RESUME

TEKHNIK INSTRUMENTASI CHOLESISTECTOMY+EXPLORE CBD PADA Tn. S.

DENGAN Dx: MILD CHOLANGITIS + CHOLEDOCOLITHYASIS
DI OK 13 RSSA MALANG

OLEH
DIAN SUSANTO

INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2016

DEFINISI
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana
terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika fellea) dari unsur-unsur padat
yang membentuk cairan empedu yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang
bervariasi(Wikipedia)
Cholecystectomy adalah pengangkatan kantung empedu melalui proses bedah
(id.m.wikipedia.org/wiki/kolesistektomi). Choledochotomy adalah insisi ke dalam duktus
biliaris komunis (Dorland, 1998).
Explore CBD (Common Bile Duct ) adalah prosedur terapetik yang bertujuan
untuk mengangkat batu CBD dengan melakukan sayatan

pada CBD atau melalui

duktus sistikus (transistik.

ETIOLOGI
Penyebab pasti dari Kolelitiasis atau Koledokolitiasis atau batu em-pedu belum
diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu
di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi
menjadi mengkristal dan memulai membentuk batu. Tipe lain batu empedu adalah batu
pigmen. Batu pigmen tersusun oleh kalsium bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin bebas
berkombinasi dengan kalsium.
PATOFISIOLOGI
Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di
dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid
membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi
(supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan
berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk

dalam kandung empedu, kemudian lama-kelamaan kristal tersebut bertambah ukuran,

melebur dan membentuk batu. Faktor predisposisi merupakan pembentukan batu empedu :
1. Batu kolesterol
Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :
a. Supersaturasi atau penumpukan kolesterol didalam kantung empedu
b. Berkurangnya kemampuan kandung empedu
c. Nukleasi atau pembentukan nidus cepat.
Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien dengan
kolelitiasis mempunyai zat yang mempercepat waktu nukleasi kolesterol (promotor)
sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi.
2. Batu kalsium bilirunat (pigmen cokelat)
Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu.
Stasis dapat disebabkan oleh adanya penurunan fungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier,
dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, kadar enzim B-glukoronidase yang
berasal dari bakteri akan menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat
bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan
didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen
cokelat.umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang
terinfeksi.
3. Batu pigmen hitam
Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pa-da pasien dengan
hemolisis kronik atau sirosis hati. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya
batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.
Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus.
Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan
aliran empedu secara parsial ataupun komplit sehingga menimbulkan gejala kolik bilier.
Pasase berulang batu empedu melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi
dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur. Apabila
batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu yang terlalu besar atau pun
karena adanya striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus
KOMPLIKASI
Komplikasi dari kolelitiasis diantaranya adalah :

a. Empiema kandung empedu, terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan

sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat
disertai kuman kuman pembentuk pus.
b. Hidrops atau mukokel kandung empedu terjadi akibat sumbatan berkepanjangan
duktus sitikus.
c. Gangren, gangrene kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis
jaringan berbercak atau total.
d. Perforasi : Perforasi lokal biasanya tertahan oleh adhesi yang ditimbulkan oleh
peradangan berulang kandung empedu. Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi
mengakibatkan kematian sekitar 30%.
e. Pembentukan fistula
f. Ileus batu empedu : obstruksi intestinal mekanik yang diakibatkan oleh lintasan batu
empedu yang besar kedalam lumen usus
g. Empedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porcelain.
Persiapan Pasien :
1
2
3
4

Surat Persetujuan Operasi (Informed consent)

Pasien Puasa
Menanggalkan semua perhiasan pasien
Memeriksa gigi palsu

Persiapan Lingkungan :
1

Alat-alat dan obat-obatan.

Mengatur posisi terlentang (Supine) sedikit ditekuk ke bawah antara kepala dan kaki
dengan pembiusan GA

Memasang plat diatermi pada paha pasien

Memeriksa mesin suction, lampu, mesin couter

Persiapan Alat-Alat dan Bahan Penunjang :

a

Peralatan di meja instrumen besar

Set linen, terdiri dari :
Duk besar
Duk sedang / panjang
Duk kecil
Gown / jas operasi / scort
Handuk steril
Sarung meja mayo
b Peralatan di baskom
Selang suction
Couter (monopolar)
Bengkok

: 3 buah
: 3 buah
: 4 buah
: 6 buah
: 5 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 3 buah

 Cucing
Kom kecil
c Basic set
Desinfeksi klem
Duk klem
Pinset anatomis panjang
Pinset deliquet/ manis
Pinset chirugis
Gunting metzemboum
Gunting kasar
Handle mess no 3 dan no 7
Mosquito
Pean bengkok
Kocker lurus
Needle holder
Pean manis
Langen beck double
Klem 90 0
Timan besar
Timan kecil
Peritonium klem
Ring klem
Stone tang 90/lurus
CBD dilator no 5-12
Couter
Alat endoscopy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

BAHAN HABIS PAKAI

Handscoon no. 6,5/ 7/ 7,5
Mess no. 10 dan no. 11
Kassa
Kassa besar
Deppers
Cathteter no 16
Urobag
Mersilk 2-0 / 3-0
Premilene 30
Sufratule
Underpads steril / on
Hypafik
Ky jelly
Spuit 10 cc
NS 1 liter twist off
Vicryl 20/3-0
Rectal tube no 28
NGT no. 8
Spuit 20cc/3cc

: 2 buah
: 2 buah
: 1 buah
: 5 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 2 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 1 buah / 1 buah
: 1 buah
: 3 buah
: 2 buah
: 2 buah
: 1 buah
: 2 buah
: 2 buah
: 2 buah
: 2 buah
: 2 buah
: 1 buah
: 1/1 buah
: 1 set
: 1 buah
: 1 set

: sesuai kebutuhan
: 1 buah/1 buah
: 20 lembar
: 10 buah
: 5 buah
: 1 buah
: 2 buah
: 2 buah/1 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 1 / 1 buah
: sesuai kebutuhan
: secukupnya
:
1 buah
: 1 flash
: 2 buah
: 1 buah
: 1 buah
: 1 buah/1buah

20 EMP

: 1 buah

5. INSTRUMENTASI TEKNIK
1. Pasien datang, mengecek kelengkapan pasien
2. Menulis Identitas pasien di buku register dan buku kegiatan
3. Perawat sirkuler membacakan Sign In (Identitas pasien, area operasi, tindakan operasi,
lembar persetujuan, penandaan area operasi,kesiapan mesin, obat-obatan anastesi,
pulse oksimetri, riwayat alergi serta penyulit airway atau resiko operasi)
4. Membantu memindahkan pasien ke meja operasi
5. Pasien dilakukan General anastesi
6. Mengatur posisi pasien terlentang (supine) ditekuk dengan titik tumpu prosessus
xipoideus dan pemasngan bow
7. Memasang ground diatermi pada tungkai kaki kanan pasien
8. Memasang kateter no.16
9. Dilakukan pencucian lapangan operasi dengan sabun desinfektan dan dikeringkan
dengan duk kecil steril
10. Instrumen melakukan cuci tangan bedah (surgical scrub), memakai scort (gowning)
dan sarung tangan steril (gloving)
11. Instrumen membantu memakaikan scort dan sarung tangan steril pada tim operasi.
12. Berikan kepada operator bengkok yang berisi povidone iodine 10 % dan deppers steril
dan desinfeksi klem untuk antiseptik area operasi.
13. Memasang Drapping:
- 1 Duk besar tebal (extremitas bawah)
- 1 Duk besar tebal (dada s/d leher)
- 2 Duk sedang panjang (kanan dan kiri)
- Fiksasi duk dengan menggunakam duk klem 4 buah
14. Dekatkan meja instrumen dan meja mayo
15. Pasang selang suction dan couter, ikat dengan kassa/plastic EMP dan fiksasi dengan
duk klem
16. Perawat sirkuler membacakan Time Out (Perkenalan tim operasi dan tugas masingmasing, konfirmasi nama,jenis tindakan dan area operasi, pemberian antibiotik
profilaksis, antisipasi kejadian kritis dan kebutuhan instrumen radiologi)

17. Memberikan pinset Chirurgis kepada Operator untuk menandai area insisi (marker)
18. Memberikan handvat mess no.3 kepada operator untuk menginsisi kulit, dan
memberikan kassa kering dan klem mosquito untuk merawat perdarahan
19. Memberikan Pincet Chirurgis dan Couter untuk perdalam (lemak)
20. Memberikan langenbeck untuk memperluas lapang operasi
21. Setelah tampak facia, berikan handvat mess no. 3 dengan mess no 10 kemudian
berikan 2 kocker lurus untuk memegang facia dan gunting jaringan untuk melebarkan
facia
22. Berikan bigHes yang sudah dibasai dengan NS untuk rawat perdarahan
23. Pada lapisan otot, di buka dengan pean cantik secara tumpul dan ditarik dengan
langenback
24. Berikan Double klem peritoneum/mikulicz dan gunting Metzenbaum untuk
menggunting peritoneum
26. Memberikan dan masukkan bigkas basah kedalam untuk melindungi bagian usus,
omentum dan gaster.
27. Pasang retraktor (timan), asisten memposisikan lapangan operasi hingga terlihat jelas
kantung empedu.
28. Setelah kantong empedu terlihat, pegang dengan ring klem
29. Berikan pincet cantik dan cas (couter) untuk memisahkan kantung empedu dari hepar,
sampai tampak duktus sistikus
30. Berikan klem 90 untuk digunakan pada duktus sistikus beserta arterinya
31. Ligasi benang mersilk 2-0 pada pangkal duktus dan kantung, bila perlu gunakan klem
90 untuk mempermudah
32. Berikan gunting metzenbaum lalu potong di antara 2 ligasi tsb.
33. Diatermi dengan couter membakar ujung dari potongan kantong.
34. Berikan spuit 3cc untuk mengidentifikasi CBD
35. Pasang tegel menggunakan mersilk 3-0 2 sisi
36.Berikan mess no. 7 untuk membuka CBD lalu berikan gunting metzenboum untuk
melebarkan
37. Jika terlihat batu, ambil dengan stone tang lurus sampai tidak ada batu.

37. Siapkan bengkok berisi cairan NS untuk tempat meletakan batu dan membersihkan
stone tang dari serpihan batu empedu
38. berikan endoscopy untuk melihat batu di CBD sebelumnya pastikan lagi CBD dengan
spuit 3 cc.
39. Setelah batu terindentifikasi di CBD Berikan NGT no. 8 dan spuit 20 cc berisi ns
untuk spoeling CBD
40. Jika batu sudah pasti bersih CBD dijahit dengan vicryl 3-0, dan tegel dilepas.
41. Keluarkan big kasa serta pastikan tidak ada kassa dan alat yang tertinggal di dalamnya
42. Melakukan evaluasi perdarahan
43. Cuci dengan NS sampai bersih
44. Pasang drain menggunakan rectal tube dan fiksasi menggunakan benang vicryl 3-0
45. Memberikan 2 peritoneum klem dan 2 klem kocker pada operator untuk menjepit
peritoneum.
46. perawat sirkuler mengembalikan pasien pada posisi supine
47. Memberikan nald foder + benang vicryl no.2-0 + pinset anatomis pada operator untuk
menjahit peritoneum
48. Memberikan nald foder + benang vicryl no.2-0 + pinset anatomis pada operator untuk
menjahit otot
49. Memberikan nald foder + benang vicryl no 2-0 + pinset chirurgis pada operator untuk
menjahit fasia
50. Memberikan nald foder + benang vicryl no 2-0 pada operator untuk menjahit fat
51. Memberikan nald foder + benang premilene no 3-0 + pinset chirurgis pada operator
untuk menjahit kulit
52. Perawat sirkuler membacakan Sign Out (Jenis tindakan, Kecocokan jumlah
instrumen, kassa jarum sebelum dan sesudah operasi, Permasalahan pada alat dan
Perhatian khusus pada masa pemulihan)
53. Membersihkan daerah incisi dengan kassa di basahi NS lalu dikeringkan dengan kassa
kering
54. Menutup luka dengan Sofratul sesuai panjang luka, dan tutup dengan kassa dan
selanjutnya dengan hepavix
PROSES DEKONTAMINASI S/D PACKING

Dekontaminasi intrument menggunakan Alkazim 1 bungkus/ 4 tablet

prizep 2,5 mg dalam 5 liter air rendam selama 5- 10 menit,
kemudian, bersihkan, bilas dan keringkan , kemudian inventaris ulang
dan dipacking untuk disteril. Berikan label (nama set instrument dan
tanggal steril alat) dan berikan indikator.

Bersihkan ruangan dan lingkungan kamar operasi, rapikan dan

kembalikan alat-alat yang dipakai pada tempatny

Pembimbing Kamar Operasi PAV.3

(Digestive)

( Roddy Widya K,Amd.Kep )

DAFTAR PUSTAKA

Dorland (1998), Kamus Saku Kedokteran, EGC, Jakarta.

Sjamsuhidajat, R (2010), Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.
Nathanson Leslie K. Management of Common Bile Duct Stone in:
Hepatobiliary And Pancreatic Surgery. Saunders 2009; 4th edition, Chapter
10:185-196.
(id.m.wikipedia.org/wiki/kolesistektomi).