Identitas Bank
:
Tanggal Penyetoran
:
No. Rekening yang dituju :
No Pendaftaran Nikah :
Jumlah Uang
:
Nama Penyetor
:
Nama Catin
- Pria
:
- Wanita
:
8. Alamat Catin
- Pria
:
- Wanita
:
9. Tempat dan Waktu Menikah
10.Nama Kabupaten/Kota :
11.Nama KUA Kecamatan :
12.Pengesahan Petugas Bank
13.Tandatangan Penyetor :
:
: