RAHASIA SETELAH DIISI

FORMULIR ANAMNESA CALON KARYAWAN

Pas Photo

Lokasi Tes
Tanggal

: .........................................................................
: .........................................................................

A. DATA PRIBADI

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Status
Alamat

:
:
:
:
:

..........................................................................................................................
Laki-laki / Perempuan
..........................................................................................................................
Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)

Jika jawaban Anda ya, maka :
1. Lokasi
: ..........................................................................................................................
2. Kapan
: Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........
3. Keperluan
: ..........................................................................................................................
4. Hasil
: Lulus / Tidak *)
C. RIWAYAT PENYAKIT

1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan Anda) :

Berilah tanda () apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk
Penyakit/Kondisi
Ya
Tidak
Penyakit/Kondisi
Tahu
1. Saluran Nafas
2.
Ginjal & Saluran Kemih

a.Sinusitis

a. Sulit Buang Air Kecil

b. Bronchitis
c. Batuk Darah
d. TBC
e. Radang Paru
f. Asma

b. Radang Saluran Kemih

c. Penyakit Ginjal
d. Kencing Batu

g. Sesak Nafas
4. Saluran Cerna
a. Typhoid
b. Muntah Darah
c. Sulit BAB
d. Sakit Lambung/Maag
e. Penyakit Kuning
f. Penyakit Kantung Empedu
g. Buang Air Besar Berdarah
h. Sering Diare
i. Gangguan Menelan
7. Penyakit Lain
a. Alergi Makanan
b. Makanan :
c. Alergi Obat
d. Obat :
e. Tetanus
f. Pingsan
g. Pelupa
h. Gangguan Pendengaran
i. Sakit Pinggang
j. Tumor Ganas/Kangker
k. Penyakit Jiwa
l. TBC Kulit
m.TBC Tulang & Lainnya
n. Campak
o. Malaria
p. Diabetes

3.
Jaringan Syaraf
a.Radang Selaput Otak/meningitis
b. Gegar Otak
c. Polio
d. Ayan/Epilepsi
e. Stroke/Lumpuh
f. Sakit Kepala
5. Kelenjar
Penyakit Gondok/Thyroid

6.

Kulit & Kelamin

a. Cacar Air
b. Jamur Kulit
c. Penyakit Kelamin

8. Jantung
a. Serangan Jantung
b. Nyeri dada
c. Rasa Berdebar
d. Tekanan Darah Tinggi
9. Pembuluh Darah
a. Ambeien/Wasir
b. Varises
10. Sendi & Tulang
Radang Sendi/Rematik

Ya

Tidak

Tdk
Tahu

q. Gangguan Tidur

2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)

Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________
__________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ______ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________________
4. Riwayat konsumsi alkohol :
a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________
5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
________________________________________________________________________________________________
6. Penyakit dalam keluarga :
a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
________________________________________________________________________________________________
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi calon
karyawan ................................ jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
Lumajang, ...............................................
Mengetahui
Dokter Pemeriksa,

Peserta Seleksi,

( _________________________ )

( _________________________ )