FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR DENGAN PENDEKATAN

TEORI KATHRYN E BARNARD

Tanggal pengkajian
Pukul
Tanggal masuk RS

: 10 November 2014
: 15.00 WIB
: 8 November 2014, jam 13.30 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Bayi
Nama bayi
: By Ny. E
Usia
: 15 jam 30 menit
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke:2
Diagnosa medis: NCB, SMK, P2A2, aterm, SC atas indikasi CPD (Cephalo Pelvic
Disproporsional)
2. Identitas Ibu
Nama ibu
: Ny. E
Usia
: 36 tahun
Alamat
: Kp. Cilangkap Rt: 001/002 Tapos, Depok
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
No. RM
: 286158
B. DATA UMUM
Berat lahir
: 4750 gr
Berat badan : 4815 gr
Nadi
: 140x/menit
Suhu
: 36,80C
Panjang lahir : 49 Cm
Panjang badan : 49 Cm
Lingkar kepala:38,5 Cm
Lingkar dada : 38 Cm
Lingkar perut : 35 Cm
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Riwayat kehamilan dahulu
: Tahun 2002 DNC, tahun 2003 DNC, tahun 2012
SC
2. Riwayat pemberian ASI
: ya tahun 2012
3. Riwayat kehamilan sekarang
: G4P1A2
a. Usia hamil
: 36 tahun
b. Frekuensi ANC
: 12 kali selama kehamilan
c. Masalah kehamilan : CPD (Cephalo Pelvic Disproporsional)

Universitas Indonesia

d. imunisasi TT
: tidak pernah
4. Riwayat persalinan sekarang
: P2A2
a. Tanggal lahir
: 9 November 2014
b. APGAR score
:8/9
c. Jenis persalinan
: SC
d. Penolong persalinan
: dokter
e. Gestasi
: 38 minggu (cukup bulan)
f. Kondisi air ketuban
: Jernih
g. Lama persalinan
: 30 menit (SC)
h. Masalah kesehatan/komplikasi selama persalinan: tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kulit
:
Pink, Kehangatan kulit hangat dan merata, tekstur kulit elastis dan lembab dan
kelainan lain yang ditemukan tidak ada
2. Kepala dan leher :
Lingkar kepala 38 Cm dan simetris, pergerakan kepala bebas, fontanel datar, kelainan
lain yang ditemukan tidak ada
3. Mata
:
Tidak cekung, warna sclera putih, bersh dan reflek pupil positif dan simetris, kelainan
lain yang ditemukan tidak ada
4. Hidung :
Bentuk simetris, tidak ada atresia lubang hidung, tidak ada sekresi dari hidung dan
tidak ada nafas cuping hidung, kelainan lain yang ditemukan tidak ada
5. Mulut
:
Bentuk simetris, tidak ada kelainan langit-langit mulut, membrane mukosa lembab,
tidak tampak sianosis, kelainan lain yang ditemukan tidak ada
6. Telinga
:
letak mata dan telinga sejajar, daun telinga tidak ada kelainan, lubang telinga bersih,
membrane timpani normal, kelainan lain yang ditemukan tidak ada
7. Dada
:
Bentuk simetris, lingkar dada 38 Cm, retraksi dinding dada tidak ada, bunyi paru
vesikuler, bunyi jantung reguker dan kuat, pembesaran kelenjar mamae dan sekresi
air susu tidak ada, kelainan lain yang ditemukan tidak ada
8. Abdomen :
Tampak datar, bising usus positif, distensi abdomen tidak ada, perdarahan/infeksi tali
pusat tidak ada, lingkar perut 36 Cm, kelainan lain yang ditemukan tidak ada
9. Punggung :
Tidak tampak pembengkakan, bentuk tulang belakang lurus dan sejajar, pergerakan
bebas, kelainan lain yang ditemukan tidak ada

Universitas Indonesia

10. Urogenital :
Keadaan bersih, bentuk tidak ada kelainan, BAK spontan, tidak ada tanda-tanda
prolapsus/polip, jumlah testis 2, tidak ada lesi dan pembengkakan
11. Ekstremitas
:
Tidak ada kejang, gerakan aktif, jumlah jari tangan dan kaki 10, warna kuku tampak
pink (kemerahan), bentuk kuku tidak ada kelainan, dan tidak ada kelumpuhan
ekstremitas
12. Termoregulasi
:
Perabaan hangat, tidak membutuhkan bantuan incubator maupun blue light, kondsi
ruangan ber-AC dengan suhu 260C, suhu pasien 36,70C, menggunakan boks bayi,
bayi rooming in dengan ibu
13. Reflex
:
Reflex berkedip ada, reflek hisap kuat, reflek rooting ada, reflex tonik neck ada,
reflek palmar grasp menggenggam kuat,reflek babinski ada, reflek moro ada
E. INTERAKSI ORANGTUA DAN ANAK
1. Psikososial
Jarak pandang antara bayi dan ibu kurang dari 30 Cm, sentuhan yang diberikan ada,
reaksi bayi terhadap sentuhan ada, kontak mata ibu terhadap bayi ada, posisi ibu pada
saat menggendong dan menyusui melihat bayinya, keaktifan ibu dalam emmberikan
rangsang suara/dengar/taktil ada, dan ibu tetap mempertahanka kontak mata dengan
bayi
2. Kepedulian
Penerimaan bapak terhadap kehadiran bayi ada, keterlibatan bapak terhadap
perawatan bayi ada, dan keaktifan bapak dalam memberikan rangsangan suara ada
3. Pengalaman
Tampak ada pengalaman orangtua dalam merawat bayinya, bayi ini adalah anak yang
kedua
4. Harapan
Ada motivasi dari orangtua untuk merawat bayinya agar sehat sampai besar
5. Kemampuan adaptasi.
Daya tahan terhadap stressor tampak ada dari pihak orangtua
F. LINGKUNGAN
1. Orang
Ada dukungan dari orang-orang sekitar (orangtua, keluarga dan perawat ) terhadap
interaksi yang adaptif.
2. Tempat

Universitas Indonesia

Tempat mendukung untuk dilakukan proses interaksi yang adaptif yaitu dengan
adanya rooming-in dan dan boleh menunggu di dalam kamar
3. Suara
Ada rangsangan/stimulasi suara, visual dan taktil dari sekitarnya, orangtua dan
perawat selalu mengajak komunikasi pada bayi terutama pada saat menggendong,
memandikan, menggantikan baju, memberikan ASI.

G. ADAPTASI BAYI
Status fisiologis bayi dalam kondisi normal dengan keadaan umum yang baik diihat dari
perkembangan

fisiknya

bisa

dilihat

dari

hasil

pengkajian

head

to

toe.

Temperamen/perilaku bayi yaitu menangis kuat jika diletakkan dalam boks bayi. Bayi
akan tenang jika digendong dan diberikan ASI oleh ibunya.

H. DATA PENUNJANG
Lab
: GDS 69, Bilirubin (belum ada hasil)
Radiologi
: tidak dilakukan
Terapi
: Vit K dan imunisasi

Universitas Indonesia