CONTOH :

CHECKLIST PENILAIAN SISTEM SERTIFIKASI INDONESIA

Nama Unit usaha

Alamat :

Pemilik :
Perusahaan
Perorangan

Pengajuan Sertifikasi*)
PRIMA 3
PRIMA 2
PRIMA 1
NB : *) tandai pilihan yang diajukan

Jenis produk akhir

Nomor Telepon :

Standar acuan :
Peraturan Menteri Pertanian Nomer 62/Permentan/OT.140/10/2010
Resiko :
Tinggi
Rendah

Tanggal (tgl/bl/th)
Penilaian dalam rangka:

Nama inspektor

Gap asesmen
Pra asesmen
Full asesmen
Survailan

Nomor inspektor
Nama Pendamping Inspektor

SISTEM SERTIFIKASI PRIMA 3

No

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian

Status

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
A

PENGGUNAAN BENIH DAN VARIETAS TANAMAN

1. Perlakuan Benih
1. Catatan penggunaan bahan
kimia untuk perlakuan benih
sesuai rekomendasi
2. Pelaku usaha (petani)
mampu menjelaskan
perlakuan benih yang
dipergunakan
PUPUK
1. Jenis
1. Bukti bahwa label/kemasan
pupuk yang digunakan
mencantumkan pendaftaran
/perijinan
2. Pupuk yang digunakan
sesuai rekomendasi
3. SOP Pemupukan sesuai
dengan petugas setempat

4. Pupuk organik yang

digunakan aman dan tidak
menyebabkan
kerusakan/kematian
tanaman
5. Pelaku usaha (Petani) bisa
menjelaskan pupuk yang
digunakan telah matang
PERLINDUNGAN TANAMAN
1. Prinsip Perlindungan 1. Pelaku usaha (petani)
Tanaman
memiliki sertifikat atau surat
keterangan pelatihan PHT

Wajib
Wajib

Wajib

Wajib
Wajib
Wajib

Wajib

Wajib

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

2. Pestisida

Parameter Penilaian

Status

2. Pelaku usaha (petani)

melakukan dan mampu
menjelaskan penerapan PHT
yang dilaksanakan sesuai
SOP
3. Ada suvervisi/pemantauan
berkala dari petugas
POPT/PPL
4. Pelaku usaha (petani)
memiliki sarana/prasarana
memadai untuk mendukung
kegiatan pengendalian OPT
5. Tersedia data pengamatan
pengendalian OPT

Wajib

6. Tersedia catatan
pengendalian OPT sesuai
dengan PHT
7. Petani melakukan dan
mampu menjelaskan
penerapan pestisida yang
baik dan benar
8. Terdapat SOP penerapan
PHT dilapangan

Wajib

9. Tidak terdapat dampak

negative penggunaan
pestisida terhadap tanaman,
hasil/produk, manusia,
hewan dan lingkungan
disekitar
1. Pestisida yang digunakan
sesuai dengan rekomendasi
Kementerian Pertanian

Wajib

Wajib
Wajib

Wajib

Wajib

Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian

Status

2. Pestisida dipergunakan
sesuai dengan dengan SOP

Wajib

3. Terdapat surat keterangan

yang mendukung
penggunaan pestisida
4. Tersimpan bukti bahwa
label/kemasan pestisida
yang digunakan
mencantumkan
pendaftaran/perizinan
5. Tersedia pealatan P3K yang
memadai

Wajib

6. Tersedia air bersih dan

tempat pencucian khusus

Wajib

7. Tersedia pasir dalam wadah

tertentu

Wajib

8. Tersedia peralatan
pemadam kebakaran

Wajib

9. Pada lokasi kebun/lahan

usaha terdapat
petunjuk/tata cara
penanggulangnan
kecelakaan akibat
keracunan pestisida yang
mudah dibaca dan dipahami
10.Petani memiliki panduan
pencegahan dan
penanggulangan K3 akibat
pestisida

Wajib

Wajib

Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
11.Tanda-tanda peringatan
potensi bahaya pestisida
diletakkan pada tempat
yang mudah dilihat

Wajib

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

3. Penanganan Wadah
Pestisida

5. Peralatan

Parameter Penilaian

Status

1. Terdapat catatan/informasi
kegiatan penyemprotan
pestisida dan tindakan
apabila terdapat kelebihan
cairan
2. Terdapat bukti bahwa
kelebihan bahan aplikasi
pestisida tidak dibuang
secara sembarangan
sehingga mencemari
lingkungan
3. Terdapat bukti bahwa
kelebihan bahan aplikasi
pestisida digunakan untuk
pengendalian ditempat lain
atau diecerkan
4. Tersedia peralatan yang
digunakan untuk menakar
dan mencampur pestisida
5. Tersedia panduan/pedoman
penakaran dan
pencampuran serta
penggunaan peralatan
aplikasi pestisida
6. Pelaku usaha (Petani) dapat
menjelaskan dan
mempraktekkan cara
menakar dan mencampur
pestisida
7. Pelaku usaha (Petani) dapat
menjelaskan dan
mempraktekkan cara
menggunakan peralatan dan

Wajib

Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

aplikasi pestisida

CONTOH :

No
D

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian

Status

1. Tersedia aturan/persyaratan
kebersihan/kesehatan
pekerja
dan
bahan/alat
kebersihan seperti sabun,
sanitizer dll
2. Tersedia pedoman/petunjuk
penanganan pasca panen
sesuai
SOP
untuk
menghindari kontaminasi
3. Pelaku
usaha
mampu
menjelaskan
proses
pemanenan
untuk
menghindari kontaminasi

Wajib

1. Tersedia pedoman/petunjuk
pembersihan hasil panen
sesuai
SOP
untuk
menghindari kontaminasi
2. Tersedia
catatan
pelaksanaan
pembersihan
produk
3. Tersedia
bahan/alat
kebersihan
4. Pelaku
usaha
mampu
menjelaskan
dan
mempraktekkan
cara
pembersihan hasil panen
yang baik

Wajib

PANEN

PENANGANAN PANEN
DAN PASCA PANEN
1. Pembersihan Hasil
Panen

Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

2. Pengepakan atau
pengemasan

3. Penyimpanan

Parameter Penilaian

Status

5. Tersedia pedoman/petunjuk
kegiatan
pengemasan
sesuai SOP
6. Tersedia
catatan
pelaksanaan
Kegiatan
pengemasan
7. Kemasan memiliki ukuran
yang tepat dan memiliki
ventilasi yang baik terbuat
dari
bahan
yang
tidak
menyebabkan
kerusakan
fisik
serta
tidak
menyebabkan kontaminasi
produk
8. Tersedia
fasilitas
pengemasan
yang
kuat,
bersih
dan
tidak
menimbulkan pencemaran
9. Pelaku
usaha
mampu
menjelaskan/mempraktekka
n cara pengemasan yang
dilakukan
10. Tersedia
fasilitas
tempat/bangsal pengemsan
yang
bersih
dan
tidak
menimbulkan pencemaran
11. Tersedia ruang/bangunan
penyimpanan yang bersih
dengan struktur bangunan
yang kokoh
12. Tersedia
catatan
pelaksanaan
Kegiatan
penyimpanan

Wajib
Wajib
Wajib

Wajib
Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
13. Produk yang disimpan
dalam keadaan baik dan
tidak terkontaminasi

Wajib

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

4. Penggunaan Bahan
Kimia

Parameter Penilaian
14. Bahan
kimia
yang
digunakan
sebagaimana
yang dianjurkan dalam SOP
15. Bahan
kimia
yang
digunakan sesuai dengan
rekomendasi
Kementerian
Pertanian
16. Terdapat
surat
keterangan
yang
mendukung
penggunaan
bahan kimia
17. Tersimpan bukti bahwa
label/kemasan bahan kimia
yang
digunakan
mencantumkan
pendaftaran/perijinan
18. Tersedia
pedoman/petunjuk
penggunaan bahan kimia
sesuai SOP
19. Tersedia
catatan
penggunaan bahan kimia
pascapanen
20. Pelaku usaha (petani)
dapat
menjelaskan/mempraktekka
n
tentang
penggunaan
bahan kimia dalam proses
pasca panen sebagaimana
yang
direkomendasikan
dalam SOP

Status
Wajib
Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Wajib
Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
21. Pelaku usaha (petani)
memiliki
sertifikat/surat
keterangan
mampu
dan
trampil
mengaplikasikan
bahan kimia

Wajib

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

Status

22. Tersedia
referensi/buku
pedoman
penggunaan
bahan kimia sesuai SOP
23. Pelaku usaha (petani)
mampu menjelaskan cara
mengaplikasikan
bahan
kimia

Wajib

2. Terdapat
sertifikasi
atau
surat
keterangan
yang
membuktikan pekerja telah
mendapatkan
pelatihan/pemahaman
sistem jaminan mutu dan
keamanan pangan
3. Pekerja
mampu
menjelaskan/menjelaskan
aturan/standar sistem mutu
produk yang berlaku seperti
SNI,
HACCP,
ISO,
Best
Practices (GAP, GHP, GMP,
dll)
4. Tersedia catatan pekerja
yang mendukung penerapan
mutu dan keamanan produk
sesuai standar yang dirujuk.

Wajib

Wajib

TENAGA KERJA
1. Kualifikasi pekerja

Parameter Penilaian

Wajib

Wajib

TEMPAT PEMBUANGAN
1. Ada tempat pembuangan
sampah dan limbah

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian

Status

2. Pekerja mampu menjelaskan

tata cara/prosedur
pembuangan sampah dan
limbah

Wajib

PENGAWASAN, PENCATATAN DAN PENELUSURAN BALIK

1. Terdapat catatan kegiatan
usaha dalam buku ataupun
cetakan/print yang
ditulis
jelas dan dapat dikonfimasi
kebenarannya
2. Sistem
pencatatan
tersimpan dalam tempat
yang rapi dan aman
3. Terdapat
catatan
yang
menginformasikan catatancatatan antara lain: stok
pestisida dan penggunaan
pestisida;
penggunaan
bahan kimia dalam kegiatan
pasca panen;

Sesuai

Wajib

Wajib

Wajib

EVALUASI INTERNAL
1. Pelaku usaha (petani) dapat
menunjukkan
catatan
perbaikan
hasil
evaluasi
sesuai
dengan
jenis
masalah,
tindakan yang
diambil
dan
waktu
perbaikan yang diambil
Auditor Kepala

Wajib

Auditor

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
( )

( )

SISTEM SERTIFIKASI PRIMA 2

No
A

Permentan 62 Tahun 2010

PUPUK
1. Penyimpanan

2.Kompetensi

Parameter Penilaian

Status

1. Tersedia tempat
penyimpanan pupuk yang
terpisah, bersih, kering,
aman dan terawat
2. Lokasi/ruang penyimpanan
pupuk tidak berpotensi
mencemari sumber air dan
lingkungan
3. Tidak terdapat tanda-tanda
bahwa pupuk mencemari
sumber air dan lingkungan
1. Pelaku usaha (petani)
memiliki catatan aplikasi
pemupukan yang digunakan
sesuai prinsip 5 Tepat
(Dosis, jenis, waktu, jumlah
dan cara)
2. Pelaku uasaha (petani)
mampu menjelaskan
tentang cara pemupukan,
fungsi dan jenis berbagai
macam pupuk (N,P,K, ZA
dan pupuk organik dll)
3. Bukti sertifikat atau
keterangan telah mengikuti
pelatihan budidaya/SL

Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

No
B

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian

PERLINDUNGAN TANAMAN
1. Penyimpanan
1. Tersedia tempat
Pestisida
penyimpanan pestisida yang
terpisah, bersih, kering,
tertutup, aman ada
penerangan dan terawat
2. Apabila dalam satu
ruangnan maka pestisida
harus disekat dari materi
lainnya dengan member
keterangan/tanda yang jelas
3. Terdapat tanda peringatan
tanda berbahaya pada
tempat penyimpanan atau
dilarang masuk bagi yang
tidak berkepentingan
4. Pestisida yang digunakan
tetap berada dalam
kemasan asli
5. Pelaku usaha mampu
menunjukkan bukti pestisida
yang digunakan bukan
berasal dari kemasan lain
(repacking)
6. Tersedia wadah/tempat yang
berbeda antara pestisida
cair dengan bubuk pada
tempat penyimpanan
7. Apabila dalam satu tempat,
maka pestisida cair dan
bubuk harus disekat
8. Antara pestisida cair dan
bubuk diletakkan terpisah

Status
Wajib

Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian
Tersedia catatan penggunaan
dan perawatan peralatan
pestisida yang digunakan
Pelaku usaha (petani) dapat
menjelaskan dan
memperaktekkan cara
perawatan peralatan aplikasi
pestisida

Wajib

1. Tersedia sumber air/sarana

pengairan yang memadai
2. Terdapat jadual/catatan
perlakuan pengairan
3. Tidak ada keluhan dari
masyarakat tentang
penggunaan air untuk
pengairan tanaman yang
berasal dari sumber air
minum atau kebutuhan
rumah tangga masyarakat
sekitarnya
4. Terdapat organisasi
penggunaan air
5. Pelaku usaha (petani)
mampu menjelaskan
prosedur penggunan air
apabila menggunakan
sumber dari pengairan
umum

Wajib

1.

2. Peralatan

Status

2.

Wajib

PENGAIRAN

Wajib
Wajib

Wajib
Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

No

Permentan 62 Tahun 2010

Parameter Penilaian

Status

PANEN
Wajib

1. Tersedia catatan panen

sesuai SOP
2. Tersedia pedoman/petunjuk
penanganan panen sesuai
SOP untuk menghindari
kontaminan
3. Pelaku usaha (petani)
mampu menjelaskan dan
memperaktekkan proses
pemanenan untuk
menghindari kontamianasi
PENANGANAN PANEN DAN PASCA PANEN
1. Perlakuan Awal

Wajib

2. Sortasi dan
pengkelasan

1. Tersedianya fasilitas
penyimpanan produk di
lapangan yang ternaungi
2. Produk disimpan di tempat
teduh dan produk dalam
keadaan baik
3. Tersedia catatan
pelaksanaan penanganan
hasil panen awal
4. Pelaku usaha (petani) usaha
mampu menjelaskan dan
mempraktekkan cara
penanganan awal hasil
panen
1. Terdapat pedoman/petunjuk
pelaksanaan kegiatan
sortasi dan pengkelasan
sesuai SOP
2. Tersedia catatan
pelaksanaan kegiatan

Wajib

Wajib

Wajib
Wajib
Wajib

Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
sortasi dan pengkelasan dan
fasilitasi sortasi, grading
dan pengkelasan

CONTOH :

N
o

Permentan 62 Tahun
2010

Parameter Penilaian

3. Pelaku usaha (petani) dapat

menjelaskan/memperaktekk
an tentang proses sortasi
dan pengkelasan yang
dilakukan
3. Pemeraman
1. Terdapat catatan proses
pemeraman di lokasi
distribusi terakhir
2. Terdapat pedoman/petunjuk
pelaksana kegiatan
pemeraman sesuai SOP
3. Tersedia alat/bahan yang
mendukung pelaksanaan
kegiatan pemeraman
ALAT DAN MESIN PERTANIAN
1. Kondisi peralatan dan mesin
pertanian terlihat bersih dan
dapat dioperasikan
2. Tersedia prosedur/petunjuk
opeasional penggunaan
alsintan
3. Tersedia catatan perawatan
peralatan dan mesin
pertanian secara teratur
4. Pelaku usaha (petani) dapat
menjelaskan/memperaktekk
an tentang perawatan
alsintan sesuai yang
direkomendasikan

Status
Wajib

Wajib
Wajib
Wajib

Wajib
Wajib
Wajib
Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :

N
o
G

Permentan 62 Tahun
2010
TENAGA KERJA
1. Kualifikasi pekerja

2. Keselamatan dan
Keamanan Pekerja

Parameter Penilaian

Status

1. Terdapat sertifikasi atau

surat keteranngan yang
membuktikan pekerja telah
mendapatkan pelatihan
2. Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstra
sikan bidang dan tanggung
jawab yang ada padanya
3. Tersedia catatan bidang dan
tanggung jawab pekerjaan
yang dilakukan pekerja
1. Terdapat sertifikasi atau
surat keterangan yang
membuktikan pekerja telah
mendapatkan pelatihan
penggunaan alat dan atau
mesin
2. Pekerja mampu menjelaskan
/mendemonstrasikan
penggunaan alat san atau
mesin
3. Pekerja memiliki
pengalaman penggunaan
alsintan
4. Adanya panduan/prosedur
penanganan kecelakaan
(K3)
5. Terdapat tanda
peringatan/gambar potensi
keselakaan dan tindakan
penanganan pada
kecelakaan

Wajib

Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
6. Adanya perlengkatan P3K
dalam kondisi siap pakai
seperti antiseptic,perban dll
N
o

Permentan 62 Tahun
2010

Parameter Penilaian

7. Pada lokasi tertentu (rawan

bahaya) terdapat tanda
peringatan bahaya
8. Terdapat sertifikasi atau
surat keterangan yang
membuktikan pekerja telah
memahami bahaya psetisida
9. Tersedia panduan/prosedur
penanganan kecelakaan
kerja akibat pemakaian
pestisida
10.Pekerja mampu
menjelaskan/mendemonstra
sikan tindakan P3K pada
kecelakaan akibat bahaya
pestisida
11.Pekerja dapat
mendemonstrasikan cara
penggunaan perlengkapan
pelindung
12.Tersedia panduan
penggunaan perlengkapan
pelindung kerja
13.Tersedia
peralatan/perlengkapan
pelindung untuk
keselamatan kerja
FASILITAS KEBERSIHAN DAN KESEHATAN PEKERJA
1. Tersedia fasilitas air minum,
tempat makan dan tempat
istirahat bagi pekerja

Status
Wajib
Wajib

Wajib

Wajib

Wajib

Wajib
Wajib

Wajib

Sesuai

Tidak
Sesuai

Keterangan

CONTOH :
2. Tidak ditemukan adanya
keluhan pekerja terhadap
ketersediaan air minum,
tempat makan dan tempat
istirahat

Wajib

CONTOH :

N
o
I

Permentan 62 Tahun
Parameter Penilaian
Status
2010
PENGAWASAN, PENCATATAN DAN PENELUSURAN BALIK
1. Terdapat catatan yang
Wajib
menginformasikan catatan
catatan lain seperti a).
penggunaan benih b)
kegiatan pemupukan c) stok
pestisida d) penggunaan
pestisida e) kegiatan
pengairan f) kegiatan pasca
panen g) penggunaan
bahan kimia dalam kegiatan
pasca panen h) pelatihan
pekerja i) perlakuan untuk
media tanah/media tanam

Sesuai

Tidak
Sesuai

Auditor Kepala

Auditor

( )

( )

Keterangan