ANESTESI UMUM

Definisi

Anestesi umum adalah suatu keadaan meniadakan nyeri secara sentral yang dihasilkan ketika
pasien diberikan obat-obatan untuk amnesia, analgesia, kelumpuhan otot, dan sedasi. Pada pasien
yang dilakukan anestesi dapat dianggap berada dalam keadaan ketidaksadaran yang terkontrol
dan reversibel. Anestesi memungkinkan pasien untuk mentolerir tindakan pembedahan yang
dapat menimbulkan rasa sakit tak tertahankan, yang berpotensi menyebabkan perubahan
fisiologis tubuh yang ekstrim, dan menghasilkan kenangan yang tidak menyenangkan.
Komponen anestesi yang ideal terdiri dari: 1. Hipnotik, 2. Analgetik, 3. Relaksasi otot
Anestesi umum menggunakan cara melalui intravena dan secara inhalasi untuk
memungkinkan akses bedah yang memadai ke tempat dimana akan dilakukan operasi. Satu hal
yang perlu dicatat adalah bahwa anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik,
tergantung pada presentasi klinis pasien, anestesi lokal atau regional mungkin lebih tepat.
Metode pemberian anestesi umum dapat dIlihat dari cara pemberian obat, terdapat 3 cara
pemberian obat pada anestesi umum:
1. Parenteral
Anestesi umum yang diberikan secara parentral baik intravena maupun intramuskuler
biasanya digunakan untuk tindakan operasi yang singkat atau untuk induksi anestesi.
Obat anestesi yang sering digunakan adalah:

Pentothal
Dipergunakan dalam larutan 2,5% atau 5% dengan dosis permulaan 4-6 mg/kg BB
danselanjutnya dapat ditambah sampai 1 gram.
Penggunaan:
-

Untuk induksi, selanjutnya diteruskan dengan inhalasi.

Operasi-operasi yang singkat seperti: curettage, reposisi, insisi abses.

Cara Pemberian:
Larutan 2,5% dimasukkan IV pelan-pelan 4-8 CC sampai penderita tidur,
pernapasan lambat dan dalam. Apabila penderita dicubit tidak bereaksi, operasi dapat
dimulai. Selanjutnya suntikan dapat ditambah secukupnya apabila perlu sampai 1 gram.
Kontra Indikasi:
1.Anak-anak di bawah 4 tahun
2.Shock , anemia, uremia dan penderita-penderita yang lemah
3.Gangguan pernafasan: asthma, sesak nafas, infeksi mulut dan saluran nafas
4.Penyakit jantung
5.Penyakit hati
6.Penderita yang terlalu gemuk sehingga sukar untuk menemukan vena yang baik.

Ketalar (Ketamine)
Diberikan IV atau IM berbentuk larutan 10 mg/cc dan 50 mg/cc.Dosis: IV 1-3
mg/kgBB,IM 8-13 mg/kgBB1-3 menit setelah penyuntikan operasi dapat dimulai.
Penggunaan:
1. Operasi-operasi yang singkat
2. Untuk indikasi penderita tekanan darah rendah
Kontra Indikasi:
Penyakit jantung, kelainan pembuluh darah otak dan hypertensi.
Oleh karena komplikasi utama dari anestesi secara parenteral adalah menekan
pusat pernafasan, maka kita harus siap dengan peralatan dan tindakan pernafasan buatan
terutama bila ada sianosis.

2. Perektal
Obat anestesi diserap lewat mukosa rectum kedalam darah dan selanjutnya sampai
ke otak. Dipergunakan untuk tindakan diagnostic (katerisasi jantung, roentgen foto,
pemeriksaanmata, telinga, oesophagoscopi, penyinaran dsb) terutama pada bayi-bayi dan
anak kecil. Juga dipakai sebagai induksi narkose dengan inhalasi pada bayi dan anakanak. Syaratnya adalah:
1.Rectum betul-betul kosong
2.Tak ada infeksi di dalam rectum. Lama narkose 20-30 menit.
Obat-obat yang digunakan:
- Pentothal 10% dosis 40 mg/kgBB
- Tribromentothal (avertin) 80 mg/kgBB
3. Perinhalasi
Obat anesthesia dihirup bersama udara pernafasan ke dalam paru-paru, masuk ke darah
dan sampai di jaringan otak mengakibatkan narkose.
Obat-obat yang dipakai:
1. Induksi halotan
Induksi halotan memerlukan gas pendorong O 2 atau campuran N2O dan O2.
Induksidimulai dengan aliran O2 > 4 ltr/mnt atau campuran N2O:O2 = 3:1. Aliran > 4
ltr/mnt.Kalau pasien batuk konsentrasi halotan diturunkan, untuk kemudian kalau
sudah tenang dinaikan lagi sampai konsentrasi yang diperlukan.
2. Induksi sevofluran
Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk walaupun
langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol %. Seperti dengan
halotankonsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.

3. Induksi dengan enfluran (ethran), isofluran ( foran, aeran ) atau desfluran jarang
dilakukan karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.
Apabila obat anestesi inhalasi, dihirup bersama-sama udara inspirasi masuk ke dalam
saluran pernafasan, di dalam alveoli paru akan berdifusi masuk ke dalam sirkulasi darah.
Demikian pula yang disuntikkan secara intramuskuler, obat tersebut akan diabsorbsi masuk ke
dalam sirkulasi darah. Setelah masuk ke dalam sirkulasi darah obat tersebut akan menyebar
kedalam jaringan. Dengan sendirinya jaringan yang kaya pembuluh darah seperti otak atau organ
vital akan menerima obat lebih banyak dibandingkan jaringan yang pembuluh darahnya sedikit
seperti tulang atau jaringan lemak. Tergantung obatnya, di dalam jaringan sebagian akan
mengalami metabolisme, ada yang terjadi di hepar, ginjal atau jaringan lain.
Ekskresi bisa melalui ginjal, hepar, kulit atau paruparu. Ekskresi bisa dalam bentuk asli
atau hasil metabolismenya. N2O diekskresi dalam bentuk asli lewat paru. Faktor yang
mempengaruhi anestesi antara lain:
- Faktor respirasi (untuk obat inhalasi).
- Faktor sirkulasi
- Faktor jaringan.
- Faktor obat anestesi.
Faktor respirasi
Sesudah obat anestesi inhalasi sampai di alveoli, maka akan mencapai tekanan parsiel
tertentu, makin tinggi konsentrasi zat yang dihirup tekanan parsielnya makin tinggi. Perbedaan
tekanan parsiel zat anestesi dalam alveoli dan di dalam darah menyebabkan terjadinya difusi.
Bila tekanan di dalam alveoli lebih tinggi maka difusi terjadi dari alveoli ke dalam sirkulasi dan
sebaliknya difusi terjadi dari sirkulasi ke dalam alveoli bila tekanan parsiel di dalam alveoli lebih
rendah (keadaan ini terjadi bila pemberian obat anestesi dihentikan.
Makin tinggi perbedaan tekanan parsiel makin cepat terjadinya difusi. Proses difusi akan
terganggu bila terdapat penghalang antara alveoli dan sirkulasi darah misalnya pada udem paru

dan fibrosis paru. Pada keadaan ventilasi alveoler meningkat atau keadaan ventilasi yang
menurun misalnya pada depresi respirasi atau obstruksi respirasi.
Pada setiap inspirasi sejumlah zat anestesika akan masuk ke dalam paru-paru (alveolus).
Dalam alveolus akan dicapai suatu tekanan parsial tertentu. Kemudian zat anestesika akan
berdifusi melalui membrane alveolus. Epitel alveolus bukan penghambat disfusi zat anestesika,
sehingga tekanan parsial dalam alveolus sama dengan tekanan parsial dalam arteri pulmonarsi.
Hal- hal yang mempengaruhi hal tersebut adalah:
Konsentrasi zat anestesika yang dihirup/ diinhalasi; makin tinggi konsentrasinya,
makin cepat naik tekanan parsial zat anestesika dalam alveolus.
Ventilasi alveolus; makin tinggi ventilasi alveolus, makin cepat meningginya tekanan
parsial alveolus dan keadaan sebaliknya pada hipoventilasi.
Faktor sirkulasi
Aliran darah paru menentukan pengangkutan gas anestesi dari paru ke jaringan dan
sebaliknya. Pada gangguan pembuluh darah paru makin sedikit obat yang dapat diangkut
demikian juga pada keadaan cardiac output yang menurun.
Blood gas partition coefisien adalah rasio konsentrasi zat anestesi dalam darah dan dalam
gas bila keduanya dalam keadaan keseimbangan. Bila kelarutan zat anestesi dalam darah
tinggi/BG koefisien tinggi maka obat yang berdifusi cepat larut di dalam darah, sebaliknya obat
dengan BG koefisien rendah, maka cepat terjadi keseimbangan antara alveoli dan sirkulasi darah,
akibatnya penderita mudah tertidur waktu induksi dan mudah bangun waktu anestesi diakhiri.
Terdiri dari sirkulasi arterial dan sirkulasi vena
Factor-faktor yang mempengaruhi:
1. Perubahan tekanan parsial zat anestesika yang jenuh dalam alveolus dan darah
vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestesika diserap jaringan dan sebagian
kembali melalui vena.

2. Koefisien partisi darah/ gas yaitu rasio konsentrasi zat anestesika dalam darah
terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang.
3. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung. Makin banyak aliran
darah yang melalui paru makin banyak zat anestesika yang diambil dari alveolus,
konsentrasi alveolus turun sehingga induksi lambat dan makin lama waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai tingkat anesthesia yang adekuat.
Faktor jaringan
Yang menentukan antara lain:
- Perbedaan tekanan parsiel obat anestesi di dalam sirkulasi darah dan di dalam jaringan.
- Kecepatan metabolisme obat.
- Tissue/blood partition coefisien
- Koefisien partisi jaringan/darah: kira-kira 1,0 untuk sebagian besar zat anestesika,
kecuali halotan.
- Aliran darah terdapat dalam 4 kelompok jaringan:
a) Jaringan kaya pembuluh darah (JKPD) : otak, jantung, hepar, ginjal. Organ-organ
ini menerima 70-75% curah jantung hingga tekanan parsial zat anestesika ini
meninggi dengan cepat dalam organ-organ ini. Otak menerima 14% curah jantung.
b) Kelompok intermediate : otot skelet dan kulit.
c) Lemak : jaringan lemak
d) Jaringan sedikit pembuluh darah (JSPD) : relative tidak ada aliran darah : ligament
dan tendon.
.Faktor zat anestesi
Tiap-tiap zat anestesi mempunyai potensi yang berbeda. Untuk mengukur potensi obat
anestesi inhalasi dikenal adanya MAC (minimal alveolar concentration). Menurut Merkel dan
6

Eger (1963), MAC adalah konsentrasi obat anestesi inhalasi minimal pada tekanan udara 1 atm
yang dapat mencegah gerakan otot skelet sebagai respon rangsang sakit supramaksimal pada
50% pasien. Makin rendah MAC makin tinggi potensi obat anestesi tersebut.

Stadium anestesi

Kedalaman anestesi harus dimonitor terus menerus oleh pemberi anestesi, agar tidak terlalu
dalam sehingga membahayakan jiwa penderita, tetapi cukup adekuat untuk melakukan operasi.
Kedalaman anestesi dinilai berdasarkan tanda klinik yang didapat. Guedel membagi kedalaman
anestesi menjadi 4 stadium dengan melihat pernafasan, gerakan bola mata, tanda pada pupil,
tonus otot dan refleks pada penderita yang mendapat anestesi ether.
1. Stadium I
Disebut juga stadium analgesi atau stadium disorientasi. Dimulai sejak diberikan anestesi
sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini operasi kecil bisa dilakukan.
2. Stadium II
Disebut juga stadium delirium atau stadium exitasi. Dimulai dari hilangnya kesadaran sampai
nafas teratur. Dalam stadium ini penderita bisa meronta ronta, pernafasan irregular, pupil
melebar, refleks cahaya positif gerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot
meninggi, reflex fisiologi masih ada, dapat terjadi batuk atau muntah, kadang-kadang kencing
atau defekasi. Stadium ini diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak mata dan
selanjutnya nafas menjadi teratur. Stadium ini membahayakan penderita, karena itu harus segera
diakhiri. Keadaan ini bisa dikurangi dengan memberikan premedikasi yang adekuat, persiapan
psikologi penderita dan induksi yang halus dan tepat. Keadaan emergency delirium juga dapat
terjadi pada fase pemulihan dari anestesi.
3. Stadium III
Disebut juga stadium operasi. Dimulai dari nafas teratur sampai paralise otot nafas. Dibagi
menjadi 4 plane:
-

Plane I: Dari nafas teratur sampai berhentinya gerakan bola mata. Ditandai dengan
nafas teratur, nafas torakal sama dengan abdominal. Gerakan bola mata berhenti,
7

pupil mengecil, refleks cahaya (+), lakrimasi meningkat, reflex faring dan muntah
menghilang, tonus otot menurun.
-

Plane II: Dari berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot
interkostal. Ditandai dengan pernafasan teratur, volume tidak menurun dan frekuensi
nafas meningkat, mulai terjadi depresi nafas torakal, bola mata berhenti, pupil mulai
melebar dan refleks cahaya menurun, refleks kornea menghilang dan tonus otot
makin menurun.

Plane III: Dari permulaan paralise otot interkostal sampai paralise seluruh otot
Interkostal. Ditandai dengan pernafasan abdominal lebih dorninan dari torakal karena
terjadi paralisis otot interkostal, pupil makin melebar dan reflex cahaya menjadi
hilang, lakrimasi negafif, reflex laring dan peritoneal menghilang, tonus otot makin
menurun.

Plane IV: Dari paralise semua otot interkostal sampai paralise diafragma. Ditandai
dengan paralise otot interkostal, pernafasan lambat, iregular dan tidak adekuat, terjadi
jerky karena terjadi paralise diafragma. Tonus otot makin menurun sehingga terjadi
flaccid, pupil melebar, refleks cahaya negatif refleks spincter ani negative.

4.

Stadium IV

Dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian. Juga disebut stadium over dosis atau
stadium paralysis. Ditandai dengan hilangnya semua refleks, pupil dilatasi, terjadi respiratory
failure dan dikuti dengan circulatory failure.

I.

Tahapan Tindakan Anestesi Umum

Penilaian dan persiapan pra anestesia

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam
anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu
sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Tujuan dari kunjungan
tersebut adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
8

I.1 Penilaian pra bedah

Anamnesis
Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting
untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus,misalnya alergi,
mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang
anestesia berikutnya dengan lebih baik. Beberapa penelitit menganjurkan obat yang kiranya
menimbulkan masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan
jangan digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan apnoe
berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari
sebelumnya
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat penting untuk
diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga
akan menyulitkan laringoskopi intubasi.
Pemeriksaan rutin secara sistemik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan
seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua system organ tubuh pasien.
Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang
sedang dicurigai. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit,
masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 50 tahun ada
anjuran pemeriksaan EKG dan foto thoraks.
Kebugaran untuk anestesia
Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien
dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.
9

Klasifikasi status fisik

Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang adalah yang
berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat
prakiraan resiko anestesia, karena dampaksamping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak
samping pembedahan.
Kelas I

: Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

Kelas II

: Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan
penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
Kelas V

: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak

akan lebih dari 24 jam.

Masukan oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran
yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani
anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi
elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selamaperiode tertentu
sebelum induksi anestesia.
Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam.
Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebeluminduksi anestesia. Minuman bening, air
putih teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minumobat air putih dalam jumlah terbatas
boleh 1 jam sebelum induksi anestesia.
Premedikasi
Sebelum pasien diberi obat anestesia, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi
yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesia diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi,
rumatan dan bangun dari anestesi diantaranya:
10

1. Menimbulkan rasa nyaman bagi pasien

a. Menghilangkan rasa khawatir melalui:
i. Kunjungan pre anestesi
ii. Pengertian masalah yang dihadapi
iii. Keyakinan akan keberhasilan operasi
b. Memberikan ketenangan (sedative)
c. Membuat amnesia
d. Mengurangi rasa sakit (analgesic non/narkotik)
e. Mencegah mual dan muntah
2. Memudahkan atau memperlancar induksi
a. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik
3. Mengurangi jumlah obat-obat anestesi
a. Pemberian hipnotik sedative atau narkotik
4. Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan (muntah/liur)
5. Mengurangi sekresi kelenjar saliva dan lambung
a. Pemberian antikolinergik atropine, primperan, rantin, H2 antagonis
6. Mengurangi rasa sakit
Waktu dan cara pemberian premedikasi:
Pemberian obat secara subkutan tidak akan efektif dalam1 jam, secara intramuscular
minimum harus ditunggu 40 menit. Pada kasus yang sangat darurat dengan waktu tindakan
pembedahan yang tidak pasti obat-obat dapat diberikan secara intravena. Obat akan sangat
efektif sebelum induksi. Bila pembedahan belum dimulai dalam waktu 1 jam dianjurkan
11

pemberian premedikasi intramuscular, subkutan tidak dianjurkan. Semua obat premedikasi bila
diberikan secara intravena dapat menyebabkan sedikit hipotensi kecuali atropine dan hiosin. Hal
ini dapat dikurangi dengan pemberian secara perlahan-lahan dan diencerkan.
Obat-obat yang sering digunakan:
1. Analgesik narkotik
a. Petidin ( amp 2cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB
b. Morfin ( amp 2cc = 10 mg), dosis 0,1 mg/kgBB
c. Fentanyl ( fl 10cc = 500 mg), dosis 1-3gr/kgBB
2. Analgesik non narkotik
a. Ponstan
b. Tramol
c. Toradon
3. Hipnotik
a. Ketamin ( fl 10cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB
b. Pentotal (amp 1cc = 1000 mg), dosis 4-6 mg/kgBB
4. Sedatif
a. Diazepam/valium/stesolid ( amp 2cc = 10mg), dosis 0,1 mg/kgBB
b. Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg),dosis 0,1mg/kgBB
c. Propofol/recofol/diprivan (amp 20cc = 200 mg), dosis 2,5 mg/kgBB
d. Dehydrobenzperidon/DBP (amp 2cc = 5 mg), dosis 0,1 mg/kgBB
5. Anti emetic

12

a. Sulfas atropine (anti kolinergik) (amp 1cc = 0,25 mg),dosis 0,001

mg/kgBB
b. DBP
c. Narfoz, rantin, primperan.
II. Induksi Anastesi
Merupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar,
sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat
dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur
akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai
tindakan pembedahan selesai.
Untuk persiapan induksi anestesi diperlukan STATICS:
S : Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.

Laringo-

Scope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien.
Lampu harus cukup terang.
T : Tube

Pipa trakea.pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan >
5 tahun dengan balon (cuffed).

A : Airway Pipa mulut faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring
(naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak
sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.
T : Tape

Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.

13

I : Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang mudah
dibengkokan

untuk

pemandu

supaya

pipa

trakea

mudah

dimasukkan.
C : Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia
S : Suction

penyedot lender, ludah danlain-lainnya.

Induksi intravena
o Paling banyak dikerjakan dan digemari. Indksi intravena dikerjakan dengan
hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikan
dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan
pasien, nadi dan tekanan darah harsu diawasi dan selalu diberikan oksigen.
Dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
o Obat-obat induksi intravena:
Tiopental (pentotal, tiopenton) amp 500 mg atau 1000 mg
sebelum digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai
kepekatan 2,5% ( 1ml = 25mg). hanya boleh digunakan untuk intravena
dengan dosis 3-7 mg/kg disuntikan perlahan-lahan dihabiskan dalam 3060 detik.
Bergantung

dosis

dan

kecepatan

suntikan

tiopental

akan

menyebabkan pasien berada dalam keadaan sedasi, hypnosis, anestesia

atau depresi napas. Tiopental menurunkan aliran darah otak, tekanan
likuor, tekanan intracranial dan diguda dapat melindungi otak akibat
kekurangan O2 . Dosis rendah bersifat anti-analgesi.

Propofol (diprivan, recofol)

14

Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat

isotonic dengan kepekatan 1% (1ml = 1o mg). suntikan intravena sering
menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan
lidokain 1-2 mg/kg intravena.
Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesia
intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif
0.2 mg/kg. pengenceran hanya boleh dengan dekstrosa 5%. Tidak
dianjurkan untuk anak < 3 tahun dan pada wanita hamil.

Ketamin (ketalar)
Kurang digemari

karena

sering

menimbulkan

takikardia,

hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesia dapat menimbulkan

mual-muntah, pandangan kabur dan mimpi buruk. Sebelum pemberian
sebaiknya diberikan sedasi midazolam (dormikum) atau diazepam
(valium) dengan dosis0,1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salvias
diberikan sulfas atropin 0,01 mg/kg.
Dosis bolus 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg. ketamin dikemas
dalam cairan bening kepekatan 1% (1ml = 10mg), 5% (1 ml = 50 mg),
10% ( 1ml = 100 mg).

Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil)

Diberikan dosis tinggi. Tidak menggaggu kardiovaskular, sehingga

banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelianan jantung. Untuk

anestesia opioid digunakan fentanil dosis 20-50 mg/kg dilanjutkan dosis
rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.
Induksi intramuscular
Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara
intramuskulardengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.
15

 Induksi inhalasi
o N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida)
berbentuk gas, tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar dan beratnya
1,5 kali berat udara. Pemberian harus disertai O2 minimal 25%. Bersifat
anastetik lemah, analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk
mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang
digunakan sendirian, tapi dikombinasi dengan salah satu cairan anastetik lain
seperti halotan.
o Halotan (fluotan)
Sebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi, asalkan anestesinya
cukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 4%
atau 10% sekitar faring laring.
Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi
hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard,
dan inhibisi refleks baroreseptor. Merupakan analgesi lemah, anestesi kuat.
Halotan menghambat pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.
o Enfluran (etran, aliran)
Efek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enfluran lebih iritatif
disbanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi
lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik
disbanding halotan.
o Isofluran (foran, aeran)
Meninggikan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Peninggian aliran
darah otak dan tekanan intracranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi
hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk bedah otak.

16

Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal, sehingga digemari
untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan
gangguan koroner.
o Desfluran (suprane)
Sangat mudah menguap. Potensinya rendah (MAC 6.0%), bersifat
simpatomimetik menyebabkan takikardi dan hipertensi. Efek depresi napasnya
seperti isofluran dan etran. Merangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan
untuk induksi anestesi.
o Sevofluran (ultane)
Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan isofluran. Baunya
tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk
induksi anestesi inhalasi disamping halotan.
Induksi per rectal
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.
Induksi mencuri
Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya
sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak
beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.
Pelumpuh otot nondepolarisasi Tracurium 20 mg (Antracurium)
o Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkna
depolarisasi,

hanya

menghalangi

asetilkolin

menempatinya,

sehingga

asetilkolin tidak dapat bekerja.

o Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasi selama 2045 menit, kecepatan efek kerjanya -2 menit.
o Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot:
Cegukan (hiccup)
17

Dinding perut kaku

Ada tahanan pada inflasi paru

III. Rumatan Anestesi (Maintainance)

Dapat dikerjakan secara intravena (anestesi intravena total) atau dengan
inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi.
Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu tidur rinan (hypnosis)
sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak
menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.
Rumatan intravena biasanya menggunakan opioid dosis tinggi, fentanil 10-50
g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup,
sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena dapat juga
menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 412 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anestesi total intravena, pelumpuh otot dan
ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O 2 atau
N2O + O2.
Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 dengan
perbandingan 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4% atau isofluran 2-4
vol% atau sevofluran 2-4% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu atau
dikendalikan.
IV. Tatalaksana Jalan Napas
Hubungan jalan napas dan dunia luar melalui 2 jalan:
1. Hidung
18

Menuju nasofaring
2. Mulut
Menuju orofaring
Hidung dan mulut dibagian depan dipisahkan oleh palatum durum dan
palatum molle dan dibagian belakang bersatu di hipofaring. Hipofaring menuju
esophagus dan laring dipisahkan oleh epiglotis menuju ke trakea. Laring terdiri
dari tulang rawan tiroid, krikoid, epiglotis dan sepasang aritenoid, kornikulata dan
kuneiform.
A. Manuver tripel jalan napas
Terdiri dari:
1. Kepala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital.
2. Mandibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula
3. Mulut dibuka
Dengan maneuver ini diharapkan lidah terangkat dan jalan napas bebas, sehingga gas
atau udara lancer masuk ke trakea lewat hidung atau mulut.
B. Jalan napas faring
Jika maneuver tripel kurang berhasil, maka dapat dipasang jalan napas mulutfaring lewat mulut (oro-pharyngeal airway) atau jalan napas lewat hidung (nasopharyngeal airway).
C. Sungkup muka
Mengantar udara / gas anestesi dari alat resusitasi atau system anestesi ke jalan
napas pasien. Bentuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk
bernapas spontan atau dengan tekanan positif tidak bocor dan gas masuk semua ke
trakea lewat mulut atau hidung.
D. Sungkup laring (Laryngeal mask)

19

Merupakan alat jalan napas berbentuk sendok terdiri dari pipa besar berlubang
dengan ujung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembang-kempiskan
seperti balon pada pipa trakea. Tangkai LMA dapat berupa pipa kerasdari polivinil
atau lembek dengan spiral untuk menjaga supaya tetap paten.
Dikenal 2 macam sungkup laring:
1. Sungkup laring standar dengan satu pipa napas
2. Sungkup laring dengan dua pipa yaitu satu pipa napas standar dan lainnya pipa
tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esophagus.
E. Pipa trakea (endotracheal tube)
Mengantar gas anestesi langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan
standar polivinil-klorida. Pipa trakea dapat dimasukan melalui mulut (orotracheal
tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube).
F. Laringoskopi dan intubasi
Fungsi laring ialah mencegah bedan asing masuk paru. Laringoskop merupakan
alat yang digunakan untuk melihat laring secara langsung supaya kita dapat
memasukkan pipa trakea dengan baik dan benar. Secara garis besar dikenal dua
macam laringoskop:
1. Bilah, daun (blade) lurus (Macintosh) untuk bayi-anak-dewasa
2. Bilah lengkung (Miller, Magill) untuk anak besar-dewasa.
Klasifikasi tampakan faring pada saat membuka mulut terbuka maksimal dan
lidah dijulurkan maksimal menurut Mallapati dibagi menjadi 4 gradasi.

Gradasi
1
2
3
4

Pilar faring
+
-

Uvula
+
+
-

Indikasi intubasi trakea

20

Palatum Molle
+
+
+
-

Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui
rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita
suara dan bifurkasio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai
berikut:
1. Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun.
Kelainan anatomi, bedah kasus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan napas,
dan lain-lainnya.
2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi
Misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien,
ventilasi jangka panjang.
3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi
Kesulitan intubasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Leher pendek berotot

Mandibula menonjol
Maksila/gigi depan menonjol
Uvula tak terlihat
Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
Gerak vertebra servikal terbatas

Komplikasi intubasi
1. Selama intubasi
a. Trauma gigi geligi
b. Laserasi bibir, gusi, laring
c. Merangsang saraf simpatis
d. Intubasi bronkus
e. Intubasi esophagus
f. Aspirasi
g. Spasme bronkus
2. Setelah ekstubasi
a. Spasme laring
21

b.
c.
d.
e.

Aspirasi
Gangguan fonasi
Edema glottis-subglotis
Infeksi laring, faring, trakea

Ekstubasi
1. Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika:
a. Intubasi kembali akan menimbulkan kesulitan
b. Pasca ekstubasi ada risiko aspirasi
2. Ekstubasi dikerjakan pada umumnya pada anestesi sudah ringan dengan catatan tak
akan terjadi spasme laring.
3. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut laring faring dari sekret dan cairan
lainnya.

Cara memberikan anestesi

Pemberian anestesi dimulai dengan induksi yaitu memberikan obat sehingga
penderita tidur. Tergantung lama operasinya, untuk operasi yang waktunya pendek
mungkin cukup dengan induksi saja. Tetapi untuk operasi yang lama, kedalaman anestesi
perlu dipertahankan dengan memberikan obat terus menerus dengan dosis tertentu, hal ini
disebut maintenance atau pemeliharaan.
Kedaaan ini dapat diatasi dengan cara mendalamkan anestesi. Pada operasioperasi yang memerlukan relaksasi otot, bila relaksasinya kurang maka ahli bedah akan
mengeluh karena tidak bisa bekerja dengan baik, untuk operasi yang membuka abdomen
maka usus akan bergerak dan menyembul keluar, operasi yang memerlukan penarikan
otot juga sukar dilakukan. Keadaan relaksasi bisa terjadi pada anestesi yang dalam,
sehingga bila kurang relaksasi salah satu usaha untuk membuat lebih relaksasi adalah
dengan mendalamkan anestesi, yaitu dengan cara menambah dosis obat.
Pada umumnya keadaan relaksasi dapat tercapai setelah dosis obat anestesi yang
diberikan sedemikian tinggi, sehingga menimbulkan gangguan pada organ vital. Dengan
demikian keadaan ini akan mengancam jiwa penderita, lebih-lebih pada penderita yang
sensitif atau memang sudah ada gangguan pada organ vital sebelumnya. Untuk mengatasi
22

hal ini maka ada tehnik tertentu agar tercapai trias anestesi pada kedalaman yang ringan,
yaitu penderita dibuat tidur dengan obat hipnotik, analgesinya menggunakan analgetik
kuat, relaksasinya menggunakan pelemas otot (muscle relaxant) tehnik ini disebut
balance anestesi.
Pada balance anestesi karena menggunakan muscle relaxant, maka otot
mengalami relaksasi, jadi tidak bisa berkontraksi atau mengalami kelumpuhan, termasuk
otot respirasi, jadi penderita tidak dapat bernafas. Karena itu harus dilakukan nafas
buatan (dipompa), tanpa dilakukan nafas buatan, penderita akan mengalami kematian,
karena hipoksia. Jadi nafas penderita sepenuhnya tergantung dari pengendalian pelaksana
anestesi, karena itu balance anestesi juga disebut dengan tehnik respirasi kendali atau
control respiration.
Untuk mempermudah respirasi kendali penderita harus dalam keadaan terintubasi.
Dengan menggunakan balance anestesi maka ada beberapa keuntungan antara lain:
- Dosis obatnya minimal, sehingga gangguan pada organ vital dapat dikurangi. Polusi
kamar operasi yang ditimbulkan obat anestesi inhalasi dapat dikurangi. Selesai operasi
penderita cepat bangun sehingga mengurangi resiko yang ditimbulkan oleh penderita
yang tidak sadar.
- Dengan dapat diaturnya pernafasan maka dengan mudah kita bisa melakukan
hiperventilasi, untuk menurunkan kadar CO2 dalam darah sampai pada titik tertentu
misalnya pada operasi otak. Dengan hiperventilasi kita juga dapat menurunkan tekanan
darah untuk operasi yang memerlukan tehnik hipotensi kendali.
- Karena pernafasan bisa dilumpuhkan secara total maka mempermudah tindakan operasi
pada rongga dada (thoracotomy) tanpa terganggu oleh gerakan pernafasan. Kita juga
dapat mengembangkan dan mengempiskan paru dengan sekehendak kita tergantung
keperluan. Dengan demikian berdasar respirasinya, anestesi umum dibedakan dalam 3
macam yaitu:
- Respirasi spontan yaitu penderita bernafas sendiri secara spontan.

23

- Respirasi kendali/respirasi terkontrol /balance

anestesi: pernafasanpenderita

sepenuhnya tergantung bantuan kita.

- Assisted Respirasi: penderita bernafas spontan tetapi masih kita berikan sedikit
bantuan.
Berdasar sistim aliran udara pernapasan dalam rangkaian alat anestesi, anestesi
dibedakan menjadi 4 sistem, yaitu : Open, semi open, closed, dan semi closed.
1. Sistem open adalah sistem yang paling sederhana. Di sini tidak ada hubungan
fisik secara langsung antara jalan napas penderita dengan alat anestesi. Karena itu
tidak menimbulkan peningkatan tahanan respirasi. Di sini udara ekspirasi babas
keluar menuju udara bebas. Kekurangan sistem ini adalah boros obat anestesi,
menimbulkan polusi obat anestesi di kamar operasi, bila memakai obat yang
mudah terbakar maka akan meningkatkan resiko terjadinya kebakaran di kamar
operasi, hilangnya kelembaban respirasi, kedalaman anestesi tidak stabil dan tidak
dapat dilakukan respirasi kendali.
2. Dalam system semi open alat anestesi dilengkapi dengan reservoir bag selain
reservoir bag, ada pula yang masih ditambah dengan klep 1 arah, yang
mengarahkan udara ekspirasi keluar, klep ini disebut non rebreating valve. Dalam
sistem ini tingkat keborosan dan polusi kamar operasi lebih rendah dibanding
system open.
3. Dalam sistem semi closed, udara ekspirasi yang mengandung gas anestesi dan
oksigen lebih sedikit dibanding udara inspirasi, tetapi mengandung CO2 yang
lebih tinggi, dialirkan menuju tabung yang berisi sodalime, disini CO 2 akan diikat
oleh sodalime. Selanjutnya udara ini digabungkan dengan campuran gas anestesi
dan oksigen dari sumber gas ( FGF /Fresh Gas Flow) untuk diinspirasi kembali.
Kelebihan aliran gas dikeluarkan melalui klep over flow. Karena udara ekspirasi
diinspirasi lagi, maka pemakaian obat anestesi dan oksigen dapat dihemat dan
kurang menimbulkan polusi kamar operasi.

24

4. Dalam system closed prinsip sama dengan semi closed, tetapi disini tidak ada
udara yang keluar dari sistem anestesi menuju udara bebas. Penambahan oksigen
dan gas anestesi harus diperhitungkan, agar tidak kurang sehingga menimbulkan
hipoksia dan anestesi kurang adekuat, tetapi juga tidak berlebihan, karena
pemberian yang berlebihan bisa berakibat tekanan makin meninggi sehingga.
menimbulkan pecahnya alveoli paru. Sistem ini adalah sistem yang paling hemat
obat anestesi dan tidak menimbulkan polusi. Pada system closed dan semiclosed
juga disebut system rebreathing, karena udara ekspirasi diinspirasi kembali,
sistem ini juga perlu sodalime untuk membersihkan CO2. Pada system open dan
semi open juga disebut system nonrebreathing karena tidak ada udara ekspirasi
yang diinspirasi kembali, system ini tidak perlu sodalime. Untuk menjaga agar
pada system semi open tidak terjadi rebreathing, aliran campuran gas anestesi dan
oksigen harus cepat, biasanya diberikan antara 2 3 kali menit volume respirasi
penderita.
System

Rebreathing Reservoir bag

Sodalime

Tingkat

polusi Tingkat

kamar operasi

keborosan obat

Open

++++

+++

Semi open

+++

++

Semi closed

++

Closed

Bila obat anestesi seluruhnya menggunakan obat intravena, maka disebut anestesi
intravena total (total intravenous anesthesia/TIVA). Bila induksi dan maintenance anestesi
menggunakan obat inhalasi maka disebut VIMA (Volatile Inhalation and Maintenance
Anesthesia)
Pemulihan anestesi
Pada akhir operasi atau setelah operasi selesai, maka anestesi diakhiri dengan
menghentikan pemberian obat anestesi. Pada anestesi inhalasi bersamaan dengan penghentian
obat anestesi aliran oksigen dinaikkan, hal ini disebut oksigenisasi. Dengan oksigenisasi maka
25

oksigen akan mengisi tempat yang sebelumnya ditempati oleh obat anestesi inhalasi diaveoli
yang berangsur-angsur keluar mengikuti udara ekspirasi.
Dengan demikian tekanan parsiel obat anestesi di alveoli juga berangsur-angsur turun,
sehingga lebih rendah dibandingkan dengan tekanan parsiel obat anestesi inhalasi didalamdarah.
Maka terjadilah difusi obat anestesi inhalasi dari dalam darah menuju ke alveoli. Semakin tinggi
perbedaan tekanan parsiel tersebut kecepatan difusi makin meningkat. Sementara itu oksigen dari
alveoli akan berdifusi ke dalam darah.
Semakin tinggi tekanan parsiel oksigen di alveoli (akibat oksigenisasi) difusi kedalam
darah semakin cepat, sehingga kadar oksigen di dalam darah meningkat, menggantikan posisi
obat anestesi yang berdifusi menuju ke alveoli. Akibat terjadinya difusi obat anestesi inhalasi
dari dalam darah menuju ke alveoli, maka kadarnya di dalam darah makin menurun.
Turunnya kadar obat anestesi inhalasi tertentu di dalam darah, selain akibat difusi di
alveoli juga akibat sebagian mengalami metabolisme dan ekskresi lewat hati, ginjal, dan
keringat. Kesadaran penderita juga berangsur-angsur pulih sesuai dengan turunnya kadar
obatanestesi di dalam darah. Bagi penderita yang mendapat anestesi intravena, maka
kesadarannya, berangsur-angsur pulih dengan turunnya kadar obat anestesi akibat metabolisme
atau ekskresi setelah pemberinya dihentikan.
Selanjutnya pada penderita yang dianestesi dengan respirasi spontan tanpa menggunakan
pipa endotrakheal maka tinggal menunggu sadarnya penderita, sedangkan bagi penderita yang
menggunakan pipa endotrakheal maka perlu dilakukan ekstubasi(melepas pipa ET). Ekstubasi
bisa dilakukan pada waktu penderita masih teranestesi dalam dan dapat juga dilakukan setelah
penderita sadar. Ekstubasi pada keadaan setengah sadar membahayakan penderita, karena dapat
terjadi spasme jalan napas, batuk, muntah, gangguan kardiovaskuler, naiknya tekanan intra okuli
dan naiknya tekanan intra cranial.
Ekstubasi pada waktu penderita masih teranestesi dalam mempunyai resiko tidak
terjaganya jalan nafas, dalam kurun waktu antara tidak sadar sampai sadar. Tetapi ada operasi
tertentu ekstubasi dilakukan pada waktu penderita masih teranestesi dalam. Pada penderita yang
mendapat balance anestesi maka ekstubasi dilakukan setelah napas penderita adekuat. Untuk
mempercepat pulihnya penderita dari pengaruh muscle relaxant maka dilakukan reverse, yaitu
memberikan obat antikolinesterase.
Sebagian ahli anestesi tetap memberikan reverse walaupun napas sudah adekuat bagi
penderita yang sebelumnya mendapat muscle relaxant. Sebagian ahli anestesi melakukan
ekstubasi setelah penderita sadar, bisa diperintah menarik napas dalam, batuk, menggelengkan
26

kepala dan menggerakkan ekstremitas. Penilaian yang lebih obyektif tentang seberapa besar
pengaruh muscle relaxant adalah dengan menggunakan alat nerve stimulator.
Adapun setelah prosedur diatas selesai, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan terus
diobservasi dengan cara menilai Aldrettes score nya, nilai 8-10 bisa dipindahkan ke ruang
perawatan, 5-8 observasi secara ketat, kurang dari 5 pindahkan ke ICU, penilaian meliputi:

Hal yang dinilai

Nilai

1. Kesadaran:
Sadar penuh
Bangun bila dipanggil
Tidak ada respon

2
1
0

2. Respirasi:
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk
Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan
Apnoe

2
1
0

3. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi

Perbedaan +- 20
Perbedaan +- 50
Perbedaan lebih dari 50

2
1
0

4. Aktivitas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:

4 ekstremitas
2 ekstremitas
Tidak dapat

2
1
0

5. Warna kulit
Normal
Pucat, gelap, kuning atau berbintik-bintik
Cyanotic

2
1
0

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua.
Jakarta: FKUI.2011
2. Desai AM, General Anesthesia. Accessed on April 23 2015. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1271543-overview#showall.
3. General
Anesthesia.
Accessed
on
April
23
2015.

Available

at

http://www.mayoclinic.com/health/anesthesia/MY00100
4. Budiono U, Makalah Anestesi Umum. Accessed on April 23 2015. Available at
http://www.scribd.com/doc/96858279/Anestesi-Umum
5. Muhiman M, Latief SA, Basuki G. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan
terapi Intensif FKUI.
6. Anestesi
Umum.

Accessed

on

April

23

http://www.scribd.com/doc/94016793/ANESTESI-UMUM

28

2015.

Available

at