berbagaisemuanya telah terlibat

dalam pathogenesis.8,14 Patogenesis pterigium ditandaidengan degenerasi kolagendan elastotic
proliferasi fibrovaskular yang menutupi epitel.4, 5Radiasi sinar UV dapatmenyebabkanmutasi
pada gen seperti gen supresor tumor p53,sehingga berakibat pada terekspresinya gen ini
secara abnormal pada epitel pterigium.Temuan inimenunjukkan bahwa pterigium bukan
hanyalesi degeneratif, tetapi bisa menjadi manifestasi dari proliferasi sel yang tak terkendali.
Matriks metalloproteinase (MMP)dan jaringan inhibitor MMPs (TIMPs) pada pinggir
pterigium mungkin bertanggung jawab untuk proses inflamasi,tissue remodeling, dan
angiogenesis yang menjadi ciripterigium, serta perusakan lapisan Bowmandan invasi
pterigium ke dalam kornea.1,6,8 Sinar UV menyebabkan mutasi pada gene suppressor tumor
TP53 di sel basal limbal dan fibroblast elastic gene di epitel limbal (gambar 3). Karen
kerusakan pada program apoptosis p53 oleh sinar UV, mutasi juga terjadi pada gen lainnya.
Hal ini menyebabkan multistep perkembangan pterigium dan tumor sel limbal oleh ekspresi
p53 pada sel epitel limbal.12,15
Mutasi pada gen TP53 atau family TP53 pada sel basal limbal juga menyebabkan
terjadinya produksi berlebih dari TGF- melalui jalur p53-Rb-TGF-. Oleh karena itu,
pterigium merupakan tumor secreting TGF-.Banyaknya sekresi TGF- oleh sel pterigium
dapat menjelaskan macam-macam perubahan jaringan dan ekspresi MMP yang terjadi pada
pterigium.Pertama, sel pterigium (sel epitel basal limbal) menghasilkan peningkatan MMP-2,
MMP-9, MTI-MMP, dan MT2-MMP, yang menyebabkan terputusnya

perlekatan

hemidesmosom. Awalnya, sel pterigium akan bermigrasi secara sentrifugal ke segala arah
menuju ke adjacent dan limbal corneal, limbus, dan membrane konjungtiva. Karena produksi
TGF- oleh sel ini, terjadi penipisan jumlah lapisan pada daerah di atas, dan tidak ada
massa tumor yang nampak tapi sebagai tumor yang tidak kelihatan. Selanjutnya, setelah
perubahan pada seluruh sel basal limbus berkembang dan semua hemidesmosom lepas dari
sel-sel ini, terjadi migrasi sel ke kornea diikuti oleh epitel konjungtiva, yang
mengekspresikan 6 jenis MMP dan berkontribusi terhadap penghancuran lapisan bowman
pada kornea. Sebagai tambahan, TGF- yang diproduksi oleh sel pterigium menyebabkan
peningkatan monosit dan pembuluh darah kapiler dalam lapisan epitel dan stroma.
Kemudian, sekelompok fibroblast normal berkumpul dibawah invasive epitel limbus di
depan tepi yang rusak dari lapisan Bowman dan diaktivasi oleh jalur TGF--bFGF untuk
15

memproduksi MMP-1 dan MMP-3 yang juga membantu dalam penghancuran lapisan
bowman. Beberapa sitokin-sitokin ini mengaktivasi fibroblast untuk bermigrasi untuk
membentuk pulau kecil fibroblast yang memproduksi MMP 1 dan juga berperan dalam
penghancuran membran bowman.15 Semua proses di atas dapat dilihat pada gambar. 4. 15

Gambar 3. Kemungkinan jalur yang berperan dalam proses munculnya pterigium dikutip
dari kepustakaan 15.

16

Gambar 4.Patogenesis invasif pterigium dikutip dari kepustakaan 15

Tseng dkk juga berspekulasi bahwa pterigium mungkin dapat terjadi pada daerah
yang kekurangan limbal stem cell.

1,6,8

Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel

kornea. Pada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi conjungtivalization pada permukaan
kornea. Gejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea,
vaskularisasi inflamasi kronis, kerusakan membrane mbuhan jaringan fibrotic. Tanda ini juga
ditemukan pada pterigium dan karena itu banyak penelitian menunjukkan bahwa pterigium
merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi localized interpalpebral limbal stem cell.
Kemungkinan akibat sinar UV terjadi kerusakan stem cell di daerah interpalpebra.6,12

17

Gambar 5.A. Patogenesis pterigium: kerusakan limbal fokal oleh karena sinar UV memicu
migrasi mutasi limbal stem cell ke central kornea. B. defisiensi limbal stem cell
menyebabkan conjungtivalization kornea dari segala arah dikutip dari kepustakaan 6
Patogenesis pterigium bisa bisa melibatkan respon inflamasi, seperti sejumlah besar
limfosit infiltrasi sebagian besar sel-T (CD3 +), ditemukan di substantia propria spesimen
pterigium. Hasil ini menunjukkan bahwa mekanisme imunologi, mungkindari tipe
hipersensitivitas 1, 3 dan 4 dapat berkontribusi pada patogenesispterigium.6,16
7

GAMBARAN KLINIS
Pterigium lebih sering terjadi padapria tua yangmelakukan pekerjaan di luar rumah.

Ptrygium mungkin terjadi unilateral atau bilateral.Penyakit ini muncul sebagai lipatan
segitigakonjungtiva yang mencapai kornea, biasanya di sisi nasal.tetapi juga dapat terjadi di
sisi temporal. Deposisibesi kadang-kadangterlihat pada epitel kornea anteriordisebut garis
Stocker. Pterigium terdiri dari tigabagian
1

Apeks (bagian apikal pada kornea),

Collum (bagian limbal), dan

Corpus (bagian scleral) membentang antara limbus danyang canthus2

Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian kepalanya menginvasi bagian tengah

kornea. Kekuatan tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkanastigmatismekornea.

Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga dapat secara
perlahan-lahan mengganggu motilitas okular,pasien kemudian akanmengalami penglihatan
ganda atau diplopia.2,11
18

Gambar 6.Pterigium
8

DIAGNOSIS

Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan pasien seperti mata merah, gatal, mata
sering berair, gangguan penglihatan. Selain itu perlu juga ditanyakan adanya riwayat mata
merah berulang, riwayat banyak bekerja di luar ruangan pada daerah dengan pajanan sinar
matahari yang tinggi, serta dapat pula ditanyakan riwyat trauma sebelumnya.12
Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi pterigium terlihat sebagai jaringan fibrovaskuler pada permukaan
kojungtiva.Pterigium dapat memberikan gambaran vaskular dan tebal tetapi ada juga
pterigium yangb avaskuler dan flat.Pterigium paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal
dan berekstensi ke kornea nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterigium pada daerah
temporal.2,12
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan pada pterigium adalah topografi kornea
untuk menilai seberapa besar komplikasi berupa astigmtisme ireguler yang di sebabkan oleh
pterigium. 12
9

PENATALAKSANAAN
Karena

kejadian

pterigium

berkaitan

dengan

aktivitas

lingkungan,

penangananpterigium asimptomatik atau dengan iritasi ringan dapat diobatidengan kacamata

sinar UV-blockking dan salep mata.Anjurkan pasien untuk menghindari daerah berasap atau
berdebusebisa mungkin.Pengobatan pterigium yang meradang atauiritasi dengantopikal
dekongestan atau kombinasi antihistamin dan ataukortikosteroid topikal ringan empat
kalisehari.5

19

Bedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang memuaskan, yang dapat

diindikasikan untuk: (1) alasan kosmetik, (2) perkembangan lanjutan yang mengancamdaerah
pupil (sekali pterigium telah mencapai daerah pupil, tunggusampai melintasi disisi lain), (3)
diplopia karena gangguan digerakanokular.2
Tujuan utama pembedahan adalah untuk sepenuhnya mengeluarkan pterigium dan
untuk mencegah terjadinya rekurensi.8 Berbagai teknik bedah yang digunakan saat iniuntuk
pengelolaan pterigium.4,12
1

Bare sclera : bertujuan untuk menyatukan kembali konjungtiva dengan permukaan

sclera. Kerugian dari teknik ini adalah tingginya tingkat rekurensi pasca pembedahan

yang dapat mencapai 40-75%. 4,8,12

Simple closure: menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka, dimana teknik

ini dilakukan bila luka pada konjungtiva relative kecil.2,12

Sliding flap : dibuatinsisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas eksisi untuk

memungkinkan dilakukannya penempatan flap.

Rotational flap: dibuat insisi berbentuk huruf U disekitar luka bekas eksisi untuk
membentuk seperti lidah pada konjungtiva yang kemudian diletakkan pada bekas

eksisi.12
Conjungtival graft: menggunakan free graft yang biasanya diambil dari konjungtiva
bulbi bagian superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka kemudian dipindahkan dan
dijahit atau difiksasi dengan bahan perekat jaringan.2,4,8,12
Rekurensi menjadi masalah setelah dilakukan bedah eksisi yakni sekitar 30-50%. Tapi

hal ini dapat di minimalisir dengan cara berikut:2,8

1
2
3
4
5
6
7
8

Penggunaan mitomicin C intra dan post operasi

Post poerasi beta iradiasi
Conjungtival autograft
Limbal and limbalconjunctival transplantation
Amniotic membrane transplantation
Cultivated conjunctival transplantation
Lamellar keratoplasty
Fibrin glue

10

DIAGNOSIS BANDING
Pterigium harusdibedakan dari pseudopterigium. Pseudopterigiumadalah lipatan

konjungtiva bulbar yang melekat padakornea. Hal ini terbentuk karenaadhesi dari
20

konjungtivabulbar dengan ulkus kornea marjinal. Hal ini biasanya terjadi pada luka bakar
akibat zat kimia pada mata.2
Selain itu pterigium juga didiagnosis banding dengan pingekulum yang merupakan
lesi kuning keputihan pada konjungtiva bulbar di daerah nasal atau temporal limbus.Tampak
seperti penumpukan lemak bisa karenairitasi maupun karena air mata yang kurang baik. Pada
umumnya tidak diperlukan terapi tetpi pada kasus tertentu dapat diberikan steroid topikal.12
11

KOMPLIKASI
Komplikasi pterigium meliputi iritasi, kemerahan,diplopia, distorsipenurunan visus

dan skar pada konjungtiva, kornea dan otot rektus medial.Komplikasi pasca operasi termasuk
infeksi, diplopia dan terbentuknya jaringan parut.Retina detachment, perdarahanvitreous dan
perforasi bola mata meskipun jarang terjadi.4,10
Komplikasi pasca operasi akhir radiasi beta pterygia dapat meliputi:Scleral dan / atau
kornea yang menipis atau ektasia dapat muncul beberapa tahun atau bahkan puluhan tahun
setelah perawatan. Beberapa kasus bisa sangat sulit untuk ditangani.10
Komplikasi yang paling umum dari operasi pterigiumadalah rekurensi.Bedah eksisi
sederhana memiliki tingkat rekurensi tinggi sekitar 50-80%. Tingkat rekurensi telah
berkurang menjadi sekitar 5-15% dengan penggunaan autografts konjungtiva / limbal atau
transplantasi membran amnion pada saat eksisi. 2,10Pada kesempatan langka, degenerasi ganas
dari jaringan epitel yang melapisi sebuah pterigium yang ada dapat terjadi.10
12

PROGNOSIS
Penglihatandan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik. Kebanyakn pasien dapat

beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Pasien dengan pterigium rekuren dapat
dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva auto graft atau transpalantasi membrane
amnion.10

DAFTAR PUSTAKA
1

Dzunic B, Jovanovic P, et al. Analysis of pathohistological characteristics of pterigium

.BOSNIAN JOURNAL OF BASIC MEDICAL SCIENCE. 2010;10(4):308-13.
21

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Khurana KA. Diseases of the Conjunctiva. In:, Khurana KA, editors. Comprehensive
Ophthalmology 4thed. New Delhi: New Age International. 2007. p. 51 - 82.
Swastika AM, Inakawati S. Perbedaan Kekambuhan Paska Ekstirpasi Pterigium
Metode Bare Sclera Dengan Transpalantasi Limbal Stem Sel. Medical Faculty of
Diponegoro University. 2008; 1-18.
Raju KV, Chandra A, Doctor R. Management of Pterigium- A Brief Review. Kerala
Journal of Ophthamology. 2008;10(4):63-5.
Jharmarwala M, Jhaveri R. Pterigium: A New Surgical Technique. Journal Of The
Bombay Ophthamologists Association. 2008;11(4):129-30.
Chui J, Coroneo TM, et al. Ophthalmic Ptrygium A Stem Cell Disorder with
Premalignant Features. The American Journal of Pathology. 2011;178(2):817-27.
Sharma KA, Wali V, Pandita A. Cornea-Conjungtival Auto Grafting in Pterigium
Surgery. Postgraduate Department of Opthalmology, Govt. Medical College, Jammu.
2004;6(3):149-52.
Ang KPL, Chua LLJ, Dan HTD. Current concepts and techniques in pterigium
treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2006;18: 308313.
Gazzard G, Saw MS, et al. Pterigium in Indonesia: prevalence, severity, and risk
factors. Br J Ophthalmol .2002;86:134146.
Fisher
PJ.
Pterigium.
Updated
:
2012.
Available
from:
URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview. Accessed July 7,2012.
Lang KG, Lang EG. Conjunctiva. In:, Lang KG, Gareis O, Lang EG, Recker D,
Wagner P, editors. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas 2nd ed. New York:
Thieme Stuttgart. 2006. p. 67 - 72.
Laszuarni. Prevalensi Pterigium di Kabupaten Langkat. Updated : 2009. Available
from: URL: repository.usu.ac.id.Accessed January 23 ,2014.
Witcher PJ, Eva RP. Conjunctiva. In: Vaughan & Asburys General Ophthalmology
17th ed. New York: Mc Graw Hill Company. 2007. p. 67 - 72.
Garg P. Pathogenesis of Pterigium: role of Eph receptors and ligans ephrins. Can J
Ophthamol. 2009;44(2):138-40.
Dushku N, John KM, Schultz SG, Reid WT. Pterygia Pathogenesis: Corneal Invasion
by Matrix Metalloproteinase Expressing Altered Limbal Ephitelial Basal Cells. Arch
Ophthamol. 2001;119:695-706.
Redy VS, Mitra SK, Kumar V. Ophthocare in Pterigium and Dacryocytis. The
Antiseptic. 1998;95(11):1-4.

22