Tinjauan Pustaka 1

November 2022

PNEUMOCYSTIS JIROVECII
PNEUMONIA

dr. Nur Afifah Thamrin

C185211010

Pembimbing :
dr. Nurjannah Lihawa, Sp. P (K)

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
 Pendahuluan
Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PJP) adalah Tahun 1909 dan 1910 oleh Carlos Chagas dan Antonio
penyakit infeksi oportunistik yang disebabkan oleh Carini, organisme ini dianggap Trypanosoma cruzi.
infeksi jamur Pneumocystis Jirovecii (P. Jirovecii) Tahun 1912 dinamakan Pneumocystis Carinii sehingga
yang merupakan eukarotik uniseluler dan jamur disebut Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)
Ascomycetous seperti ragi.

Tahun 1988 dikonfirmasi kembali melalui sekuensing Nomenklatur Pneumocystis juga berubah, dari
RNA ribosom dari Pneumocystis, mengungkapkan Pneumocystis Carinii, yang menginfeksi tikus,
bahwa Pneumocystis adalah anggota keluarga jamur menjadi Pneumocystis Jirovecii, yang menginfeksi
Ascomycetous. manusia.

Gilles Nevez, Anne Totet, Olga Matos, Enrique J Calderon, Robert F Miller, Solène Le Gal, It is still PCP that can stand for Pneumocystis pneumonia: Appeal for generalized use of only one acronym, Medical Mycology, Volume
59, Issue 8, August 2021, Pages 842–844. 1
 Pendahuluan
o PJP penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara pasien dengan HIV
selama tahun 1980-an dan 1990-an
o Peningkatan tajam tahun-tahun awal epidemi Human Immunodeficiency Virus (HIV)/Acquired
Immunodeficiency Disease (AIDS),
o PJP juga mengalami peningkatan insiden pada pasien kanker yang menjalani regimen
imunosupresif, penerima transplantasi organ, dan mereka yang menggunakan imunomodulasi

o PJP menyumbang sekitar 10.000 rawat inap di Amerika Serikat dan >400.000 kasus di
seluruh dunia setiap tahunnya
o Di Indonesia, kasus HIV terus meningkat. Namun, data di Indonesia mengenai kasus
PJP sangat terbatas, sampai saat ini prevalensi PJP di Indonesia hanya berdasarkan
gejala klinis pasien sebesar 13,4% dan di rumah sakit lain di Indonesia (RS
Persahabatan dan RSCM), 14,55%.

Gilles Nevez, Anne Totet, Olga Matos, Enrique J Calderon, Robert F Miller, Solène Le Gal, It is still PCP that can stand for Pneumocystis pneumonia: Appeal for generalized use of only one acronym, Medical Mycology, Volume
59, Issue 8, August 2021, Pages 842–844. 2
 Etiologi & Morfologi
Pneumocystis Jirovecii (P. Jirovecii), sebelumnya
dikenal sebagai spesies Pneumocystis Carini

Siklus hidupnya dikatakan mirip dengan protozoa

dan jamur, dan perdebatan mengenai klasifikasi
yang benar menyebabkan penelitian lebih lanjut.

Pneumocystis anggota divisi jamur Ascomycota

berdasarkan komposisi dinding sel, struktur enzim
kunci dan sekuensing gen

Truong J, Ashurst JV. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia. [Updated 2022 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 3
 Etiologi & Morfologi

Pneumocystis Jirovecii yaitu terdiri dari dua bentuk utama kehidupan yaitu
bentuk pertama berupa ascus (kista) mempunyai dinding tebal dan bentuk
Morfologi kedua yaitu trofozoit (trofik) dengan dinding tipis. Ukuran diameter bentuk
kista matang adalah 8-10µm dan bentuk trofiknya adalah 1-4µm.

Ascus (kista) Trofozoit (trofik)

Truong J, Ashurst JV. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia. [Updated 2022 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 4
 Epidemiologi
PJP pertama kali muncul di Eropa setelah Perang Dunia II salah satu penyakit
yang didefinisikan sebagai Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

Faktor Resiko

Kelompok yang secara signifikan berisiko Faktor risiko paling signifikan untuk
lebih tinggi terkena PJP adalah 50% pada tertular PJP pada pasien tidak terinfeksi
pasien immunocompromised, 22-45% HIV adalah penggunaan glukokortikoid
pada pasien dengan kanker terutama yang dikombinasikan dengan terapi
keganasan hematologi, 5-15% pasien imunosupresif
transplantasi sel hematologi

Truong J, Ashurst JV. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia. [Updated 2022 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 5
 Epidemiologi

Pada awal epidemi HIV, tingkat Masih menjadi penyebab utama

infeksi tercatat setinggi 20 per 100 infeksi yang signifikan pada
orang pada pasien dengan jumlah individu dengan gangguan
CD4+ kurang dari 200 sel/mm3. imunitas.

Penurunan tingkat PJP dimulai setelah

tahun 1989 dengan pengenalan profilaksis
primer dan terapi antiretroviral

Truong J, Ashurst JV. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia. [Updated 2022 Jul 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 6
 Siklus Hidup & Patogenesis
o Siklus hidup P. Jirovecii terdiri dari 2 siklus yaitu siklus
aseksual dan seksual. Siklus aseksual melibatkan bentuk
trofik (tropozoit) dan siklus seksual melibatkan bentuk
kista, akhir dari siklus adalah terbentuknya kista-kista yang
baru.

o Penting dalam memahami respon imun penjamu terhadap

Pneumocysti ssp sebagai karakteristik dari tahapan siklus
hidup Pneumocytis selama infeksi terjadi dan bagaimana
pengaruhnya terhadap respon imun penjamu.

Mekanisme respon imunitas yang di hubungkan dengan

siklus hidup.
Evans, H.M.; Bryant, G.L.; Garvy, B.A. The life cycle stages of Pneumocystis murina have opposing effects on the immune response to this opportunistic, fungal pathogen. Infect. Immun. 2016,
84, 3195–3205. 7
 Siklus Hidup & Patogenesis
o Perlekatan Pneumocystis ke alveoli bukanlah penyebab tunggal dari
kerusakan alveolar .

o Bentuk pengenalan sangat penting dalam memulai respons sel T CD4+

sebagai respon imunitas sehingga terjadi mekanisme pertahanan yang
sangat efektif dalam proses pembersihan Pneumocystis

o Bentuk askus memiliki hingga delapan askospora dan dinding sel yang
terdiri dari glikoprotein Major Surface Glycoprotein (MSG), β-1,3 glucan
dan β-1,6 glucan. β-1,3 glucan yang dikenali oleh Alveolar makrofag
(AM), dendritic cell (DC) dan sel epitel paru serta respon sel T primer.

Mekanisme respon imunitas yang di hubungkan dengan

siklus hidup.

Evans, H.M.; Simpson, A.; Shen, S.; Stromberg, A.J.; Pickett, C.L.; Garvy, B.A. The Trophic Life Cycle Stage of the Opportunistic Fungal Pathogen Pneumocystis murina Hinders the Ability of Dendritic Cells to Stimulate CD4+ T Cell Responses. Infect. Immun. 2017,
85.Evans, H.M.; Garvy, B.A. The trophic life cycle stage of Pneumocystis species induces protective adaptive responses without inflammation-mediated progression to pneumonia. Med. Mycol. 2018, 56, 994–1005.
8
 Siklus Hidup & Patogenesis
o Pneumocystis juga telah terbukti menginduksi respon regulasi
sel T terhadap T helper 1 (Th1), Th2 dan Th17, namun tidak ada
satupun yang secara pasti menjelaskan keterkaitannya dengan
resolusi penyakit ini

o Sel B, yang memainkan peran ganda dalam produksi

iL2,TNFα
antibodi dan presentasi antigen

Mekanisme respon imunitas yang di hubungkan dengan

siklus hidup.

Evans, H.M.; Simpson, A.; Shen, S.; Stromberg, A.J.; Pickett, C.L.; Garvy, B.A. The Trophic Life Cycle Stage of the Opportunistic Fungal Pathogen Pneumocystis murina Hinders the Ability of Dendritic Cells to Stimulate CD4+ T Cell Responses. Infect. Immun. 2017,
85.Evans, H.M.; Garvy, B.A. The trophic life cycle stage of Pneumocystis species induces protective adaptive responses without inflammation-mediated progression to pneumonia. Med. Mycol. 2018, 56, 994–1005.
9
 Menifestasi Klinis

Karakteristik dari PJP pada pasien HIV dan Non- HIV

Burke A. Cunha, Karishma Chawla, Ismail Jimada, HIV adult with fever and shortness of breath: Influenza B misdiagnosed as Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia (PCP), IDCases, Volume 17, 2019,
Park JW, Curtis JR, Moon J, Song YW, Kim S, Lee EB. Efek profilaksis trimetoprim-sulfametoksazol untuk pneumonia pneumocystis pada pasien dengan penyakit rematik yang terpapar glukokortikoid dosis tinggi
berkepanjangan. Ann Rheum Dis. 2018;77(5):644–9.
10
 Menifestasi Klinis

Klasifikasi PJP
Burke A. Cunha, Karishma Chawla, Ismail Jimada, HIV adult with fever and shortness of breath: Influenza B misdiagnosed as Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia (PCP), IDCases, Volume 17, 2019, 11
 Diagnosis
a. Diagnosis Klinis
o Diagnosis klinis PJP diperumit tanda dan gejala PJP yang tidak spesifik secara umum muncul
dengan demam, batuk, dan dispnea, yang tidak spesifik untuk PJP.
o Pemeriksaan fisik tidak spesifik, dan auskultasi paru seringkali normal, tetapi kadang
didapatkan ronkhi saat inspirasi pada beberapa pasien

b. Diagnosis Mikrobiologis
o Pemeriksaan mikroskopis organisme pada spesimen saluran pernapasan telah menjadi
Standar Emas untuk diagnosis PJP.

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
12
 Diagnosis

o Pewarnaan histokimia, bentuk trofik pneumocystis atau kista yang diperoleh dari
dahak yang diinduksi, cairan BAL, atau jaringan paru dapat divisualisasikan
dengan menggunakan berbagai pewarnaan histokimia. Kista dapat diwarnai
dengan Grocott-Gomori methenamine-silver (GMS), cresyl echt violet, toluidine
blue O stain, atau pewarnaan jamur calcofluor white (CW). Bentuk trofik dapat
dideteksi menggunakan Papanicolaou, Gram-Weigert, atau Wright Giemsa (Diff-
Quik) yang dimodifikas

o Pewarnaan Immunofluorescent Antibody (IFA) menggunakan antibodi

monoklonal (MAb) yang bereaksi spesifik dengan P. Jurevecii

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
12
A. Pewarnaan bentuk kista B. Pewarnaan Wright-Giemsa.
dengan GMS

C. Calcofluor White (CW) D. Pewarnaan IFA.

 Diagnosis
o Polymerase Chain Reaction (PCR) memiliki sensitivitas 94%-100% dan spesifisitas 79%-
96% untuk diagnosis PJP positif secara mikroskopis cairan bronchoalveolar lavage (BAL).
Mekipun cairan bronchoalveolar lavage (BAL) adalah spesimen optimal untuk analisis PCR,
sputum yang diinduksi, pencucian orofaring dan aspirasi nasofaring telah terbukti dapat
diteriima

o Loop-mediated isothermal Amplification (LAMP) adalah metode amplifikasi asam nukleat

yang dibuat rancang sebagai salah satu modalitas dalam mendiagnosis penyakit menular
secara cepat, akurat, dan hemat biaya. LAMP menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi
(95,4%) dan nilai prediksi positif (91,3%) daripada PCR dalam diagnosis Pneumocystis.

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
13
 Diagnosis
c. Diagnosis serologis
o Merupakan salah satu penanda laboratorium yang berguna dalam membantu
mendiagnosis PJP. Karena BAL sering sulit didapatkan dari pasien dengan
keadaan gagal napas, diagnosis serologis PJP telah diteliti
o Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar serum (1-3)-β-D-Glucan (β-
D-glukan), Krebs von den Lungen-6 antigen (KL-6), Lactate Dehydrogenase
(LDH), anti-Major Surface Glycoprotein (Msg) dan penurunan kadar serum S-
Adenosyl Methionine (SAM) sebagai biomarker serologis dalam diagnosis PJP

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
14
 Diagnosis

o β-D-glucan berasal dari dinding sel beberapa jamur termasuk Pneumocystis

terbukti menjadi biomarker serologis yang paling dapat diandalkan untuk
diagnosis PJP, diikuti oleh KL-6, LDH dan SAM.
o β-D-glucan/KL-6 memiliki sensitivitas 94,3% dan spesifisitas 89,6% dalam
diagnosis PJP.
o β-D-glukan Assay menunjukkan sensitivitas 90-100% dan spesifisitas 88-96%
untuk PJP pada beberapa nilai titik potong tergantung pada β-D-glukan kit dan
populasi yang diperiksa

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
15
 Diagnosis
d. Radiologis

Foto Thoraks CT Scan Thoraks HRCT

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
16
 Terapi Profilaksis
o Mortalitas PJP tetap tinggi, yang merupakan alasan dalam pemberian profilaksis.
o Pasien HIV dewasa dan remaja termasuk wanita hamil dan mereka yang mendapatkan
antiretroviral therapy (ART) dengan jumlah cluster of differentiation 4 (CD4) <200 sel/mm3
atau jika ada riwayat kandidiasis orofaringeal, harus menerima kemoprofilaksis.
o Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) adalah agen profilaksis lini pertama untuk
pencegahan PJP pada orang dewasa dan anak.
Terapi Profilkasis Utama:
 TMP-SMX, (80 mg TMP/400 mg SMX) 1 dosis per oral sehari
 TMP-SMX, (160 mgTMP/800 mg SMX) 1 dosis forte per oral sehari

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132.
17
 Terapi Profilaksis
Terapi Alternatif:
 TMP-SMX 1 dosis forte 3 kali per minggu
 Dapson 100 mg per oral sehari atau 50 mg per oral 2 kali sehari, atau
 Dapson 50 mg per oral sehari + (pirimetamin 50 mg + leucovorin 25 mg) per oral tiap
minggu, atau
 (Dapson 200 mg + pirimetamin 75 mg + leucovorin 25 mg) per oral tiap minggu, atau
 Pentamidin aerosol 300 mg tiap bulan, atau Atovaquon 1500 mg per oral tiap hari dengan
makanan atau
 (Atovaquon 1500 mg + pirimetamin 25 mg + leucovorin 10 mg) per oral sehari dengan
makanan

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132. 18
 Terapi Profilaksis
Dosis Profilaksis PCP dengan Keganasan

 TMP-SMX, 1 dosis forte per oral sehari

 TMP-SMX, 1 dosis per oral sehari

 TMP-SMX 1 dosis forte 3 kali per minggu

 Dapson 100 mg per oral sehari

 Pentamidin inhalasi 300 mg, tiap 4 pekan (pemberian dengan jet-nebuliser)

 Atovaquon 1500 mg per oral tiap hari dengan makanan

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132. 19
 Terapi Profilaksis

Trimetoprim (150 mg/m2 luas

permukaan tubuh/hari) /
Profilaksis sulfametoksazol (750 mg/m2 luas
unutk anak permukaan tubuh /hari) dapat
diberikan secara oral, dua kali
sehari, atau tiga kali seminggu

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132. 20
 Terapi Profilaksis
o Penghentian profilaksis dilakukan apabila pemberian ARV berhasil menaikan CD4 dari
<200 sel/mm3 menjadi >200 sel/mm3 dalam waktu >3 bulan
o Alternatif lain penghentian profilaksis PJP juga dapat dilakukan pada CD4 100-200
sel/mm3 dan viral load RNA di bawah level tak terdeteksi selama setidaknya 3-6 bulan.
o Pada penyakit autoimun, penghentian terapi profilaksis ketika terapi imunosupresif telah
berakhir atau ketika jumlah CD4+ meningkat menjadi >200/l, setidaknya selama 6 bulan.
o Penghentian profilaksis juga dilakukan apabila terdapat reaksi merugikan yang mengancam
jiwa, termasuk Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik.

Tasaka, Sadatomo. "Recent advances in the diagnosis and management of Pneumocystis Pneumonia."Tuberculosis and Respiratory Diseases 83.2 (2020): 132. 21
Terapi

Regimen Pengobatan PJP

22
Terapi
o Durasi pengobatan yang direkomendasikan adalah 21 hari pada pasien terinfeksi HIV
dan 14 hari pada pasien immunocompromised non-HIV.
o Rekomendasi untuk pengobatan yang lebih lama pada pasien terinfeksi HIV
didasarkan pada infeksi berat dari organisme ini, perbaikan klinis yang lebih lambat, dan
yang dapat mengakibatkan risiko kambuh yang lebih tinggi jika hanya mendapatkan 14
hari pengobatan.
o Pada pasien non-HIV pengobatan yang diperpanjang harus dipertimbangkan dalam
kasus imunosupresi yang berat, infeksi organisme yang tinggi, atau perbaikan klinis yang
berkepanjangan

23
Terapi
o Kortikosteroid adjuvan direkomendasikan untuk pasien HIV dengan PJP derajat
sedang-berat (AaDO2 >35 mmHg atau PaO2 <70 mmHg pada udara ruangan).

o Penggunaan kortikosteroid pada pasien PJP tanpa HIV derajat sedang-berat masih
dipertanyakan dan kontroversi

23
 Kesimpulan
 Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP) penyakit infeksi oportunistik yang disebabkan oleh
infeksi jamur Pneumocystis Jirovecii (P. Jirovecii)
 Jirovecii Pneumonia (PJP) penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara pasien dengan
HIV dan tetap menjadi oportunistik utama pada penderita AIDS
 Gejala umum dari PJP termasuk dispnea, batuk tidak produktif, dan demam.
 Derajat PCP bervariasi dari ringan (PO2 ≥70 mm Hg atau AaDO2 <35 mm Hg), sedang (AaDO2

≥35 hingga <45 mm Hg) dan berat (AaDO2 ≥45 mm Hg).

 Pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis PCP antara lain pemeriksaan radiologis,
mikroskopik dengan teknik pewarnaan, PCR dan serologis.
 Pilihan profilaksis dan terapi lini pertama untuk PCP adalah Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-
SMX) baik pada pasien terinfeksi HIV maupun non-HIV.
Timsit, J. et al. (2017) ‘Update on ventilator-associated pneumonia’, F1000 Research, 6(0), pp. 1–13. doi: 10.12688/f1000research.12222.1. 24
Terima kasih
o Untuk diagnostic Mikrobiologi ada beberapa pemeriksaan yang tentunya memiliki
kelebihan dan kekurangan .
o Pewarnaan histokimia, seperti Grocott-Gomori methenamine-silver (GMS), cresyl
echt violet, toluidine blue O stain, atau pewarnaan jamur calcofluor white (CW). Dari
keempat mcam pewarnaan ini untuk hanya bisa mendeteksi P. Jurevecii dalam kista dan
yang paling direkomendasikan yaitu pewarnaan GMS dan CW cepat dan mudah dan
memiliki parameter terbaik untuk penggunaan rutin di laboratorium klinis . Khusus untuk
CW selain cepat dan mudah juga memiliki keuntungan tambahan untuk mendeteksi
jamur lain yang ada dalam specimen.
o Sedangkan pewarnaan Papanicolaou, Gram-Weigert, atau Wright Giemsa (Diff-Quik)
yang dimodifikas ini hanya bisa mendeteksi Bentuk trofik saja namun jarang
digunakan dalam mendiagnosa penyakit Penumocytis karena ukuran kecil dan
pewaraan yang digunakan tidak spesifik.
● Pewarnaan Immunofluorescent Antibody (IFA) menggunakan antibodi monoklonal
(MAb) yang bereaksi spesifik dengan P. Jurevecii, memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang lebih tinggi dengan pewarnaan tinctorial konvensional. yaitu
Sensitivitas dari pemeriksaan IFA 92% daripada pewarnaan tinctorial
konvensional (76-80%), keuntungan lain karena dapat mendeteksi bentuk trofik
dan kista dari PCP. Namun pewarnaan IFA lebih mahal dibandingkan
pewarnaan konvensional, dan juga memakan waktu lebih lama.

● Dibandingkan dari ke 4 pewarnaan ini IFA paling sensitive tetapi juga paling
tidak spesifik
Polymerase chain reaction (PCR) memiliki sensitivitas 94%-100% dan spesifisitas
79%-96% untuk diagnosis PJP positif secara mikroskopis. Karena sensitivitasnya yang
tinggi, PCR semakin banyak digunakan untuk diagnosis mikrobiologis PJP.

Loop-mediated isothermal Amplification (LAMP) adalah metode amplifikasi asam

nukleat. salah satu modalitas dalam mendiagnosis penyakit menular secara cepat, akurat,
dan hemat biaya. LAMP menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi (95,4%) dan nilai
prediksi positif (91,3%) daripada PCR dalam diagnosis Pneumocystis

Melihat dari beberapa pemeriksaan yang telah saya sebutkan metode PCR merupakan
yang paling direkomendasikan.

Namun terlepas dari beberapa pemeriksaan ini yang menjadi pemeriksaan terbaik yaitu
pemeriksaan yang ada difasilitas kita dalam hal ini dirumah sakit kita adalah PCR