Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SINOA


KABUPATEN BANTAENG
Jl. Sinoa Raya (Punrombo) Desa Bonto Maccini, Kec. Sinoa, Kode Pos 92451

BUKTI PENYETORAN BIAYA NIKAH/RUJUK


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Identitas Bank
:
Tanggal Penyetoran
:
No. Rekening yang dituju :
No Pendaftaran Nikah :
Jumlah Uang
:
Nama Penyetor
:
Nama Catin
- Pria
:
- Wanita
:
8. Alamat Catin
- Pria
:
- Wanita
:
9. Tempat dan Waktu Menikah
10.Nama Kabupaten/Kota :
11.Nama KUA Kecamatan :
12.Pengesahan Petugas Bank

13.Tandatangan Penyetor :

:
:

Anda mungkin juga menyukai