Anda di halaman 1dari 3

LEMBAGA ADM \INISTRASI NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

Formulir 5: Penilaian
Deskriptif dari
Mentor/Coach

PENJELASAN MENTOR/COACH TENTANG KEMAMPUAN PESERTA DALAM


MENYUSUN RANCANGAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS
DAN SIKAP DAN PERILAKU DISIPLIN PNS

Nama Peserta
Instansi Asal Peserta
Instansi Tempat Aktualisasi

:
:
: (tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya
menilai
peserta
Diklat
Prajabatan
Golongan
III
dengan
nama.., nomor urut daftar hadir Sangat
Mampu/Mampu/Kurang Mampu/Tidak Mampu* mengaktualisasikan nilai-nilai dasar
dan Sikap dan Perilaku Disiplin, dengan penjelasan sebagai berikut:

Jakarta, 3 Oktober 2014


(Mentor/Coach)

(.)

*Coret yang tidak perlu


LEMBAGA ADM \INISTRASI NEGARA
REPUBLIK INDONESIA

Formulir 5: Penilaian
Deskriptif dari
Mentor/Coach

PENJELASAN MENTOR/COACH TENTANG KEMAMPUAN PESERTA DALAM


MENYUSUN RANCANGAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PROFESI PNS
DAN SIKAP DAN PERILAKU DISIPLIN PNS

Nama Peserta
Instansi Asal Peserta
Instansi Tempat Aktualisasi

:
:
: (tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya
menilai
peserta
Diklat
Prajabatan
Golongan
II
dengan
nama.., nomor urut daftar hadir Sangat
Mampu/Mampu/Kurang Mampu/Tidak Mampu* mengaktualisasikan nilai-nilai dasar
dan Sikap dan Perilaku Disiplin, dengan penjelasan sebagai berikut:

Jakarta, 3 Oktober 2014


(Mentor/Coach)

(.)

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai