ASUHAN

KEPERAWATAN
OKSIGENASI
By : ARIFIANA, Skep. Ns.

Proses Keperawatan
1. Pengkajian
2. Dx. Keperawatan
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
6. Dokumentasi

1. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan : RPD & RPS
2. Alasan pasien mencari bantuan
perawatan kesehatan
3. Informasi ttg faktor2 : pencetus,
durasi, keparahan & faktor2 yg berhub
/ gejala2 dikumpulkan.

1. RPD RPS :
Masalah2 fungsional & fisik pasien.
Pengaruh dari masalah2 ini pd kehid & gaya
hidup pasien (Life Style)
2. Alasan pasien mencari bantuan perwtan
Kes. :
Dipsnea
- Mengi
- Keletihan
Nyeri
- Hemoptisis - Kelemahan
Akumulasi
- Edema kaki - Batuk
mukus

Hemoptisis

Edema kaki

Faktor2 yg dpt menunjang kondisi

penyakit paru :
Merokok
Riwayat pribadi/kelg ttg penyakit
sblmnya.
Riwayat pekerjaan
Alergen & polutan lingkungan.

Faktor-faktor fisik yg dpt

mempengaruhi klien :

Ansietas
Perubahan peran
Hub kelg
Masalah2 finansial
Masalah pekerjaan
Tdk punya pekerjaan

Pertanyaan

Bgmn mekanisme koping pasien ?

Apakah pasien menunjukkan :
ansietas, marah, bermusuhan,
ketergantungan, menarik diri, isolasi,
menghindar, ketdkpatuhan, penerimaan atau
menyangkal ?
Sistem pendukung apa yg digunakan
pasien utk mengatasi penyakitnya ?
Apakah tersedia anggota kelg yg
mendukung, teman, atau sumber2
komunitas?

Pemeriksaan Thoraks
a. Inspeksi Thoraks : konfigurasi dada,
Pola pernapasan.
b. Palpasi Thoraks : Ekskursi
pernapasan, Taktil fremitus.
c. Perkusi Thoraks : Ekskursi
Diafrakmatik
d. Auskultasi Thoraks : Bunyi napas,
bunyi Adventisius, Bunyi suara

a. Inspeksi Thoraks

Struktur muskuloskeletal
Nutrisi
Status sostem pernapasan
Kulit : Warna, turgor serta bukti adanya
penipisan jaringan subkutan.
Simetris atau asimetris.

a. Inspeksi ThoraksKonfigurasi dada

Normal : diameter anretoposterior dlm
proporsi thd diameter lateral (1:2)
Abnormal :
- Barrel chest (dada tong)
- Funnel chest (pektus eksavatum)
- Pigeon chest (pektus carinatum)
- Kifoskoliosis

Barrel chest (dada tong)

Barrel chest (dada tong)

Terjd sbg akibat : Inflasi berlebihan di
paru-paru.
Terdpt pe diameter anteroposterior
toraks.
Pd klien : Emfisema (Iga lebih lebar &
spasium interkostanya cenderung
menggembung saat ekspirasi)

Funnel Chest (Pektus Eksavatum)

Funnel Chest (Pektus Eksavatum)

Terjd bila : terdpt depresi pd bagian
bwh sternum.
Depresi ini dpt menekan jantung & pbl
darah besar, mengakibatkan mur-mur.
Pd klien : Riketsia, sindrom Marfan
atau sbg bahaya tempat kerja

Pigeon Chest (Pektus Karinatum)

Pigeon Chest (Pektus Karinatum)

Terjd sbg akibat perub letak sternum.
Terdpt pe diameter anteroposterior.
Pd Klien : Riketsia, Sindrom marfan,
Kifoskoliosis berat.

Kifoskoliosis

Kifoskoliosis
Timbul dgn elevasi skapula, dgn kurva
spinal berbentuk huruf S.
Deformitas ini membatasi paru dlm
toraks.
Pd klien : osteoporosis, kelainan
skeletal lain yg mengenai toraks.

a. Inspeksi ThoraksPola pernapasan

Kedalaman
Frekuensi pernapasan.
Dewasa normal : Kedalaman & irama teratur,
frekuensi normal 12-18 x/menit.
Abnormal :
- Takipnea (Pe frekuensi pernapasan)
- Hiperpnea (Pe kedalaman pernapasan)
- Hiperventilasi (Pe baik dlm frekuensi &
kedalaman, dgn PCO2 rendah)

Pola pernapasan.
Kussmaul = Hiperventilasi yg berkaitan dgn
Diabetik Asidosis berat / yg bersumber dari
ginjal.
Cheyne-Stokes = Perub episode Apnea
(hilangnya pernapasan) & periode napas
dalam. Terjd pd klien dgn gagal jantung &
kerusakan pd pusat pernapasan (akibat obat,
trauma, tumor)

b. Palpasi Thoraks

Nyeri tekan
Massa
Lesi
Ekskursi pernapasan
Fremitus vokalis

Nyeri tekan..
Palpasi dilakukan dgn ujung jari (utk
lesi kulit & massa subkutan)
Atau dgn kepalan tangan (utk massa
yg lebih dalam/ rasa tdk nyaman umum
punggung atas / iga )

Palpasi Thoraks
Ekskursi Pernapasan

Suatu perkiraan ekspansi toraks & dpt menunjukkan

informasi signifikan ttg gerakan toraks selama
pernapasan.
Prosedur :
a. Menempatkan ibu jari berdekatan dgn medulla
spinalis setinggi iga kesepuluh.
b. Tangan dgn lembut meraih sangkar iga lateral. Kmd,
gerk medial ibu jari menaikkan lipatan kulit, Ps.
diinstruksikan utk melakukan inspirasi & ekspirasi
penuh.
c. Pemeriksa mengamati pendataran lipatan kulit
normal & merasakan gerk simetris toraks.

Ekskursi pernapasan
Temuan :
Ketimpangan / kerusakan pernapasan
sering mrpk akibat pleurisi, fraktur iga
atau trauma pd dinding dada.

Palpasi Thoraks
Taktil Fremitus
Bunyi yg dibangkitkan oleh penjalaran dlm
laring ke arah distal sepanjang pohon
bronkhial utk membuat dinding dada dl gerk
resonan.
Dipengaruhi oleh : ketebalan dinding dada
(muskular).
Ps. Emfisema : terdpt ruptur alveoli &
terperangkapnya udara, hampir tdk
menunjukkan taktil fremitus. Udara dlm
rongga pleura tdk akan menghantarkan
bunyi.

c. Perkusi Thoraks
Menentukan dinding dada & struktur di
bawahnya dlm gerakan, menghasilkan vibrasi
taktil & dpt terdengar.
Menentukan apakah jaringan dibwhnya terisi
oleh udara, cairan atau bahan padat /tdk.
Memperkirakan ukuran & letak struktur tertentu
di dlm toraks (Diafragma, jantung, hepar)

Perkusi Thoraks

Perkusi Thoraks

Bunyi Perkusi & Karakteristiknya..

Intensita Puncak
s Relatif Relatif

Durasi
Relatif

Contoh Lokasi

Contoh
Patologis

Kedataran

Ringan

Tinggi

singkat

Paha

Efusi pleural yg
luas

Pekak

Sedang

Sedang

Sedang

hepar

Pneumonia
lobaris

Resonan

Keras

Rendah

Lama

Paru normal

Bronkitis kronis
sederhana

Hiperesonan

Sangat
keras

Lebih
rendah

Lebih lama Normalnya tdk

Timpani

Keras

Tinggi

Gelembung
udara pd
lambung / pipi yg
digembungkan

Emfisema,
pneumotoraks
Pneumotoraks
luas

d. Auskultasi Thoraks
Bunyi napas dalam
Bunyi napas tambahan
Bunyi suara

Auskultasi Thoraks Bunyi Napas

Bunyi napas normal dibedakan oleh
letaknya di atas area spesifik paru &
diidentifikasi sbg bunyi napas :
Vesikular
Brokhial
Bronkovesikular

N
O

BUNYI
NAPAS

URAIAN

PADA KLIEN

Vesikular

a. Bunyi yg tenang, normal.

Normal
b. Nada rendah, mempunyai fase
inspirasi panjang & fase
ekspirasi yg singkat.

Bronkhial

Pneumonia
a. Terdengar lebih keras dgn
nada lebih tinggi dibandingkan Gagal jantung
bunyi vesikular.
b. Fase ekspirasi lebih panjang
drpd fase inspirasi.
c. Terdengar di atas trakhea.

Bronkhove
sikular

a. Terdengar di atas area

bronkhus besar.
b. Bunyi ini dpt didengar di atas
skapula & pd kedua sisi
sternum.
c. Mempunyai puncak sedang,
fase inspirasi & ekspirasi
sama.

Pneumonia
Gagal jantung

Auskultasi Thoraks
Bunyi Napas Tambahan
Bunyi napas tambahan = Bunyi Adventisius
Kondisi abnormal yg mempengaruhi pohon
bronkhial & alveoli.
Terbagi mjd 2 :
- Krekels = Diskret, bunyi tdk kontunu
- Mengi = Bunyi berirama kontinu

Bunyi Krekels
Bunyi yg berlainan, nonkontinu.
Terjd akibat penundaan pembukaan kembali jalan
napas yg menutup.
Terbagi mjd :
- Krekels Halus = dpt terdengar pd akhir inspirasi &
berasal dari alveoli (Klien pneumonia)
- Krekels Kasar = Bunyi parau & basah
Dihasilkan pd Bronkhi besar & dpt terdengar pd awal
sampai mid inspirasi (Klien penumonia, bronkhitis,
gagal jantung)

Mengi
Mengi = Ronkhi sibilant
Bunyi berirama kontinu yg durasinya lebih lama
dibanding krekels.
Terdengar selama inspirasi, ekspirasi atau pd keduanya.
Terjd akibat = udara melewati jln napas yg menyempit /
tersumbat sebagian.
Obstruksi terjd akibat sekresi atau edema.
Mengi berasal dari bronkhi & bronkhiolus yg lebih kecil,
bunyi yg terdengar mempunyai puncak suara tinggi &
bersiul.
Klien : Asma

Auskultasi Thoraks Bunyi Suara

Resonan Vokal =
bunyi yg terdengar melalui stetoskop ketika
pasien berbicara.
Bronkhofoni = Menggambarkan resonan
vokal yg lebih mendalam & lebih jelas
dibandingkan bunyi normal.
Egofoni=Bunyi suara yg mengalami
penyimpangan (bunyi e terdengar spt bunyi
a)

Pengkajian Tanda & Gejala

Pernapasan

Dipsnea
Batuk = tipe batuk, waktu batuk
Pembentukan sputum
Nyeri dada
Mengi
Jari tabuh
Hemoptisis
Sianosis

Jari tabuh..

Pola Pernapasan
TIPE / POLA

FREKUENSI PERNAPASAN

MAKNA KLINIS

Eupnea

16 20 x/menit

Normal

Takipnea

> 35 x / menit

Kegagalan pernapasan,
Respon pd demam
Ansietas
Napas pendek
Infeksi pernapasan

Bradipnea

< 10 x/menit

Tidur
Depresi pernapasan
Overdosis obat
Lesi SSP

Apnea

Periode tdk bernapas > 15

detik

Gagal napas

Hipernea

16 20 x / menit

Akibat ansietas / respons pd

nyeri

Kussmaul

> 35 x/menit mjd lambat /

normal

Pola takipnea b/d ketoasidosis

diabetikum, asidosis metabolik,
gagal ginjal

Dx Keperawatan
1. Ketdkefektifan Bersihan jln napas b/d :
Gangg batuk, Nyeri insisi, atau Pe tingkat kesadaran
2. Gangg pertukaran gas b/d :
Pe ekspansi paru, adanya sekresi paru, pemasukan
oksigen yg tdk adekuat.
3. Ketdkefektifan pola napas b/d :
imobilitas, Depresi ventilasi akibat gangg narkotik,
obstruksi jl napas.
4. Penurunan curah jantung b/d :
Irama jantung yg tdk teratur, denyut jantung tdk adekuat.
5. Resiko infeksi b/d sekresi paru yg statis.
6. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan, asupan nutrisi tdk
adekuat, keletihan.