ST(PE)1 Pind.

4/2007

Sila tandakan di mana perlu. Gunakan HURUF BESAR. Maklumat yang diisi sebolehnya hendaklah ditaip.
BORANG PERMOHONAN UNTUK PEPERIKSAAN PERAKUAN KEKOMPETENAN
NO. PERMOHONAN/ DAFTAR :
(Kegunaan Pejabat)

SEKATAN # VOLTAN(KV)
JURUTERA PERKHIDMATAN ELEKTRIK
SISTEM VOLTAN RENDAH

JURUTERA ELEKTRIK KOMPETEN

PENYELIA ELEKTRIK
**
PENJAGA JENTERA ELEKTRIK

A
KATEGORI
PEPERIKSAAN

# JPE/JEK/PE, PJE Voltan Tinggi dan Pencantum Kabel

sahaja

A1

**

TARIKH AKHIR MENDUDUKI PEPERIKSAAN

TERDAHULU BAGI JPE/JEK/PENYELIA ELEKTRIK

PENDAWAI
PENCANTUM KABEL

Tandakan pada ruang kategori kekompetenan yang dipohon

** Nyatakan kategori yang dipohon

1.
2.

SIJIL PERAKUAN SEDIA ADA

NO. RESIT PENDAFTARAN SIJIL & TARIKH

WIREMAN PW2
CHARGEMAN A0

1.
2.

MOHAMAD HUZAIMIE BIN NAZAN

Nama Penuh : _____________________________________________________________________________
(DENGAN HURUF BESAR MENGIKUT KAD PENGENALAN)

LELAKI
Nama Lain (jika ada) : ________________________________________ Jantina : _____________________
901004-03-5357
No. KP : ______________________
6
25 Thn ____
Umur : ____
Bulan

MALAYSIA
04/10/1990
Warganegara : ________________Tarikh
Lahir : __________________

Sijil Warganegara : ___________________

LOT 1585 KG TELOK PANJI 16100 KOTA BHARU KELANTAN

Alamat Surat-menyurat : _____________________________________________________________________

B
MAKLUMAT
PEMOHON

______________________________________________________________

16100
Poskod : _________________

102-9590353
huzaimie899@gmail.com
No. Tel. : _________________
No. Fax : ____________________ E-mail : ________________________
CRAY ENTERPRISE
Majikan atau Institusi : _____________________________________________________________________
LOT 1585 KG TELOK PANJI 16100 KOTA BHARU KELANTAN
Alamat : __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
16100
_________________________________Poskod : ____________________

09-7642805
No. Tel/Fax :________________

ELECTRICAL TECHNICIAN
ELECTRICAL TECHNICIAN
Pekerjaan Sekarang : _____________________________
Jawatan Sekarang : __________________________

KELAYAKAN AKADEMIK/PROFESIONAL
Nombor Pendaftaran Jurutera Profesional

: ____________________________

No. resit pembaharuan pendaftaran dengan

Lembaga Jurutera Malaysia yang terbaru (tahun semasa) : _____________________________

Ijazah / Diploma

Universiti / Institusi

Tahun Lulus

Bidang

SIJIL PELAJARAN / PERTOLONGAN CEMAS (jika ada)

Sekolah / Institusi Yang Mengeluarkan
No. sijil
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAAN KUALA TERENGGANU

Tarikh Lulus

74208

22/03/2014

KELAYAKAN
PEMOHON

Perakuan Kekompetenan
WIREMAN
CHARGEMAN

PENGALAMAN / KURSUS

PERAKUAN KEKOMPETENAN SEDIA ADA

Sekatan
No Perakuan
PW2, SATU FASA

A0
SISTEM VOLTAN
RENDAH

02-09-2014

Penjangkaan

Perlindungan

Penggunaan

Pembahagian

Tarikh mula &

Tamat Kerja

Tempoh Pengalaman (bulan)

Penghantaran

DI LAMPIRAN...

28-03-2013

PJ-T-1-B-0510-2014

Penjanaan

REKOD
PENGALAMAN
KERJA

PW-T-2-B-0801-2013

PENGALAMAN KERJA
TEMPOH
VOLTAN

Nyatakan dengan tepat butir-butir berikut :

Jawatan-jawatan yang dipegang

Nama-nama dan alamat majikan

Jenis kerja yang dipertanggungjawabkan

Laporan lengkap pengalaman

Jenis kerja yang dijalankan dan

Kursus yang telah dilalui sebagaimana yang tercatit

(Sila gunakan kertas tambahan jika ruang tidak mencukupi)

Tarikh Dikeluarkan

Bersama-sama ini saya lampirkan :

Tiga keping gambar ukuran paspot terbaharu serta ditulis
nama dan nombor kat pengenalan di belakangnya
Laporan lengkap pengalaman bidang-bidang kerja yang
dijalankan dan kursus yang telah dilalui sebagaimana
butir-butir di bahagian D.
Salinan Kad Pengenalan (depan & Belakang)

Sijil pertolongan cemas (jika ada)

Salinan fotokopi Penyata KWSP atau SOCSO
Resit/ Surat Pengesahan pembaharuan pendaftaran
kekompetenan Suruhanjaya Tenaga yang terbaharu, bagi
calon-calon yang memohon peningkatan naiktaraf
(sekurang-kurangnya satu tahun bagi naiktaraf atau dua
tahun berturut-turut bagi peningkatan pengujian)

Surat sokongan majikan.

Salinan Sijil Kebenaran (authorization letter)
bagi kakitangan TNB/ Sijil Kekompetenan
Suruhanjaya Tenaga yang lebih rendah.
Salinan fotokopi Ijazah/ Diploma/ Sijil-sijil
sebagaimana di bahagian C.
Sijil Pendaftaran Jurutera Profesional dan resit/
Surat Pendaftaran dengan Lembaga Jurutera
Malaysia yang terbaharu (untuk permohonan
Jurutera sahaja)
Sijil Kewarganegaraan (jika berkenaan)
Buku log (Disediakan)

Nota : Semua salinan dokumen-dokumen dan laporan yang disertakan hendaklah disahkan oleh Jurutera Perkhidmatan
atau Jurutera Elektrik Kompeten yang memegang sijil perakuan Suruhanjaya Tenaga (untuk permohonan Jurutera
& Penyelia sahaja)

PENGAKUAN :

E
PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

i.
Kenyataan yang diberi di atas adalah benar. Saya sedar bahawa saya boleh dikenakan tindakan di bawah seksyen 8,
Akta Bekalan Elektrik 1990 dan Akta Bekalan Elektrik (Pindaan 2001) sekiranya disedari memberi maklumat palsu.
ii.
Suruhanjaya Tenaga berhak menolak permohonan ini jika didapati keterangan di atas adalah palsu, tidak lengkap
atau tidak disertakan dengan butir-butir yang dikehendakendaki.
iii.
Saya memiliki senaskah Akta Bekalan Elektrik 1990 dan Akta Bekalan Elektrik (Pindaan 2001) dan PeraturanPeraturan Elektrik 1994 serta memahami isi kandungannya dan bersedia untuk diperiksa bila-bila masa.
iv.
Memiliki buku log yang menerangkan pengalaman kerja saya mulai _______________ hingga______________ dan
bersetuju buku log saya disemak oleh pihak Suruhanjaya Tenaga pada bila-bila masa sahaja.

Tandatangan Pemohon : ________________________________

Tarikh : ___________________________

PENGAKUAN MAJIKAN SEKARANG

Adalah didapati sepanjang pengetahuan saya butir-butir di atas adalah benar.
Tandatangan majikan/ institusi :

_______________________________________

Nama

________________________________________

Jawatan

________________________________________

Tarikh

____________________________

COP MAJIKAN/
INSTITUSI