Korespondensi:
Agus Harianto
Divisi Neonatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo
Jl. Mayjen. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Telp.: (031) 5501681 Fax: (031) 5501748
Email: agus_h@pediatrik.com
Abstract
Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy is an acquired syndrome characterized by clinical and
laboratory evidence of acute brain injury due to asphyxia. Its remains a serious condition causing
significant mortality and long-term morbidity. The mortality rate is as high as 50%. The incidence
of long-term complication depends on the severity of the disease. The diagnosis is based on the
history and physical examination. No specific test excludes or confirms a diagnosis of Perinatal
Hypoxic-Ishemic Encephalopathy. All tests are performed to assess the severity of brain injury and
to monitor the functional status of systemic organs. The current treament is supportive with prompt
treatment of convulsion and stabilization of physiologic parameters. Continuation of seizure
medications should depend on envolving CNS symptoms and EEG findings. Even asymptomatic
seizures may continue to injure the brain. They should be monitored in a reguler pediatric clinic.
Severely disabled children may need to be monitored in multispecialty clinics.
Keywords: Hypoxic Ischemic Encephalopathy, perinatal asphyxia
Abstrak
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal adalah suatu sindroma yang ditandai dengan adanya kelainan klinis
dan laboratorium yang timbul karena adanya cedera pada otak yang akut yang disebabkan karena asfiksia.
Sindroma ini merupakan masalah penting yang menyebabkan mortalitas dan morbiditas. Angka kematiannya
masih tinggi sekitar 50%. Angka kejadian komplikasi jangka panjang tergantung beratnya kelainan ini.
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Tidak ada test yang spesifik baik untuk
menyingkirkan atau menegakkan diagnosis ensefalopati hipoksik iskemik perinatal. Semua test dikerjakan
untuk mengetahui beratnya jaringan otak yang cedera dan monitor fungsi organ lainnya. Pengobatan bersifat
suportif dengan penanganan yang optimal untuk kejangnya dan stabilisasi fungsi organ lainnya. Lamanya
pengobatan kejang tergantung dari gejala neurologi dan pemeriksaan EEG. Walaupun secara klinis penderita
tidak kejang, tetapi cedera otak bisa berlanjut. Setelah pulang, penderita harus dimonitor secara teratur di
klinik pediatrik. Penderita yang mengalami kecacatan yang berat perlu ditangani oleh beberapa keahlian
disiplin ilmu.
Kata kunci: Ensefalopati Hipoksik Iskemik, asfiksia perinatal
PENDAHULUAN
Asfiksia perinatal adalah keadaan di mana fetus atau neonatus mengalami kekurangan
oksigen (hipoksia) dan atau menurunnya perfusi (iskemia) ke berbagai macam organ. Keadaan ini
menyebabkan gangguan fungsi dan perubahan biokimia sehingga dalam jaringan timbul laktik
asidosis. Pengaruh hipoksia dan iskemia tidak sama, tetapi keduanya berhubungan erat saling
tumpang tindih. Kedua faktor tersebut menyebabkan asfiksia.1-7 Asfiksia dapat terjadi pada waktu
pre, peri dan postnatal.1-7 American Academy of Pediatrics (AAP) and the American College of
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
ETIOLOGI
Bermacam-macam penyebab yang dapat menyebabkan asfiksia perinatal yaitu1-4:
1)gangguan oksigenasi pada ibu hamil, 2)penurunan aliran darah dari ibu ke plasenta atau dari
plasenta ke fetus, 3)gangguan pertukaran gas yang melalui plasenta atau fetus, 4)peningkatan
kebutuhan fetal oksigen. Faktor resiko yang dapat menyebabkan asfiksia perinatal yaitu faktor
maternal, plasenta-tali pusat dan fetus/neonatus:1-3
-
kelainan maternal: hipertensi, penyakit vaskuler, diabetes, drug abuse, penyakit jantung,
paru, dan susunan syaraf pusat, hipotensi, infeksi, ruptura uteri, tetani uteri, panggul sempit.
kelainan plasenta dan tali pusat: infark dan fibrosis plasenta, solusio plasenta, prolaps atau
kompresi tali pusat, kelainan pembuluh darah umbilikus.
kelainan fetus atau neonatus: anemia, perdarahan, hidrops, infeksi, pertumbuhan janin
terhambat (intrauterine growth retardation), serotinus.
PATOFISIOLOGI
Fetus dan neonatus lebih tahan terhadap asfiksia dibandingkan pada dewasa.1-2 Hal ini dibuktikan
bahwa pada saat terjadi hipoksik iskemik, fetus berusaha mempertahankan hidupnya dengan
mengalihkan darah (redistribusi) dari paru-paru, gastrointestinal, hepar, ginjal, limpa, tulang, otot,
dan kulit, menuju ke otak, jantung, dan adrenal (diving reflex). Pada fetal distress maka peristaltik
usus meningkat, spinchter ani terbuka, mekonium akan keluar bercampur dengan air ketuban,
skuama, lanugo, akan masuk ke trakea dan paru-paru, sehingga tubuhnya berwarna hijau dan atau
kekuningan. Kombinasi antara fetal hypoxia yang kronis dengan cedera hipoksik iskemik akut
setelah lahir mengakibatkan kelainan neuropatologi yang sesuai dengan umur kehamilannya.
Pada hipoksia yang ringan, timbul detak jantung yang menurun, meningkatkan tekanan
darah yang ringan untuk memelihara perfusi pada otak, meningkatkan tekanan vena sentral, dan
curah jantungt. Bila asfiksianya berlanjut dengan hipoksia yang berat, dan asidosis, timbul detak
jantung yang menurun, curah jantung yang menurun, dan menurunnya tekanan darah sebagai akibat
gagalnya fosforilasi oksidasi dan menurunnya cadangan energi. Selama asfiksia timbul produksi
metabolik anaerob, yaitu asam laktat. Selama perfusinya jelek, maka asam laktat tertimbun dalam
jaringan lokal. Pada asidosis yang sistemik, maka asam laktat akan dimobilisasi dari jaringan ke
seluruh tubuh seiring dengan perbaikan perfusi. Hipoksia akan mengganggu metabolisme oksidatif
serebral sehingga asam laktat meningkat dan pH menurun, dan akibatnya menyebabkan proses
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
MANIFESTASI KLINIS
Ensefalopati hipoksik iskemik adalah merupakan sindroma dengan manifestasi klinisnya
mulai dari yang ringan sampai yang berat.1, 3, 6 Sarnat dan Sarnat membagi ensefalopati hipoksik
iskemik pada neonatus yang umur kehamilannya >36 minggu.10 American Medical Association
pada tahun 1976 menerbitkan modifikasi pembagian ensefalopati hipoksik iskemik menurut Sarnat
dan Sarnat pada bayi aterm yang sampai sekarang masih dipergunakan.6
Tabel 1. Pembagian ensefalopati hipoksik iskemik pada bayi aterm.6
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
(Ringan)
(Sedang)
(Berat)
Tanda Klinis
Tingkat kesadaran
Hyperalert/irritable Letargi
Stupor, koma
Tonus otot
Normal
Hipotonik
Flacid
Postur
Normal
Flexi
Decerebrate
Reflek tendon/klonus
Hiperaktif
Hiperaktif
Tidak ada
Mioklonus
Tampak
Tampak
Tidak tampak
Reflek moro
Kuat
Lemah
Tidak ada
Tidak sama, reflek
Pupil
Midriasis
Miosis
cahaya lemah
Kejang
Tidak ada
Sering
Deserebrasi
Burst suppression
EEG
Normal
bangkitan kejang
ke isoelektrik
Lamanya
<24 jam
Baik
Bervariasi
berat
(Dikutip dari Stoll BJ, Kliegman RM..Nervous System Disorders. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB eds.
Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2004; 559-68).
Pada asfiksia perinatal dapat timbul gangguan fungsi pada beberapa organ yaitu: otak,
jantung, paru, ginjal, hepar, saluran cerna, dan sumsum tulang.1-7 Didapatkan satu atau lebih organ
yang mengalami kelainan pada 82% kasus asfiksia perinatal. Susunan saraf pusat merupakan organ
yang paling sering terkena (72%), ginjal 42% kasus, jantung 29%, gastrointestinal 29%, paru-paru
26%.13 Manifestasi klinis pada organ lainnya tersebut adalah sebagai berikut: 1-7, 13, 14
1. Ginjal
Oliguria-anuria, hematuria, proteinuria. Waspadailah kemungkinan timbul acute tubular
necrosis (ATN), dan gagal ginjal akut.
2. Sistem kardiovaskuler
Hipotensi, tricuspid insufficiency, nekrosis, iskemik miokardial, disfungsi ventrikuler, syok,
gagal jantung congesif
3. Paru
Edema paru-paru, pendarahan paru-paru (shock lung), respiratory distress syndrome,
meconeal aspiration syndrome, dan persistent pulmonary hypertension.
4. Sistem saluran cerna
Fungsional intestinal obstruction, paralytic ileus, ulkus, perforasi atau necrotizing
enterocolitis.
5. Metabolik
Asidosis, hipoglikemi, hipokalsemi, hiponatremi, syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone (SIADH),
6. Hepar
Gangguan fungsi liver, pembekuan darah, metabolisme bilirubin, albumin dan shock liver.
7. Hematologi
Pendarahan-pendarahan, disseminated intravascular coagulation (DIC).
8. Kematian otak (brain death). Belum ada kesepakatan umum yang mendefinisikan kematian
otak pada neonatus, apalagi pada neonatus yang umurnya <7 hari.1-7 AAP membuat kriteria
diagnosa kematian otak pada bayi yang umurnya >7 hari pada bayi aterm dan prematur
dengan umur kehamilan >32 minggu sebagai berikut:15
a. Apnea dan koma: tidak responsif terhadap nyeri, rangsangan sinar/penglihatan.
DIAGNOSA BANDING
Perlu dipikirkan penyakit atau keadaan lain yang manifestasi klinisnya berupa neonatal
ensefalopati, yaitu:1-7 1)Pengaruh sedasi, pemberian anastesia dan analgesia lainnya pada ibu waktu
persalinan, 2) Infeksi virus, sepsis atau meningitis, 3) Kelainan kongenital susunan syaraf pusat,
jantung dan paru, 4)Penyakit neuromuskular, 4)Trauma persalinan, 5) Kelainan metabolisme
bawaan.
Hal ini perlu dikomunikasikan kepada orang tua. Kalau neonatus nilai apgarnya rendah,
beritahu pada keluarganya kalau bayinya nilai apgarnya rendah atau bayi dalam keadaan jelek,
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khusus untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis
ensefalopati hipoksik iskemik. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan untuk memonitor fungsi
maupun kelainan organ sistemik dan cedera otak.1-7 Pemeriksaan antara lain:
1. Pemeriksaan darah lengkap.
2. Gula darah.
3. Pemeriksaan urine lengkap, produksi urine, dan osmollaritas.
4. Serum elektrolit (Na, Ka, Ca, P, dan Mg).
5. BUN dan serum kreatinin.
6. Faal pembekuan darah.
7. Faal hati.
8. Analisa gas darah.
9. Foto torak.
10. Pungsi lumbal dikerjakan untuk mendeteksi kemungkinan adanya pendarahan intrakarnial
atau menyingkirkan adanya meningitis.2, 7
11. Pemeriksaan EEG dapat membantu untuk menentukan pengobatan dan prognosis
penderita.2, 3, 4
12. Ultrasonografi kepala. Pemeriksaan ultrasonografi kepala sangat membantu pada bayi yang
prematur. Dianjurkan pada bayi yang umur kehamilannya <30 minggu, minimal 1 kali,
diulang pada umur 7-14 hari, dan diperiksa kembali pada umur kronologisnya 36-40
minggu. Cara ini dapat mengidentifikasi pendarahan intraventrikuler dan necrosis basal
ganglia dan thalamus.4-5
13. Computed tomography (CT) scan kepala. Pada bayi yang aterm yang mengalami cedera
hipoksik iskemik biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan kepala pada usia 2-5 hari, di
mana pada waktu tersebut timbul edema cerebri yang maksimal. Proses perdarahan akut dan
klasifikasi intrakranial akan lebih baik divisualisasi dengan pemeriksaan CT scan
dibandingkan dengan pemeriksaan MRI. Pada bayi prematur yang mengalami hypoxic
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
PENATALAKSANAAN
A. Upaya yang optimal adalah pencegahan.1-7 Tujuan utama, yaitu mengidentifikasi dan mencegah
fetus dan neonatus yang mempunyai resiko mengalami asfiksia sejak dalam kandungan hingga
persalinannya.
B. Resusitasi. Segera lakukan resusitasi bayi yang mengalami apnea dan atau ensefalopati hipoksik
iskemik.1-7
1. Ventilasi yang adekuat. Usahakan memberikan ventilasi sehingga PCO2 dalam kadar yang
fisiologis. Hypercarbia akan menyebabkan acidosis cerebral dan vasodilatasi pembuluh
darah cerebral yang menyebabkan aliran perfusi pada daerah yang tidak terkena menjadi
meningkat dengan relatif iskemia merusak jaringan tersebut (steal phenomenon)
memperluas infark, dan menimbulkan pendarahan intrakranial. Sebaliknya hipokarbia
(Paco2 < 20-25 mm Hg) akan menyebabkan menurunnya aliran darah otak dengan akibat
ischemic injury.
2. Oksigenasi yang adekuat. Hypoxia akan menyebabkan pressure-passive circulation dan
neuronal injury yang disebabkan karena adanya gangguan autoregulasi vaskuler serebral.
Sebaliknya hyperoxia akan menyebabkan neuronal injury karena berkurangnya aliran darah
otak dan adanya perubahan vaso-obliterative yang menyebabkan retinopathy of
prematurity. Di samping itu, hyperoxia akan menyebabkan kerusakan jaringan bertambah
berat karena adanya peningkatan radikal bebas.
3. Perfusi yang adekuat. Mempertahankan tekanan darah arterial dalam batas normal sesuai
dengan umur kehamilan dan beratnya. Jika terlalu rendah akan menyebabkan iskemik, bila
terlalu tinggi akan menyebabkan pendarahan pada daerah germinal matrix dan
intraventrikular pada bayi prematur. Hindarilah hematrocrit lebih dari 65% (hiperviskositas)
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
11, 12
Dosis 20
mg/kg diberikan iv dalam 10-15 menit.1-7 Dosis ini dapat mencapai kadar dalam darah 20
g/ml. Sayangnya di Indonesia belum tersedia preparat phenobarbital yang diberikan
intravena. Phenobarbital dapat diberikan secara intramuskuler.2 Dosis intramuskuler yang
diberikan adalah 10-15% lebih tinggi dari pemberian intravena.2 Jika kejangnya hilang
diberikan dengan dosis rumatan 3-4 mg/kg BB/hari dengan selisih waktu 12 jam kemudian.1,
2
Secara teoritis, bila penderita masih kejang dapat diberikan tambahan phenobarbital
dengan dosis 5 mg/kg BB setiap 5 menit sampai kejang berhenti, atau sampai dosis 40
mg/kg BB sudah tercapai. Tetapi kenyataannya pada neonatus yang mengalami asfiksia di
mana telah mendapatkan phenobarbital dosis 20 mg/kg BB akan menyebabkan ngantuk dan
sulit menganalisa neorologisnya. Oleh karena itu apabila neonatus yang mengalami asfiksia
dan kejang yang telah diberikan phenobarbital dosis sampai 20 mg/kg BB tidak memberikan
respon, maka diberikan fenitoin dengan dosis 20 mg/kg BB intravena dalam waktu 30 menit
atau 1 mg/kg BB/menit, dilanjutkan dengan dosis rumatan 5-10 mg/kg/BB/hari diberikan
setiap 8 jam.2 Perlu diperhatikan obat harus masuk dalam intravena karena pH larutannya
12 sehingga menyebabkan vena perifer mudah pecah. Di samping itu perlu diwaspadai
kemungkinan timbulnya kardiak aritmia.2 Pada umumnya dengan pengobatan kombinasi
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
Secara teoritis,
pemberian diazepam dalam beberapa menit sudah dikeluarkan dari otak, menyebabkan
depresi kardio pulmonar apabila dikombinasikan dengan phenobarbital, adanya Na-benzoate
sebagai vehikulum akan terjadi kompetitif inhibitor terhadap ikatan kompleks albumin
bilirubin sehingga bayi menjadi ikterus.2 Tetapi kenyataannya masih dapat diberikan pada
neonatus yang mengalami asfiksia berat dengan dosis 0,3 mg/kg BB/jam secara continous
infusion.2 Pemberian obat antikonvulsan dapat menghentikan kejang secara klinis, tetapi
belum tentu menghilangkan kejang elektrografik.1,
11, 12
C. Pengobatan potensial untuk mencegah kematian saraf secara lambat (delayed neural death).1-7
Secara estimasi, ada celah waktu (window of opportunity) 6-12 jam untuk mengurangi atau
mencegah kerusakan otak pada neonatus yang timbul asfiksia dengan cara memberikan suatu
neuroprotektif.2, 4 Mencegah otak dari kerusakan tergantung dari status dasar otak fetus. Banyak
cara yang masih dalam penelitian, antara lain:1-7
PROGNOSIS
Penderita yang mengalami ensefalopati hipoksik iskemik prognosisnya bervariasi, ada yang
sembuh total, cacat, atau meninggal dunia.1-7 Di Amerika Serikat angka kematian bayi secara
keseluruhan pada bayi dengan ensefalopati hipoksik iskemik ringan sampai berat adalah 12,5%1, di
Rumah Sakit Dr. Soetomo angka kematian 18,85%.9 Pada stadium ringan pada umumnya sembuh
total, pada stadium sedang, 80% normal, sisanya timbul kelainan bila gejalanya tetap ada lebih dari
5-7 hari.10 Pada abad 19 di Amerika Serikat ada anggapan bahwa penyebab utama dari CP dan
retardasi mental adalah asfiksia intrapartum.22 Pendapat ini adalah keliru.3, 5, 22 Hanya 8% penderita
CP yang terbukti disebabkan karena asfiksia perinatal.23 Pada anak yang menderita serebral palsi,
80% nilai apgarnya normal. 80% palsi serebral terjadi antepartum.22-28 Menurut data dari National
Collaborative Perinatal Project (NCPP) dan British National Child Development Study (BNCDS),
faktor persalinan perinatal memberikan dampak yang kecil terhadap timbulnya retardasi mental dan
kejang.1 Hanya 3-13% anak yang menderita palsi serebral terbukti menderita asfiksia intrapartum.1
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
organ.
4. Adanya kelainan neurologi yang persisten pada 1-2 minggu saat dipulangkan, 50% akan
timbul epilepsi.
5. Adanya oliguria persisten (produksi urine <1 ml/kg BB per jam selama 36 jam pertama).
6. Mikrosefali pada 3 bulan pertama setelah lahir. Menurunnya rasio lingkaran kepala yang
didapatkan pada waktu lahir dibandingkan dengan usia 4 bulan dibagi rerata lingkaran
kepala pada usianya kali 100% > 3,1% merupakan cara untuk memprediksi timbulnya
mikrosefali sebelum usia 18 bulan.29
7. Adanya kelainan EEG yang sedang sampai berat.1,
2, 5-7
ringan yang terjadi pada hari pertama setelah lahir merupakan tanda outcome yang normal,
Adanya EEG yang normal atau mendekati normal yang terjadi pada hari pertama setelah
lahir walaupun bayinya koma, merupakan prediksi yang kuat outcome neurologik yang baik.
Pemulihan EEG yang normal pada hari ke-7 biasanya disertai dengan outcome yang
normal.2
8. Adanya kelainan CT scan yang berupa pendarahan yang berat, periventrikuler leukomalasi
(PVL) atau nekrosis.
9. Kelainan MRI yang timbul pada 24-72 jam pertama setelah lahir. Sebaliknya pemeriksaan
MRI yang normal pada 24-72 jam setelah lahir hampir selalu menghasilkan prediksi
outcome yang baik, walaupun pada neonatus yang mengalami asphyxia berat.1, 2
FOLLOW UP PENDERITA
Sejak awal, orang tua atau keluarga penderita perlu diberi penjelasan kemungkinan yang
terbaik dan yang terburuk akibat ensefalopati hipoksik iskemik. Bila ada kelainan fisik, rehabilitasi
Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal
Martono Tri Utomo, Risa Etika, Agus Harianto, Fatimah Indarso, Sylviati M Damanik
DAFTAR PUSTAKA
1. Aurora S, Snyder EY. Perinatal Asphyxia. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR eds. Manual of
Neonatal Care 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 536-55.
2. Volpe J.J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In:Volpe J.J.eds. Neurology of the Newborn 4thed.
Philadelphia:WB.Saunders Co, 2001;217-394.
3. Levene M,Evans DJ. Hypoxic-ischemic brain injury. In: Rennie JM eds. Roberton's Textbook of
Neonatology 4th ed. Philadelphia, Elsevier Limited, 2005; 1128-48.
4. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Perinatal Asphyxia. In: Gomella TL,
Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE eds. Neonatology Management, Procedures, On-Call
Problems, Diseases, and Drugs 5th ed. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004; 20811.
5. Hill A. Neurogical and Neuromuscular Disorders. In: MacDonald MG, Mullett MD, Seshia MMK
eds. Avery's Neonatalogy Pathophysiology & Management of the Newborn 6th ed. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 1384-409.
6. Stoll BJ, Kliegman RM..Nervous System Disorders. In: Behrman RE, Kliegman RM Jenson HB
eds. Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2004; 559-68.
7. Scher MS.Brain Disorders of the Fetus and Neonate. In: Klaus MH, Fanaroff AA eds. Care of The
High Risk Neonate 5th ed. Philadelphia, WB Saunders Co., 2001; 481-527.
8. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn and American College
ofObstetrics and Gynecologists Committee on Obstetric Practice: Use and abuse of the Apgar score.
Pediatrics 1996(98):141-2.
9. Laporan Tahunan Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya Tahun 2004.
10. Sarnat HB,Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol 1976(33):696-705.
11. Vannuci RC. Current and potentially new management strategies for perinatal hypoxic-ischemic
encephalopathy. Pediatrics 1990(85):961-8.
12. Vannuci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics
1997(100):1004-14.
13. Martin-Ancel A, Garcia-Alix A, Cabanas FGF. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J
Pediatr 1995(127):786-93.
14. Perlman J.M., E.D. Tack, T. Martin, G. Shackelford, E. Amon. Acute systemic organ injury in term
infants after asphyxia.Am J Dis Child 1989(143): 617-20.
15. Ad Hoc Task Force. Guidelines for the determination of brain death in children American Academy
of Pediatrics Task Force on Brain Death in Children. Pediatrics 1987(80): 298-300.
16. Ashwal S, Schenider S. Brain death in the newborn. Pediatrics 1989(84): 429-37.
17. Gunn AJ,Gluckman PD,Gunn TR. Selective head cooling in newborn infants after perinatal
asphyxia: A safety study. Pediatric 1998(102):885-92.
18. Battin MR,Dezoete JA,Gunn TR,Gluckman PD,Gunn AJ. Neurodevelopmental outcome of infants
treated with head cooling and mild hypothermia after perinatal asphysia. Pediatrics 2001(107):480-4.
19. Rutherford MA,Azzopardi D,Whitelaw A,S.Renowden FC,Edwards AD,Thoresen M. Mild
hypothermia and the distribution of cerebral lesions in neonates with hypoxic-ischemic
encephalopathy. Pediatrics 2005(116):1001-6.