LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Christian Hanjokar
14710034
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SUARABAYA
SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015

LAPORAN KASUS

I.

Nama

: Christian Hanjokar

NIM

: 14710034
IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. RA

Umur

: 4 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 25 Oktober 2015

Tanggal Pemeriksaan : 25 Oktober 2015, pukul 13.10 WIB

No RM
II.

: 09.75.89

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah

: Tn. AS

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Identitas Ibu
Nama Ibu
Umur

: Ny. SR
: 32 tahun

Alamat

: Bulangan, Lengkong, Mumbulsari

Suku

: Jawa

 Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 1 masuk
rumah sakit di ruang kanak kanak RSD.dr. Soebandi Jember
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Kejang
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikeluhkan kejang pada hari minggu (25/10/2015), pukul 11.00.
Pada saat kejang, pasien tampak diam, mata pasien mendelik ke atas, kedua
lengan langsung menekuk dan menyentak-nyentak, kedua kaki lurus juga
menyentak-nyentak. Kejang ini berlangsung selama + 5 menit. Saat kejang pasien
tidak sadar. Setelah kejang berakhir, pasien sadar namun lemas. Kejang terjadi
hanya 1 kali. Sebelum kejang pasien dikeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu.
Demam terjadi secara mendadak, terjadi sepanjang hari, dan menurut ibu pasien
panasnya tinggi. Demam turun jika diberi minum sanmol sirup, namun naik lagi +
4-5 jam kemudian. Ibu pasien mengatakan sebelum kejang timbul, pasien
mengalami panas tinggi sejak pukul 09.30, namun tidak sempat mengukurnya.
Pasien juga dikeluhkan sakit tenggorokan sejak 4 hari yang lalu, nafsu
makan pasien juga menurun semenjak sakit tenggorokan ini. 1 hari kemudian
pasien mengalami batuk. Batuk awalnya tidak berdahak, namun lama-lama batuk
menjadi berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien tidak dikeluhkan
pilek. Pasien juga suka jajan makanan dan minuman yang dijual di depan
sekolahnya. Ibu pasien membawa pasien ke PKM 3 hari yang lalu dan diberi
Sanmol sirup. Pasien tidak mual dan muntah, BAB (+) normal, BAK (+) normal.
Pasien juga tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga dan keluar cairan dari kedua
telinga.

c) Riwayat Pemberian Obat :

-

Sanmol Sirup (120mg/5ml) dari PKM, terakhir diminumkan sekitar pukul

05.00 (25-10-2015) sebanyak 1x1 sendok teh

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat kejang demam

Riwayat

kejang demam 2 tahun

yang lalu sebanyak 1 kali (bebas kejang 2
tahun)
-

Riwayat epilepsi

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kejang :

Kakak kedua pasien pernah mengalami kejang saat demam pada usia 1
tahun

Ibu pasien pernah mengalami kejang demam saat usia 5 tahun

Riwayat epilepsi : Disangkal

Silsilah Keluarga

Kesan: ada resiko penyakit kejang demam yang diturunkan oleh ibu pasien.
Riwayat Pribadi
I.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak ketiga dari ibu berusia 32

tahun dan pada saat hamil ibu berusia 28 tahun. Tidak terdapat riwayat
keguguran sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak
usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan tidak menderita penyakit
tertentu.

II.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan di bidan,
usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis,
berat badan 3100 gram dan panjang badan lahir 49 cm. Perawatan tali
pusat dilakukan baik oleh bidan.

III.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.
Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan
baik
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio

3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

2x, usia : 2, 4, 6 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

HPV

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Makan Minum

0 - 6 bulan

: ASI
Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali

6 - 9 bulan

: minum ASI dan bubur susu

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum + 3x

sehari dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu
habis (+ 8-10 sdm)

9 - 13 bulan

: minum ASI dan nasi tim

Pasien minum ASI setiap pasien ingin minum + 3x
sehari dan nasi tim diberikan 3x/hari dan selalu
habis

14 bulan - sekarang : minum air putih dan nasi porsi dewasa

Pasien minum air putih setiap pasien ingin minum +
5x sehari dan nasi porsi dewasa diberikan 3x/hari
dan selalu habis

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sudah cukup

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya selalu
meningkat mulai dari lahir. Hanya menurun sekitar 5 hari terakhir saat
pasien sakit.
b) BB lahir
: 3100 gram
BB sekarang : 15 kg
PB lahir
: 49 cm
TB sekarang : 98 cm
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
c) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala
2. Tengkurap/telentang sendiri
3. Duduk tanpa dibantu
4. Berdiri tanpa dibantu
5. Berjalan berpegangan pada objek
6. Berjalan mengelilingi rumah
7. Naik turun tangga

: 4 bulan - sekarang
: 5 bulan - sekarang
: 6 bulan - sekarang
: 9 bulan - sekarang
: 10 bulan
: 12 bulan - sekarang
: 12 bulan - sekarang

 Motorik Halus
1. Tangan menggenggam kuat
: 1 bulan - sekarang
2. Mata mengikuti gerakan objek
: 3 bulan - sekarang
3. Meraih benda di depannya
: 4 bulan - sekarang
4. Menaruh benda di mulut
: 5 bulan
5. Merangkak meraih benda
: 6 bulan
6. Menyentuh semua benda dan memasukkan ke mulutnya : 9 bulan
7. Mencoret-coret spontan
: 15 bulan - sekarang
8. Menggambar garis
: 18 bulan - sekarang

Bahasa
1. Mengoceh spontan
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain
3. Berkata-kata tanpa arti

: 4 bulan - sekarang
: 4 bulan - sekarang
: 6 bulan

Sosial Kemandirian
1. Tersenyum spontan
2. Mengenal wajah ibunya
3. Mengenali wajah anggota keluarga

: 2 bulan - sekarang
: 3 bulan - sekarang
: 6 bulan - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I.

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel motor) dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp 3.000.000 untuk menghidupi anak
dan istrinya.

II.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya.
Ukuran rumah 15m x 7m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x
3m. Memiliki 8 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai tegel,
atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air
PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur
didalam rumah yang menggunakan kompor gas.
Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), kejang (+), kesadaran tidak menurun

Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak berdebar-debar

Sistem pernapasan : batuk (+), pilek (-), sesak (-)

Sistem pencernaan : nyeri telan (+), nafsu makan dan minum

menurun, BAB (+) berwarna coklat kekuningan normal, darah (-) lendir
(-), mual (-), muntah (-)

Sistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak ada darah, bau
tidak menyengat

Sistem integumen : tidak kuning, tidak pucat, tidak ada bintik-bintik

merah, tidak mimisan, turgor kulit kembali cepat

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
: cukup
2. Kesadaran
:
Kualitatif
: komposmentis
Kuantitatif
: PCS 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung
: 110 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit, regular, tipe thorakal
Suhu
: 38,1 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler: < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur
: 4 tahun
BB Sekarang
: 15 kg
TB
: 98 cm
BB Ideal
: 16 kg
Status gizi
: 0 < Z < 1 (Gizi Normal)

5.Kulit

:Turgor

kulit

kembali

cepat,

tidak

sianosis
6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7.Otot

:Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

8.Tulang
9.Sendi

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital dalam batas normal, status gizi baik, tidak terdapat kelainan
kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
-

Bentuk

: normocephal, ubun ubun besar menonjol (-)

Rambut

: lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)

Telinga

: sekret -/-, darah -/-

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

Mulut
Bibir

: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa

:pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-), pembesaran

tonsil (-) faring hiperemi (+), uvula hiperemi (+)

b) Leher

Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Tiroid

: tidak membesar

Deviasi Trakea

: tidak ada

c) Dada
Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

d) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar
: bising usus meningkat (10 x/menit)
: timpani
: soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

e) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot

 Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
f) Anus dan Kelamin
Anus

: + DBN

Kelamin

: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

g) Pemeriksaan Neurologis
-

Kesadaran :
Kualitatif

: Komposmentis

Kuantitatif

: PCS 4-5-6

Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-),

Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-)

Nervus Kranialis :
N. III

: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+

N. VII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra/Simetris dextra et

sinistra
N. XII : Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra/Simetris dextra et
sinistra
-

Motorik :

Kekuatan Otot :

Tonus Otot

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles

+/+ N
Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock
-/-, Openheim -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-, Gordon -/-

Sensorik

: DBN

Otonom

: BAK (+) N, BAB (+) N

Kolumna Vertebra

: DBN

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 25-10-2015
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi

Hemoglobin

11,6

11,5 - 13,5 gr/dL

Leukosit

15,7

5,5 - 15,5 x 109/L

Hematrokit

34,1

34 - 40 %

Trombosit

408

150 - 450 x 109/L

Kesan : Terjadi peningkatan leukosit

Urin

Hasil

Rujuan

Warna

Kuning jernih

Kuning Jernih

pH

7,0

4,8-7,5

BJ

1,015

1,015-1,025

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Lengkap

Lekosit
Makros

Blood

Negatif

Negatif

Eritrosit

0-2

0-2

Lekosit

0-2

0-2

0-2

2-5

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Yeast

Negatif

Negatif

Tricomonas

Negatif

Negatif

Makros

Epitel
Squamous
Epitel
Renal

Kesan : Urin Lengkap = Dalam Batas Normal

VI.

RESUME
Anamnesis
RPS :
Kejang (+) 1x, Kejang + 5 menit
Sebelum kejang pasien demam tinggi, saat kejang tidak sadar dan setelah
kejang sadar kembali namun lemas.
Demam (+), Batuk berdahak (+), Pilek (-), Sesak (-), nafas cepat (-), mengi
(-).
Muntah (-), Penurunan nafsu makan (+), nyeri telan (+)
BAB (+) normal, diare (-), BAK (+) normal.

 Kelemahan tangan dan kaki (-)

RPD : Kejang demam (+), epilepsi (-), riwayat trauma (-).
RPO : Sanmol sirup
RPK :Ibu dan kakak kedua pasien memiliki riwayat kejang demam
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

: Febris (Tax 38,10 C)

Kepala/leher

: UUB menonjol (-), sekret telinga (-), darah telinga

(-), pernapasan cuping hidung (-), reflek cahaya (-), bibir sianosis (-),
Faring dan uvula hiperemi, KGB membesar (-).
Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

: bising usus normal (10 x/menit), timpani, soepel

Anggota gerak

: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit

: Turgor kulit normal, Ruam Merah (-)

Status Gizi

: baik

Pemeriksaan Lab
Darah Lengkap : Leukositosis
UL
VII.

: dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Sederhana et causa Faringitis Akut

VIII.

TATALAKSANA
Planning diagnostic: serum elektrolit, gula darah sewaktu, pemeriksaan
telinga dengan otoskopi
Planning monitoring:

- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- kejang berulang
- respon terapi, efek samping, dan komplikasi
Planning terapi:

IX.

Diazepam iv 4,5 mg dalam waktu 3-5 menit (bila kejang)

P/o Amoxicilin 3 x 250 mg

P/o Paracetamol 3-4 x 150 mg (bila panas)

Cairan dan nutrisi

-

Kebutuhan cairan : 90 ml x 15 kg = 1350 ml/hari

Kebutuhan protein : 90 kkal x 15 kg = 1350 kkal/hari

Kebutuhan protein : 1,2 g x 15 kg = 18 g/hari

EDUKASI
-

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan prognosis.

Meyakinkan kepada orang tua pasien bahwa kejang demam umumnya

mempunyai prognosis baik

Memberitahu beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

Memberitahu informasi mengenai kemungkinan kejang berulang

Memberitahu indikasi pengobatan jangka panjang kejang demam dan efek

sampingnya

X.

Memberitahu informasi mengenai faktor resiko terjadinya epilepsi

PROGNOSIS

Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

Ad Functionam

: Dubia ad bonam