Case Report Session

MALNUTRISI PADA KEHAMILAN

Oleh :
Chris Riyandi Putra,S.Ked

06120123

Hans Everald, S.Ked

0910313226

Nurul Aini Yudita, S.Ked

1110311001

Indah Permata Sari, S.Ked

1110312115

Novi Yudia, S.Ked

1110313078

Febria Prima Utari , S.Ked

1110312102

Pembimbing :
dr. Pom Harry Satria, Sp. OG (K)
dr. Syahrial, Sp.OG
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SUNGAI DAREH
2016

KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat
dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
Malnutrisi pada Kehamilan. Penulis mengucapkan Shalawat beriring salam
kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat, dan pengikutnya.
Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat mengikuti kepaniteraan
klinik di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas. Penulis mengucapkan terima kasih kepada preseptor penulis dr. Pom
Harry Satria, Sp. OG (K) dan dr. Syahrial, Sp.OG, selaku pembimbing yang telah
memberikan masukan dan kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan
makalah ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan laporan ini. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi
kita semua dalam menambah keilmuan kita dalam penatalaksanaan kasus
Malnutrisi pada Kehamilan dan dapat kita amalkan setelah menjadi dokter
nantinya.
Padang, Maret 2016
Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN................................................................................. 1
1.1 Latar belakang................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah...........................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan.............................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ .4
2.1 Definisi Malnutrisi..........................................................................................4
2.2 Faktor Risiko Malnutrisi.................................................................................4
2.3 Kebutuhan Gizi pada Ibu Hamil......................................................................8
2.3.1 Contoh Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil............................14
2.3.2 Contoh Menu Sehari untuk Ibu Hamil.................................................16
2.4 Pemantauan Status Gizi pada Ibu Hamil........................................................17
2.4.1 Pengukuran Antropometri....................................................................17
2.4.2 Pengukuran Biokimiawi.......................................................................19
2.4.3 Penilaian Gejala Klinis.........................................................................19
2.4.4 Penilaian Kebutuhan Diet.....................................................................20
2.5 Tanda dan Gejala Malnutrisi pada Ibu Hamil.................................................20
2.6 Tatalaksana Malnutrisi pada Kehamilan.........................................................22
2.7 Program Pemerintah dalam Penanggulangan dan Pencegahan Malnutrisi pada
Kehamilan......................................................................................................23
BAB 3 LAPORAN KASUS.................................................................................33
BAB 4 DISKUSI...................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................45

ii

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kasus gizi buruk saat ini menjadi masalah yang menjadi perhatian di
Indonesia. Gizi kurang dan gizi buruk merupakan masalah yang perlu
mendapat perhatian, karena dapat menimbulkan the lost generation. Kualitas
bangsa di masa depan akan sangat dipengaruhi keadaan atau status gizi pada
saat ini, terutama balita. Akibat gizi buruk dan gizi kurang bagi seseorang akan

memengaruhi kualitas kehidupannya kelak.1

Berdasarkan grafik di atas, dapat dilihat angka gizi buruk masih cukup

mengkhawatirkan, sehingga Kementerian Kesehatan membuat rencana aksi

nasional dalam pencegahan dan penanggulangan gizi kurang dan buruk.2
Selain itu, banyak ditemukan kasus anemia yang terjadi pada laki-laki dan
perempuan dari berbagai kelompok umur (mulai dari bayi sampai lansia). Namun,
dibanding pria, anemia lebih banyak diderita kaum perempuan. Di Indonesia,
anemia menyerang satu dari lima orang perempuan usia produktif. Beberapa hal
yang menyebabkan perempuan rentan mengalami defisiensi zat besi, yaitu:
menstruasi yang terjadi setiap bulan. Selain itu, pola makan yang kurang baik akibat bekerja
terlalu keras, sakit terlalu lama atau melakukan diet ketat juga diketahui menjadi faktor risiko
munculnya anemia pada perempuan.3

Pada ibu hamil, anemia berpotensi menimbulkan perdarahan saat

melahirkan, bahkan tumbuh kembang janin dapat terganggu. Risiko ini meningkat
pada perempuan yang aktif bekerja, baik di dalam maupun luar rumah. Pada ibu
hamil yang menderita anemia, akan muncul gejala lemas, lesu, dan lemah
sehingga produktivitas kerja akan menurun. Daya tahan tubuh pun merosot
sehingga akan lebih mudah sakit, terserang flu, atau infeksi. Pola makan yang
menimbulkan anemia erat kaitannya dengan asupan gizi dari makanan sehari-hari.
Karena itu, memperbaiki pola makan merupakan cara penting untuk mengatasi
anemia, yaitu dengan pola makan yang sehat, serta selalu memerhatikan jumlah,
jadwal, maupun jenisnya.4
Kehamilan menyebabkan peningkatan metabolisme energi, karena itu
kebutuhan energi dan ziat gizi lainnya meningkat selama kehamilan. Peningkatan
energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan
metabolisme tubuh ibu. Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan
saat hamil dapat menyebabkan pertumbuhan janin tidak sempurna. Nutrisi selama
kehamilan adalah salah satu faktor penting dalam menentukan pertumbuhan janin.
Dampaknya adalah berat badan lahir, status nutrisi dari ibu yang sedang hamil
2

juga memengaruhi angka kematian perinatal, keadaan kesehatan neonatal, dan

pertumbuhan bayi setelah kelahiran.5
Kondisi bayi dalam kandungan seorang ibu sangat dipengaruhi keadaan
gizi ibu sebelum dan selama mengandung. Wanita hamil berisiko mengalami
kekurangan energi kronis (KEK) jika memiliki LILA <23,5 cm. Ibu hamil dengan
KEK berisiko melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR). Hasil Riskesdas, 2013
mendapatkan proporsi ibu hamil umur 15-49 tahun dengan LILA<23,5 cm atau
berisiko KEK di Indonesia sebesar 24,2 persen. Proporsi terendah di Bali (10,1%)
dan tertinggi di Nusa Tenggara Timur (45,5%).6
Kekurangan gizi pada kehamilan dapat menyebabkan kerugian baik pada
ibu dan juga perkembangan janin. Bayi yang lahir dari ibu dengan kekurangan
nutrisi dapat memiliki berat badan lahir yang rendah. Selain itu keadaan gizi ibu
juga sangat berperan penting terhadap perkembangan dan kesehatan anak.7
1.2 Rumusan Masalah
a. Bagaimana kebutuhan gizi pada ibu hamil?
b. Apa saja yang menjadi faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya
gizi buruk?
c. Bagaimanakah penerapan pengukuran antropometri dalam menilai status
gizi ibu hamil ditinjau dari pelayanan ante natal care?
d. Apa saja program pemerintah dalam mencegah dan menanggulangi gizi
buruk?
e. Bagaimana manajemen gizi buruk dalam kehamilan?
1.3 Tujuan Penulisan
a. Mengetahui kebutuhan gizi pada ibu hamil.
b. Mengetahui faktor risiko yang dapat menimbulkan terjadinya gizi buruk.
c. Mengetahui penerapan pengukuran antropometri dalam menilai status gizi
ibu hamil ditinjau dari pelayanan ante natal care.
d. Mengetahui program pemerintah dalam mencegah dan menanggulangi gizi
buruk
e. Mengatahui manajemen gizi buruk dalam kehamilan

BAB 2
3

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI MALNUTRISI
Malnutrisi

didefinisikan

sebagai underweight

merupakan

masalah

kesehatan masalah kesehatan masyarakat yang berkaitan dengan peningkatan

risiko morbiditas dan mortalitas. Afrika dan Asia selatan, 21-51% wanita usia
produktif dengan underweight.

Malnutrisi adalah kondisi yang terjadi ketika

kekurangan terhadap nutrisi vital tertentu dalam kebutuhan diet yang akan
menyebabkan gangguan pada pertumbuhan, kesehatan fisik, dan fungsi tubuh
lainnya.8
2.2 FAKTOR RESIKO MALNUTRISI
1. Faktor Sosial Ekonomi
Faktor

yang

berperan

dalam

menentukan

status

kesehatan seseorang adalah tingkat sosial ekonomi. Ekonomi

seseorang mempengaruhi dalam pemilihan makanan yang akan
dikonsumsi sehari-harinya. Seseorang dengan ekonomi yang
tinggi kemudian hamil maka kemungkinan besar sekali gzi yang
dibutuhan

tercukupi

ditambah

lagi

adanya

pemeriksaan

membuat gizi ibu hamil semakin terpantau. Sosial ekonomi

merupakan

gambaran

tingkat

kehidupan

seseorang

dalam

masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan,

pendidikan dan pekerjaan, karena ini dapat mempengaruhi
aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan. 9
a.

Pendidikan
Pendidikan

sebagai

proses

pembentukan

pribadi,

pendidikan diartikan sebagai suatu kegiatan yang sistematis dan

sistemik terarah kepada terbentuknya kepribadian peserta didik.
Faktor pendidikan mempengaruhi pola makan ibu hamil, tingkat
pendidikan yang lebih tinggi diharapkan pengetahuan atau

informasi tentang gizi yang dimiliki lebih baik sehingga bisa

memenuhi asupan gizinya.
Pendidikan adalah proses pengubahan sikap dan tata laku
seseorang atau kelompok orang dalam usaha mendewasakan
manusia melalui upaya pengajaran dan pelatihan. Pendidikan ibu
adalah pendidikan formal ibu yang terakhir yang ditamatkan dan
mempunyai ijazah dengan klasifikasi tamat SD, SMP, SMA dan
perguruan tinggi dengan diukur dengan cara dikelompokkan dan
dipresentasikan dalam masing-masing klasifikasi.
b. Pekerjaan
Pekerjaan adalah sesuatu perbuatan atau melakukan
sesuatu yang dilakukan untuk mencari nafkah guna untuk
kehidupan. Ibu yang sedang hamil harus mengurangi beban
kerja yang terlalu berat karena akan memberikan dampak
kurang

baik

terhadap

kehamilannya.

Kemampuan

bekerja

selama hamil dapat dipengaruhi oleh peningkatan berat badan

dan perubahan sikap. Resiko-resiko yang berhubungan dengan
pekerjaan selama kehamilan termasuk :
1) Berdiri lebih dari 3 jam sehari.
2) Bekerja pada mesin pabrik terutama jika terjadi banyak
getaran atau membutuhkan upaya yang besar untuk
mengoperasikannya.
3) Tugas-tugas fisik yang melelahkan seperti mengangkat,
mendorong dan membersihkan.
4) Jam kerja yang panjang.
c.

Pendapatan
Penerimaan baik berupa uang maupun barang, baik dari
pihak lain maupun pihak sendiri dari pekerjan atau aktivitas
yang kita lakukan dan dengan dinilai sebuah uang atas harga
5

yang berlaku pada saat ini. Pendapatan seorang dapat dikatakan

meningkat

apabila

kebutuhan

pokok

seorangpun

akan

meningkat. Suatu kegiatan yang dilakukan untuk menafkahi diri

dan keluarganya dimana pekerjaan tersebut tidak ada yang
mengatur dan dia bebas karena tidak ada etika yang mengatur.
Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan
antara

lain

tergantung

pada

besar

kecilnya

pendapatan

keluarga, harga bahan makanan itu sendiri, serta tingkat

penggelolaan sumber daya lahan dan pekarangan. Keluarga
dengan pendapatan terbatas kemungkinan besar akan kurang
dapat memenuhi kebutuhan akan makanannya terutama untuk
memenuhi
pendapatan
merupakan

kebutuhan
dapat
faktor

zat

gizi

menentukan
yang

paling

dalam
pola

tubuhnya.
makan.

menentukan

Tingkat

Pendapatan
kualitas

dan

kuantitas hidangan. Semakin banyak mempunyai uang berarti

semakin baik makanan yang diperoleh dengan kata lain semakin
tinggi

penghasilan,

penghasilan

tersebut

semakin
untuk

besar
membeli

pula

prosentase

buah,

sayuran

dari
dan

beberapa jenis bahan makanan lainnya.

Berdasarkan survei pendapatan dan pengeluaran rumah
tangga tahun 2010 oleh Badan Pusat Statistik, pendapatan
untuk pedesaan dibedakan menjadi 3 golongan yaitu :
1.

Pendapatan rendah di bawah Rp. 790.000,-

2.

Pendapatan sedang Rp.790.000,- sampai. Rp.1.270.000,-

3.

Pendapatan tinggi di atas Rp. 1.270.000,-

2. Faktor Jarak Kelahiran

Ibu dikatakan terlalu sering melahirkan bila jaraknya
kurang dari 2 tahun. Penelitian menunjukkan bahwa apabila
keluarga dapat mengatur jarak antara kelahiran anaknya lebih
6

dari 2 tahun maka anak akan memiliki probabilitas hidup lebih

tinggi dan kondisi anaknya lebih sehat dibanding anak dengan
jarak kelahiran dibawah 2 tahun. Jarak melahirkan yang terlalu
dekat akan menyebabkan kualitas janin/anak yang rendah dan
juga akan merugikan kesehatan ibu. Ibu tidak memperoleh
kesempatan

untuk

memperbaiki

tubuhnya

sendiri

(ibu

memerlukan energi yang cukup untuk memulihkan keadaan

setelah melahirkan anaknya). Dengan mengandung kembali
maka akan menimbulkan masalah gizi ibu dan janin/bayi berikut
yang dikandung. Berbagai penelitian membuktikan bahwa status
gizi ibu hamil belum pulih sebelum 2 tahun pasca persalinan
sebelumnya, oleh karena itu belum siap untuk kehamilan
berikutnya. Selain itu kesehatan fisik dan rahim ibu yang masih
menyusui sehingga dapat mempengaruhi KEK pada ibu hamil.
Ibu hamil dengan persalinan terakhir 10 tahun yang lalu
seolah-olah

menghadapi

kehamilan

atau

persalinan

yang

pertama lagi. Umur ibu biasanya lebih bertambah tua. Apabila

asupan gizi ibu tidak terpenuhi maka dapat mempengaruhi KEK
pada ibu hamil.
Kriteria jarak kelahiran dibagi menjadi 2, yaitu :
1.

Resiko rendah ( 2 tahun sampai < 10 tahun).

2.

Resiko tinggi (< 2 tahun atau 10 tahun).

3. Faktor Paritas
Paritas (jumlah anak) merupakan keadaan wanita yang
berkaitan dengan jumlah anak yang dilahirkan. Paritas juga
merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi status gizi ibu
hamil. Paritas merupakan faktor yang sangat berpengaruh
terhadap hasil konsepsi. Perlu diwaspadai karena ibu pernah

hamil

atau

melahirkan

anak

kali

atau

lebih,

maka

kemungkinan banyak akan ditemui keadaan :

1.

Kesehatan terganggu : anemia, kurang gizi.

2.

Kekendoran pada dinding perut dan dinding rahim.

Kriteria paritas (jumlah anak) dibagi menjadi 2, yaitu :

1.

Partas rendah (< 4x kelahiran).

2.

Paritas tinggi ( 4x kelahiran).

2.3 KEBUTUHAN GIZI PADA IBU HAMIL

Nutrisi ibu hamil adalah kebutuhan zat gizi bagi seorang ibu pada saat hamil.
Zat gizi sendiri menurut Almatsier merupakan ikatan kimia yang diperlukan tubuh
agar bisa menjalankan fungsinya, yaitu menghasilkan energy, membagun dan
memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan.
Nutrisi atau asupan seorang ibu disaat hamil sangat menentukan status gizi ibu
hamil tersebut. Menurut Almatsier, status gizi sendiri dapat diartikan sebagai
keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi,
dapat dibedakan menjadi status gizi buruk, kurang, baik, dan lebih. Berdasarkan
pengertian status gizi tersebut status gizi ibu hamil berarti keadaan tubuh sebagai
akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi sewaktu hamil.
Status gizi ibu hamil sangat mempengaruhi pertumbuhan janin dalam
kandungan, apabila status gizi ibuburuk dalam kehamilan akan mengakibatkan
terhambatnya otak janin, abortus, dan sebagainya. Jadi pemantauan gizi ibu hamil
sangatlah diperlukan.
Asupan gizi sangat menentukan kesehatan ibu hamil dan janin yang
dikandungnya. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar 15%
dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal. Peningkatan gizi ini dibutuhkan
untuk pertumbuhan rahim (uterus), payudara (mammae), volume darah, plasenta,

air ketuban dan pertumbuhan janin. Makanan yang dikonsumsi oleh ibu hamil
akan digunakan untuk pertumbuhan janin sebesar 40% dan sisanya 60%
digunakan untuk pertumbuhan ibunya.
Secara normal, ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 11-13
kg. Hal ini terjadi karena kebutuhan asupan makanan ibu hamil meningkat seiring
dengan bertambahnya usia kehamilan. Asupan makanan yang dikonsumsi oleh ibu
hamil berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, mengganti sel-sel
tubuh yang rusak atau mati, sumber tenaga, mengatur suhu tubuh dan cadangan
makanan.
Makanan dengan gizi seimbang adalah makanan yang cukup mengandung
karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga, protein sebagai sumber zat
pembangun, serta vitamin dan mineral sebagai zat pengatur. Kebutuhan nutrien
akan meningkat selama hamil, namun tidak semua kebutuhan nutrien meningkat
secara proporsional.
Untuk pertumbuhan janin yang memadai diperlukan zat-zat makanan yang
adekuat, dimana peranan plasenta besar artinya dalam transfer zat-zat makanan
tersebut. Pertumbuhan janin yang paling pesat terutama terjadi pada stadium akhir
kehamilan. Misalnya pada akhir bulan ketiga kehamilan berat janin hanya sekitar
30 g dan kecepatan maksimum pertumbuhan janin terjadi pada minggu 32-38.
Sehingga dibutuhkan lebih banyak zat-zat makanan pada stadium akhir kehamilan
tersebut.
a. Karbohidrat
Janin mempunyai sekitar 9 g karbohidrat pada minggu ke 33 kehamilan, dan
pada waktu lahir meningkat menjadi 34 g. konsentrasi glikogen pada hati dan
otot-otot skelet meningkat pada akhir kehamilan.
Metabolisme karbohidrat ibu hamil sangat kompleks, karena terdapat
kecenderungan peningkatan ekskresi dextrone dalam urine. Hal ini ditunjukkan
9

oleh frekuensi glukosuria ibu hamil yang relatif tinggi dan adanya glukosuria pada
kebanyak wanita hamil setelah mendapat 100 gram dextrose per oral. Normalnya,
pada wanita hamil tidak terdapat glukosa. Kebutuhan karbohidrat lebih kurang
65% dari total kalori sehingga perlu penambahan.

b. Protein
Transport protein melalui plasenta terutama asam amino, yang kemudian
disintesis oleh fetus menjadi protein jaringan. Protein dibutuhkan untuk
pertumbuhan janin, uterus, payudara, hormon, penambahan cairan darah ibu, dan
persiapan laktasi. Kebutuhan protein adalah 9 gram/hari. Sebanyak 1/3 dari
protein hewani mempunyai nilai biologis tinggi. Kebutuhan protein untuk fetus
adalah 925 gram selama 9 bulan. Efisiensi protein adalah 70%. Terdapat protein
loss di urine +30%. WHO menganjurkan intake protein untuk ibu hamil sekitar
1,01 g/kg. BB/hari dan kalori sekitar 46 kkal/kg.BB/hari untuk rata-rata wanita
dengan berat badan 55 kg.
Oleh karena itu tiap-tiap negara dapat membuat rekomendasi yang khusus
yang sesuai dengan pola makanan di negara tersebut dan keadaan masyarakatnya.
Jumlah protein yang dianjurkan dalam diet harus disesuaikan dengan nilai hayati
protein yang dimakan. Makin rendah nilai hayati protein, makin besar jumlah
protein dalam diet yang diperlukan. Nilai hayati protein, makin besar jumlah
protein dalam diet yang diperlukan. Nilai hayati protein nabati lebih rendah dari
protein hewani.
c. Lemak
Selama hamil, terdapat lemak sebanyak 2-2,5 kg dan peningkatan terjadi
mulai bulan ke-3 kehamilan. Penambahan lemak tidak diketahui, namun
kemungkinan dibutuhkan untuk proses laktasi yang akan datang.

10

Sebagian besar dari 500 g lemak tubuh janin ditimbun antara minggu 35-40
kehamilan. Pada stadium awal kehamilan tidak ada lemak yang ditimbun kecuali
lipid esensial dan fosfolipid untuk pertumbuhan susunan saraf pusat (SSP) dan
dinding sel saraf. Sampai pertengahan kehamilan hanya sekitar 0,5% lemak dalam
tubuh janin, setelah itu jumlahnya meningkat, mencapai 7,8% pada minggu ke-34
dan 16% sebelum lahir. Pada bulan terakhir kehamilan sekitar 14 g emak per hari
ditimbun. Transport asam lemak melalui plasenta sekitar 40% dari lemak ibu,
sisanya disintesa oleh janin. Baik lemak maupun protein meningkat dengan cepat
pada tiga bulan terakhir kehamilan bersamaan dengan meningkatnya BB janin.
Sebagian besar lemak ditimbun pada daerah subkutan, oleh karena itu pada bayi
atern 80% jaringan lemak tubuh terdapat pada jaringan subkutan.
d. Zat Besi (Fe)
Dibutuhkan untuk pembentukan Hb, terutama hemodilusi, pemasukan harus
adekuat selama hamil untuk mencegah anemia.wanta hamil memerlukan 800 mg
atau 30-50 gram/hari. Anjuran maksimal: penambahan mulai awal kehamilan,
karena pemberian yang hanya pada trisemester III tidak dapat mengejar kebutuhan
ibu/fetus dan juga untuk cadangan fetus. Kebutuhan zat besi meningkat sehingga
dibutuhkan tambahan 700-800 mg atau 30-60 mg perhari yang didapat dari
suplemen untuk mengganti penggunaan zat besi oleh sum-sum tulang, fetus, dan
plasenta. Ibu hamil yang mengalami anemia akibat kekurangan zat besi akan
berdampak meningkatnya aborsi spontan, kelahiran dini, rendahnya berat badan
bayi saat dilahirkan (BBLR), kematian bayi saat dilahirkan, dan kematian bayi
sebelum dilahirkan. Sumber zat besi diperoleh dari hati, sumsum tulang, telur,
daging, ikan, ayam, dan sayuran berwarna hijau tua.
e. Kalsium (Ca)
Kebutuhan kalsium pada ibu hamil mengalami peningkatankarena terjadinya
peningkatan pergantian tulang (turn over), penurunan penyerapan kalsium, dan
11

retensi kalsium karena adanya perubahan hormonal. Kalsium diperlukan untuk

pertumbuhan tulang dan gigi, vitamin D membantu penyerapan kalsium,
kebutuhan 30-40 g/hari untuk janin, wanita hamil perlu tambahan 600 mg/hari dan
total kebutuhan ibu hamil selama kehamilan adalah 1200 mg/hari. Kalsium dapat
diperoleh dengan mengonsumsi susu, keju, ikan teri, rebon kering, kacang kedelai
kering atau basah, dan brokoli segar.
f. Asam Folat
Asam folat digunakan untuk pertumbuhan janin dan erythropoiesis ibu
sehingga kebutuhan asam folat pada ibu hamil akan menigkat. Anemia akibat
kekurangan asam folat disebut anemia megaloblastik yang akan menyebabkan
kekurangan oksigen. Bila hal ini berlangsung lama akan berdampak pada
kerusakan oragna-organ tubuh. Rendahnya kadar asam folat pada wanita hamil
menyebabkan kelahiran cacat, gangguan saraf, atau gangguan perkembangan
kecerdasan (retardasi mental). Kebutuhan asam folat pada wanita hamil sebanyak
280 g per hari selama kehamilan trisemester I, 660 ug pada trisemester II, dan
470 ug per hari pada trisemester III bisa didapat dari sayuran hijau, hati, dan
ayam.
g. Kolin
Kolin merupakan salah satu vitamin B kompleks yang dibutuhkan oleh ibu
hamil, terutama pada minggu kedelapan belas kehamilan. Vitamin ini dapat
meningkatkan kemampuan bayi untuk membentuk hubungan antarneuron yang
sedang tumbuh pesat. Kolin bisa didapat dari kuning telur, daging tanpa lemak,
ragi, kedelai, hati, otak, ginjal, dan jantung.
h. Vitamin E
Vitamin E berfungsi sebagai anti-oksidan yang dapat melindungi tubuh dari
radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan kromosom atau jaringan sel
bayi, terutama paling rawan terjadi pada tahap-tahap awal kehamilan. Vitamin E
12

dapat ditemukan pada gandum, sayuran hijau, biji-bijian, kedelai, minyak biji
kapas, dan minyak jagung.
i. Vitamin A
Kebutuhan ibu hamil akan vitamin A harus dipenuhi yaitu sekitar 500 SI.
Kekurangan vitamin A selama kehamilan dapat menyebabkan bayi prematur dan
perlambatan pertumbuhan janin serta rendahnya berat badan bayi saat dilahirkan.
Dampak negatif kekurangan vitamin A dapat dicegah dengan mengonsumsi hati,
susu, ikan laut, sayuran, dan buah berwarna hijau atau kuning.
j. Vitamin B1
Kekurangan vitamin B1 akan meingkatkan jumlah kasus kelahiran sebelum
waktunya dan gangguan perkembangan janin. Vitamin B1 bisa dipenuhi
kebutuhannya dengan mengonsumsi biji-bijian, kacang-kacangan, padi-padian,
dan daging.
k. Iodine
Iodine adalah salah satu mineral yang dibutuhkan ibu hamil. Penambahan
kebutuhan iodine pada masa kehamilan adalah 25 g. kekurangan iodine pada
masa kehamilan akan mengakibatkan kretin (tubuh kerdil) yang ditunjukkan
dengan adanya gangguan mental dan fisik menyerupai karakteristik anak yang
mengalami down syndrome. Bahan makanan sumber iodine adalah garam dapur
yang sudah difortifikasi (diperkaya) iodine, bahan makanan yang berasal dari laut,
serta tumbuhan yang hidup dekat pantai.
l. Zinc (Seng)
Kebutuhan ibu hamil akan zinc (seng) meningkat 5 mg karena tingkat zinc
yang rendah akan menyebabkan kenaikan tingkat kelahiran tidak normal. Zinc
berperan untuk meningkatkan sistem imun dan memperbaiki fungsi organ perasa
(penglihatan, penciuman, dan pengecap). Sumber zinc dapat diperoleh dari
daging, hati, telur, ayam, seafood, susu, dan kacang-kacangan.
13

2.3.1 Contoh Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil

Tabel 2.1 Pengaturan Makan Sehari untuk Ibu Hamil

14

Bahan Makanan

Trimester I

Trimester II dan III

Nasi/ Penukar

gelas

gelas

Daging/penukar

potong

potong

Tempe/ Penukar

5 potong

5 potong

Sayur

3 gelas

3 gelas

Buah

2 potong

2 potong

Minyak

2 sdm

2 sdm

Kacang Hijau

sdm

sdm

Susu

sdm

sdm

Tepung sarikedelai

Gula

Nilai Gizi

4 sdm

1 sdm

Trimester I

1 sdm

Trimester II dan III

Energi

2095,8 kal

2164,5 kal

Protein

79,5 gram

82,5 gram

Lemak

57 gram

65 gram

Karbohidrat

273,8 gram

275 gram

Vitamin C

70 mg

70 mg

15

Sumber: Direktorat Bina Gizi. 2011. Makanan Sehat Ibu Hamil. Kementrian
Kesehatan RI.

2.3.2 Contoh Menu Sehari untuk Ibu Hamil

Berikut ini contoh menu makanan untuk ibu hamil dalam sehari menurut
Direktorat Bina Gizi, Kemenkes (2011):
Pagi:
Nasi
Ayam Goreng bumbu lengkuas
Pepes Tahu
Oseng-oseng jagung muda + wortel
Susu
Jam 10.00: Bubur Kacang Hijau

16

Siang:
Nasi
Sop Sayuran
Ikan balado
Kripik Tempe
Jeruk
Jam 16.00: Selada buah
Malam:
Nasi
Telur Balado
Perkedel Tahu
Tumis Tauge + Baso
Pisang
2.4 PEMANTAUAN STATUS GIZI PADA IBU HAMIL
Penilaian

status

gizi

ibu

hamil

dinilai

dari

pengukuran

antropometri, biokimiawi, gejala klinis, dan kebutuhan diet. 10

2.4.1 Pengukuran Antropometri
Pengukuran antropometri status gizi selama kehamilan yang
biasa dilakukan adalah tinggi badan, berat badan sebelum hamil,
pertambahan berat badan selama hamil, pengukuran skinfold dan
lingkar lengan yang menggambarkan status gizi seorang wanita yang
sedang hamil.10
Menurut Gibson dalam pengukuran mid-upper-arm circumference
(MUAC) atau yang lebih dikenal LILA dapat melihat perubahan secara

17

paralel dalam massa otot sehingga bermanfaat untuk mendiagnosis

kekurangan gizi, sedangkan menurut Depkes (1994) pengukuran LILA
adalah suatu cara untuk mengetahui KEK pada WUS. Pengukuran LILA
tidak dapat digunakan untuk memantau perubahan status gizi dalam
jangka pendek. Apabila ukuran LILA kurang dari 23,5 cm atau di bagian
merah pita LILA, artinya wanita tersebut mempunyai risiko KEK, dan
diperkirakan akan melahirkan BBLR. BBLR mempunyai risiko kematian,
gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan
anak.10

Non pregnant/ post

partum
< 190 mm
190 - < 220 mm
220 mm

Pregnant/ post
partum
< 190 mm
190 - < 230 mm
230 mm

Nutritional status

SAM
Moderate malnutrition
Normal
nutritional
status
Tabel 2.2 Status Gizi pada Dewasa berdasarkan LILA. 10
LILA yang rendah dapat menggambarkan IMT yang rendah pula.
Ibu yang menderita KEK sebelum hamil biasanya berada dalam status
gizi yang kurang, sehingga pertambahan berat badan selama hamil
harus lebih besar. Makin rendah IMT pra hamil maka makin rendah
berat lahir bayi yang dikandung dan makin tinggi risiko BBLR. 10

Tabel 2.3 Status Gizi berdasarkan BMI.10

BMI
Nutritional status
< 16.0
Severe malnutrition
16.0 - < 17.0
Moderate malnutrition
17.0 - < 18.5
Mild malnutrition
18.5 - < 25.0
Normal nutritional status

18

Tujuan pengukuran LILA adalah:

1. Mengetahui risiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu,
untuk menapis wanita yang mempunyai risiko melahirkan bayi
berat lahir rendah (BBLR).
2. Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih
berperan dalam pencegahan dan penanggulangan KEK.
3. Mengembangkan gagasan baru di kalangan masyarakat dengan
tujuan meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.
4. Meningkatkan

peran

petugas

lintas

sektoral

dalam

upaya

perbaikan gizi WUS yang menderita KEK.

5. Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran ibu
hamil yang menderita KEK.
2.4.2 Pengukuran Biokimiawi
Pengukuran biokimiawi adalah dengan memeriksa kadar zat-zat
nutrien

di

dalam

darah,

urin,

dan

feses.

Hasil

pemeriksaan

laboratorium dapat memberikan informasi mengenai masalah-masalah

kesehatan yang berefek pada status gizi.10
2.4.3 Penilaian Gejala Klinis
Penilaian gejala klinis meliputi pemeriksaan terhadap tandatanda defisiensi nutrisi seperti bilateral pitting edema, emasiasi (tanda
wasting, di mana kehilangan otot dan jaringan lemak akibat asupan
energi yang rendah dan/ atau kehilangan nutrisi akibat infeksi), rambut
rontok, dan perubahan warna pada rambut. 10
Penilaian klinis juga meliputi anamnesis mengenai gejala infeksi
yang dapat meningkatkan kebutuhan nutrisi (seperti demam), dan

19

kehilangan nutrisi (seperti diare dan muntah), gejala-gejala yang

menggambarkan gangguan pencernaan dan absorpsi nutrisi dan
peningkatan risiko terjadinya malnutrisi (seperti HIV). Rekam medis
sebaiknya menyediakan informasi tentang riwayat penyakit, rawatan,
operasi, tes diagnostik dan terapi, dan pengobatan yang berdampak
pada status gizi.10
2.4.4 Penilaian Kebutuhan Diet
Penilaian asupan makanan dan cairan adalah bagian penting dari
penilaian status gizi, meliputi kuantitas dan kualitas diet, perubahan
nafsu makan, intoleransi dan alergi makanan, dan alasan-alasan
mengapa asupan makanan tidak adekuat selama atau setelah sakit. 10

2.5 TANDA DAN GEJALA MALNUTRISI PADA IBU HAMIL

Tanda dan gejala KEK adalah berat badan kurang dari 40 kg atau tampak
kurus dan LILA kurang dari 23,5cm.
1.

Ukuran Lingkar Lengan Atas

a.

Pengertian
Kategori KEK adalah apabila LILA kurang dari 23,5 cm atau di
bagian merah pita LILA. Menurut Depkes RI pada tahun 1994 didalam
buku Supariasa mengatakan pengukuran LILA pada kelompok wanita usia
subur (WUS) adalah salah satu deteksi dini yang mudah dan dapat
dilaksanakan masyarakat awam, untuk mengetahui kelompok beresiko
KEK. Wanita usia subur adalah wanita usia 15-45 tahun. LILA adalah
suatu cara untuk mengetahui resiko KEK.

20

b.

Tujuan
Tujuan pengukuran LILA adalah mencakup masalah WUS baik
pada ibu hamil maupun calon ibu, masyarakat umum dan peran petugas
lintas sektoral. Adapun tujuan tersebut adalah :
1.

Mengetahui resiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu,
untuk menapis wanita yang mempunyai resiko melahirkan bayi berat
lahir rendah.

2.

Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih

berperan dalam pencegahan dan penanggulangan KEK.

3.

Mengembangkan gagasan baru dikalangan masyarakat dengan tujuan

meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.

4.

Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran WUS

yang menderita KEK.

5.

Meningkatkan peran dalam upaya perbaikan gizi WUS yang

menderita KEK.

c.

Ambang Batas
Ambang batas LILA pada WUS dengan resiko KEK di Indonesia
adalah 23,5cm, apabila ukuran LILA kurang dari 23,5cm atau dibagian
merah pita LILA, artinya wanita tersebut mempunyai resiko KEK, dan
diperkirakan akan melahirkan berat bayi lahir rendah (BBLR). BBLR
mempunyai resiko kematian, kurang gizi, gangguan pertumbuhan dan
gangguan perkembangan anak.

21

d.

Cara mengukur LILA

Pengukuran LILA dilakukan melalui urutanurutan yang telah
ditetapkan. Ada 7 urutan pengukuran LILA yaitu:
1) Tetapkan posisi bahu dan siku.
2) Letakkan pita antara bahu dan siku.
3) Tentukan titik tengah lengan.
4) Lingkarkan pita LILA pada tengah lengan.
5) Pita jangan terlalu dekat.
6) Pita jangan terlalu longgar

e.

Cara pembacaan skala yang benar

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengukuran LILA adalah
pengukuran dilakukan dibagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri
(kecuali orang kidal kita ukur lengan kanan). Lengan harus posisi bebas,
lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang dan
alat ukur dalam keadaan baik.

2.6 TATALAKSANA MALNUTRISI PADA KEHAMILAN

Langkah awal adalah dengan mengevaluasi

status

gizi

dan

identifikasi etiologi yang mendasari malnutrisi itu, intervensi

diet bekerja sama dengan ahli diet atau profesional gizi lainnya.
Setiap defisiensi mikronutrien harus dikoreksi, misalnya dengan
memberikan suplemen vitamin, zat besi, dan suplemen folat. Program
suplementasi

mikronutrien

dan

fortifikasi

telah

berhasil

menurunkan kejadian defisiensi mikronutrien tertentu (misalnya:

yodium, vitamin D) di banyak negara, dan suplementasi pada ibu
hamil

juga

telah

menguntungkan.

Peningkatan

protein

terpenuhi

dengan meningkatkan asupan makanan, juga meningkatkan kebutuhan

22

kalori. Kecukupan asupan ditentukan dengan memantau kenaikan berat

badan.11
Pada

kasus

ringan

sampai

sedang,

penilaian

awal

dan

intervensi gizi dapat dilakukan dalam rawat jalan, harus diperkaya

makanan

pelengkap,

yang

diperlukan

untuk

mencapai

berat

badan

minimal mingguan rata-rata sekitar 300 gram pada trimester kedua

dan

ketiga.

suplementasi

Dalam

kasus

enteral

malnutrisi

melalui

sedang

naso-gastric

sampai
tube

berat,
mungkin

diperlukan.11,12

Berat

badan

yang

rendah

sebelum

kehamilan

dan

tidak

adekuatnya penambahan berat badan selama kehamilan adalah faktor

predisposisi utama penyebab IUGR (intrauterine growth retardation)
dan berat lahir rendah. Tabel di bawah ini menunjukkan rekomendasi
total penambahan berat badan selama kehamilan dan penambahan
berat badan mingguan dan bulanan selama trimester kedua dan
trimester ketiga yang berhubungan dengan BMI pada saat awal
kehamilan. Wanita dengan penambahan berat badan yang tidak
mencapai

angka

rekomendasi

tersebut

membutuhkan

produk

suplemen makanan khusus.13

Tabel 2.4 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan.13
Recommended
Recommended
Recommended
Pre-pregnancy
weekly weight
monthly weight
total weight
BMI
gain, 2nd and
gain, 2nd and
gain
3rd trimesters
3rd trimesters
< 18.5
12.7 19.5 kg
0.5 kg
2.0 kg
18.5 24.9
11.3 17.1 kg
0.5 kg
2.0 kg
25.0 29.9
6.8 12.2 kg
0.3 kg
1.2 kg
30.0
5.0 9.8 kg
0.2 kg
0.8 kg

2.7 PROGRAM PEMERINTAH DALAM PENANGGULANGAN DAN

PENCEGAHAN MALNUTRISI DALAM KEHAMILAN

23

Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Bab VIII)

mengamanatkan

bahwa

Upaya

Perbaikan

Gizi

bertujuan

untuk

meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain

melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar
gizi, dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan
sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi. Upaya pembinaan gizi
dilaksanakan secara bertahap dan berkesinambungan sesuai dengan
perkembangan masalah gizi, pentahapan dan prioritas pembangunan
nasional.
Pada tingkat individu, keadaan gizi dipengaruhi oleh asupan gizi
dan penyakit infeksi yang saling terkait. Apabila seseorang tidak
mendapat asupan gizi yang cukup akan mengalami kekurangan gizi
dan mudah sakit. Demikian juga bila seseorang sering sakit akan
menyebabkan

gangguan

nafsu

makan

dan

selanjutnya

akan

mengakibatkan gizi kurang.

Di tingkat keluarga dan masyarakat, masalah gizi dipengaruhi oleh:
a. Kemampuan keluarga dalam menyediakan pangan bagi anggotanya
baik jumlah maupun jenis sesuai kebutuhan gizinya.
b. Pengetahuan, sikap dan keterampilan keluarga dalam hal:
1) Memilih, mengolah dan membagi makanan antar anggota
keluarga sesuai dengan kebutuhan gizinya.
2) Memberikan perhatian dan kasih sayang dalam mengasuh
anak.
3) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan gizi yang
tersedia, terjangkau dan memadai (Posyandu, Pos Kesehatan
Desa, Puskesmas dan lain-lain).

24

c. Tersedianya pelayanan kesehatan dan gizi yang terjangkau dan

berkualitas.
d. Kemampuan dan pengetahuan keluarga dalam hal kebersihan
pribadi dan lingkungan.
Salah satu prioritas pembangunan nasional sebagaimana tertuang
pada dokumen Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional dan
Rencana

Strategis

Kementerian

Kesehatan

2010-2014

adalah

perbaikan status gizi masyarakat. Sasaran jangka menengah perbaikan

gizi yang telah ditetapkan adalah menurunnya prevalensi gizi kurang
menjadi setinggi-tingginya 15% dan prevalensi pendek (stunting)
menjadi setinggi-tingginya 32% pada tahun 2014.
Beberapa program pemerintah untuk mengatasi malnutrisi pada
ibu hamil adalah :
1. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
Keluarga Sadar Gizi (KADARZI) adalah suatu keluarga yang mampu
mengenal, mencegah dan mengatasi masalah gizi setiap anggotanya.
Suatu keluarga disebut KADARZI apabila telah berperilaku gizi yang
baik yang dicirikan minimal dengan :
1. Menimbang berat badan secara teratur.
2. Memberikan Air Susu Ibu (ASI) saja kepada bayi sejak lahir
sampai umur 6 bulan (ASI eksklusif).
3. Makan beraneka ragam.
4. Menggunakan garam beryodium.
5. Minum suplemen gizi (TTD, kapsul Vitamin A dosis tinggi) sesuai
anjuran.
Strategi untuk mencapai sasaran KADARZI adalah sebagai berikut:

25

1. Meningkatkan fungsi dan peran posyandu sebagai wahana

masyarakat

dalam

memantau

dan

mencegah

secara

dini

gangguan pertumbuhan balita.

2. Menyelenggarakan pendidikan/promosi gizi secara sistematis
melalui advokasi, sosialisasi, Komunikasi Informasi Edukasi (KIE)
dan pendampingan keluarga.
3. Menggalang kerjasama dengan lintas sektor dan kemitraan
dengan swasta dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) serta
pihak lainnya dalam mobilisasi sumberdaya untuk penyediaan
pangan rumah tangga, peningkatan daya beli keluarga dan
perbaikan asuhan gizi.
4.

Mengupayakan

terpenuhinya

kebutuhan

suplementasi

gizi

terutama zat gizi mikro dan MP-ASI bagi balita GAKIN.

5.

Meningkatkan

pengetahuan

dan

keterampilan

petugas

puskesmas dan jaringannya dalam pengelolaan dan tatalaksana

pelayanan gizi.
6. Mengupayakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan untuk
meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan gizi di puskesmas
dan jaringannya.
7.

Mengoptimalkan

surveilans

berbasis

masyarakat

melalui

Pemantauan Wilayah Setempat Gizi, Sistem Kewaspadaan Dini

Kejadian Luar Biasa Gizi Buruk dan Sistem Kewaspadaan Pangan
dan Gizi.

2. Pemberian Makanan Tambahan (PMT)

Salah satu program perbaikan gizi masyarakat yang dilakukan adalah
program penanganan KEK pada ibu hamil yang bertujuan untuk meningkatkan

26

status gizi pada ibu hamil. Salah satu upaya yang dilakukan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal (SPM) yang dilakukan dinas kesehatan di tingkat kabupaten /
kota untuk penanggulangan ibu hamil KEK adalah PMT pada ibu hamil.
Tambahan energi dan protein yang dibutuhkan ibu selama hamil adalah 300 kkal
dan 17 g protein setiap harinya (Kemenkes, 2010).

1. Tujuan PMT
Tujuan PMT pada ibu hamil adalah untuk memenuhi kebutuhan zat gizi
selama kehamilan sehingga dapat mencegah kekurangan gizi dan akibat yang
ditimbulkan.
Strategi pemberian makanan bagi ibu hamil adalah :
a. Cukup kandungan gizi
b. Gizi seimbang dan (aneka ragam makanan)
c. Porsi kecil namun sering
d. Cukup asupan lemak esensial
e. Cukup kandungan serat
f. Pilih makanan sesuai dengan selera dan daya beli
g. Cukup cairan
h. Cegah lambung kosong
Persyaratan PMT:
a. Dapat diterima
Makanan tambahan untuk ibu hamil sebaiknya dapat diterima dalam hal
bentuk, rasa, dan biasa dikonsumsi sehari-hari. Salah satu sifat ibu hamil
adalah cepat bosan dengan makanan yang sama bila disajikan berulangkali.

27

Ibu hamil mempunyai kecendrungan mencoba sesuatu yang baru. Oleh karena
itu, bentuk dan rasa makanan hendaknya dibuat bervariasi dan disesuaikan
dengan selera ibu hamil, sehingga tidak menimbulkan kebosanan.

b. Mudah dibuat
Makanan tambahan untuk ibu hamil hendaknya mudah dibuat/dikerjakan
dengan menggunakan peralatan masak yang tersedia di rumah tangga atau
yang tersedia di masyarakat dan pembuatannya tidak memerlukan waktu
lama.
c. Memenuhi kebutuhan zat gizi
Makanan tambahan ibu hamil seyogyanya memenuhi kebutuhan zat gizi
ibu hamil. Kebutuhan zat gizi ibu hamil lebih besar dibandingkan dengan
kelompok sasaran lainnya. Disamping jumlah zat gizi yang cukup, makanan
tambahan ibu hamil juga harus memiliki daya cerna yang baik. Daya cerna
yang baik dapat dicapai dengan teknik pengolahan makanan yang benar.
d. Terjangkau
Hendaknya makanan tambahan untuk ibu hamil dapat diolah dari bahanbahan yang terjangkau oleh masyarakat berkemampuan ekonomi rendah
dengan tetap dapat memenuhi kebutuhan gizi, keamanan pangan, danselera.
Untuk itu, sebaiknya bahan baku yang digunakan dapat dan mudah dibeli
didaerah setempat agar harganya tidak terlalu mahal.
e. Mudah didapat

28

Bahan makanan yang digunakan sebagai makanan tambahan untuk ibu

hamil hendaknya mudah didapat, dengan demikian tentu menu disesuaikan
dengan bahan makanan yang tersedia di lokasi ibu hamil berada. Dengan
menggunakan

bahan

baku

setempat

diharapkan

akan

mendorong

perekonomian di pedesaan melalui pengembangan dan pendayagunaan

potensi pertanian. Bahan baku hasil pertanian setempat lebih murah harganya
dan relatif lebih mudah untuk diperoleh sehingga dengan biaya yang terbatas
dapat memenuhi kandungan gizi yang dibutuhkan.
f. Aman
Berdasarkan penelitian yang dilakukan menunjukkan masih adanya
cemaran mikroorganisme pada makanan olahan sehingga terdapat kasus
keracunan makanan yang masih tinggi di masyarakat. Oleh karena itu, perlu
penyuluhan dan penjelasan kepada masyarakat dalam hal kebersihan cara
memasak bahan makanan dan cara penyajian. Selain harus bergizi lengkap
dan seimbang makanan juga harus layak dikonsumsi sehingga aman bagi
kesehatan. Makanan aman adalah makanan yang bebas dari kuman dan bahan
kimia yang berbahaya serta tidak bertentangan dengan keyakinan masyarakat
(halal).
Kader memberikan biskuit lapis kepada sasaran berdasarkan rujukan dari
Posyandu dengan kriteria :
1) Ibu hamil dari keluarga miskin dan ibu hamil yang beresiko KEK dengan
LILA <23,5 cm.
2) Apabila persediaan makanan tambahan tidak mencukupi, sasaran PMT
diprioritaskan pada Ibu hamil KEK dari keluarga miskin dan ibu hamil KEK.

29

Pencegahan dan Penanganan Bumil KEK:

Peningkatan variasi dan jumlah makanan juga menjadi salah satu upaya
pencegahan KEK. Kandungan zat gizi pada setiap jenis makanan berbeda-beda
dan tidak ada satupun jenis makanan yang mengandung zat gizi secara lengkap,
maka untuk memenuhi kebutuhan sebagian besar zat gizi diperlukan konsumsi
makanan yang beragam. Selain itu, karena kebutuhan energi dan zat gizi lainnya
pada ibu hamil dan ibu menyusui meningkat maka jumlah konsumsi makanan
mereka harus ditambah. Mengurangi beban kerja pada ibu hamil. Berbagai
penelitian menunjukkan bahwa beban kerja yang berat pada wanita hamil akan
memberikan dampak kurang baik pada outcome kehamilannya.
3. Pemberian Tablet Besi
Data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan prevalensi anemia
pada ibu hamil masih cukup tinggi yaitu sebesar 40,1%. Keadaan ini mengindikasikan anemia gizi
besi pada ibu hamil masih menjadi masalah kesehatan masyarakat.
Program penanggulangan anemia gizi pada ibu hamil telah dikembangkan sejak tahun 1975
melalui distribusi Tablet Tambah Darah (TTD). TTD merupakan suplementasi gizi mikro
khususnya zat besi dan folat yang diberikan kepada ibu hamil untuk mencegah kejadian anemia
gizi besi selama kehamilan. Penelitian terakhir membuktikan bahwa pemberian tablet Fe di
Indonesia dapat menurunkan kematian neonatal sekitar 20%.

Secara nasional cakupan ibu hamil mendapat 90 tablet Fe tahun

2012 sebesar 85%. Data tersebut belum mencapai target program
tahun 2012 sebesar 90%. Koordinasi dan kegiatan yang terintegrasi
dengan lintas program masih perlu di tingkatkan agar cakupan dapat
meningkat

karena

pemberian

tablet

Fe

merupakan

salah

satu

komponen standar pelayanan antenatal.

Sasaran pemberian tablet Fe adalah Ibu hamil ( Bumil ) dan ibu nifas

30

( Bufas ) . Untuk tablet Fe. 1 diberikan kepada kunjungan pertama ( K.1 ) dan
Fe.3 diberikan pada kehamilan trisemester ke III ( K.4 ).

4. Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium

Iodium dalam Urin (EIU) sebagai refleksi asupan iodium, cakupan rumah tangga
mengonsumsi garam beriodium. Bila proporsi penduduk dengan EIU<100 g/L dibawah 20% dan
cakupan garam beriodium 90% diikuti dengan tercapainya indikator manajemen maka masalah
GAKI di masyarakat tersebut sudah terkendali.
Hasil Studi Intensifikasi Penanggulangan GAKI (IP-GAKI) tahun 2002/2003, hasil Riskesdas
2007 menunjukkan hasil yang konsisten bahwa rata-rata EIU dalam batas normal yaitu 12.9 g/L
pada tahun 2007 dan turun menjadi 11,5 g/L pada tahun 2011, Dengan kemajuan ini dapat
disimpulkan bahwa secara nasional masalah Gangguan Akibat Kurang Iodium tidak lagi menjadi
masalah kesehatan masyarakat.
Upaya penanggulangan masalah GAKI mengutamakan kegiatan promosi garam beriodium.
Untuk daerah-daerah endemik masalah GAKI, upaya yang dilakukan yaitu menjamin garam yang
dikonsumsi adalah garam beriodium melalui penyusunan peraturan daerah yang mengatur
pemasaran garam beriodium.
Diharapkan semakin bertambah wilayah yang melakukan pemantauan garam beriodium
dengan penerapan Permendagri No. 63 tahun 2010 tentang Pedoman Penanggulangan Gangguan
Akibat Kekurangan Yodium di Daerah.

5. Pemberian kapsul vitamin A

Pemberian vitamin A bukan diberikan pada masa kehamilan melainkan

dibutuhkan pada saat masa nifas. Pemberian vitamin A pada ibu Nifas sama
seperti distribusi pada bayi dan anak balita. Hanya saja pada ibu nifas diberi 2
kapsul selama masa nifas dengan dosis yang lebih tinggi 200.000 IU. Cara
pemberian adalah segera 1 kapsul setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi setelah 24
jam dari pemberian pertama, yang bertujuan untuk membantu proses pemulihan

31

ibu pasca persalinan serta bisa memperbanyak air susu, dan lainnya.

BAB 3
LAPORAN KASUS

32

Seorang pasien perempuan berusia 32 tahun datang ke bangsal kebidanan

RSUD Sungai Dareh pada tanggal 21 Maret 2016 dengan identitas pasien :
Nama

: Ny. B

Usia

: 32 tahun

Alamat

: Timpeh

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Status Menikah

: Menikah

Pendidikan

: Tidak Sekolah

ANAMNESIS
Alloanamnesis: Suami pasien
Keluhan Utama : Semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
-

Semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Letih, lemah,
lesu sudah dirasakan sejak beberapa tahun lalu, semakin lama terasa

semakin lemah.
Mual muntah disangkal.
Demam tidak ada.
BAB dan BAK biasa.

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

-

Nyeri pinggang menjalar ke ari ari disangkal.

Keluar lendir bercampur darah disangkal.
Keluar air air yang banyak dari kemaluan disangkal.
Keluar darah yang banyak dari kemaluan disangkal.
Pasien tidak menstruasi sejak 5 bulan yang lalu.
HPHT : 18 Oktober 2015
TP : 25 Juli 2016

33

Riwayat Menstruasi : Menarche sulit diketahui, siklus teratur 1x 28 hari,

lama haid 5-7 hari, 2-3x ganti duk perharinya.

Riwayat hamil muda : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
ANC : kontrol tidak teratur ke puskesmas/posyandu. Pasien hanya pernah
1 kali mengunjungi puskesmas disebabkan oleh keadaan pasien yang

mudah lemas.
Riw. Penimbangan berat badan teratur saat kunjungan kehamilan tidak

ada.
Riw.ukur tekanan darah teratur setiap kunjungan tidak ada.
Pasien tidak mengonsumsi tablet Fe selama kehamilan,
Riwayat menstruasi : menarche sulit diketahui, siklus teratur 1x/bulan,
lama haid 4-6 hari, banyaknya 1-2 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-)

Riwayat Hamil Dahulu :

-

Hamil pertama tahun 2009, melahirkan bayi laki-laki secara pervaginam,

ditolong oleh dokter, dengan berat bayi lahir 1100 gram.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Os pernah dirawat di RSUP DR M Djamil Padang selama 24 hari dengan

keluhan badan yang terasa semakin lemah dan letih, dan dianjurkan untuk
melakukan cuci darah tetapi pasien menunda terlebih dahulu karena

keterbatasan biaya.
Os menderita gagal ginjal dan baru diketahui sejak 1 bulan yang lalu.
Os menderita palatoschizis.
Os tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hepar, lien, paru, diabetes
melitus, dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat penyakit menular, keturunan, kejiwaan disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan :

-

Os seorang ibu rumah tangga, putus sekolah dasar.

34

Os

jarang

mengkonsumsi

makanan

tinggi

protein,

dan

menghabiskan setengah porsi makanan setiap harinya.

Os sering berbica sendiri, baru disadari sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat kontrasepsi : tidak memakai kontrasepsi
Riwayat imunisasi : Riwayat TT, catin tidak ada.
Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol dan narkoba tidak ada

hanya

Riwayat Psikososial
-

Pendidikan terakhir Ibu

: Tidak tamat sekolah
Pendidikan terakhir Suami
: SMA
Pekerjaan Ibu
: Ibu rumah tangga
Pekerjaan Suami
: Kuli Bangunan Musiman
Jumlah anggota keluarga
: 3 orang
Penghasilan rata rata total ibu dan suami per bulan Rp 500.000,- , tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari .

Pasien merasa tidak aman tinggal di tempat tinggal sekarang.
Gambaran tingkatan stress pasien adalah sulit dinilai.

Riwayat Kehamilan Resiko Tinggi

-

pasien baru dikenal menderita penyakit ginjal sejak 1 bulan yang lalu.
pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini.
tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya
tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah

persalinan sebelumnya
Pasien menderita kelainan gizi kurang atau buruk.

Riwayat nutrisi :
-

pasien tidak mengalami peningkatan berat badan berarti selama kehamilan

(Berat badan tertinggi pasien : 36 kg).

Porsi makan pasien tidak menentu setiap harinya. Pasien mengkonsumsi
sayuran dan terkadang mengkonsumsi telur dan ikan. Konsumsi protein
tidak rutin (2-3 x dalam seminggu). Pasien hanya menghabiskan setengah

porsi makanan.
pasien tidak meminum susu.
pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
Tidak ada penambahan suplemen mineral dan suplemen besi.

Riwayat lingkungan tempat tinggal :

35

lingkungan tempat tinggal diakui pasien tidak bersih.

pembuangan sampah di tong sampah depan rumah.
sumber air : air hujan.

Riwayat aktivitas :
-

pasien tidak ada olahraga pada saat kehamilan

riwayat bepergian jauh selama kehamilan tidak ada

Riwayat kebersihan diri :

-

pasien mandi 1-2x sehari di kamar mandi, di luar kamar

gosok gigi selama hamil jarang dilakukan.
kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
BAB frekuensi 1-2x sehari dikamar mandi
BAK frekuensi 5-6x sehari di kamar mandi

Riwayat keluhan medis selama kehamilan :

-

Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi dan mata kabur selama kehamilan tidak

ada
Riwayat mual muntah selama kehamilan ada pada awal kehamilan
Riwayat konstipasi, nyeri saat BAK, nyeri punggung, varises, hemoroid,
air liur berlebihan, nyeri kepala, nyeri ulu hati dan keputihan selama

kehamilan tidak ada

Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Nadi

: 72 kali/menit

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Nafas

: 18 kali/menit

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg

Suhu

: Afebris

BB

: 28 kg

TB

: 136 cm

BMI

: 15,14 kg/m2

STATUS GENERALISATA
Kepala

: Normocephal, rambut hitam mudah rontok

36

Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor.

Leher

:Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada

pembesaran

KGB.

Paru
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis.

Palpasi

: fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada, gallop (-)

Abdomen

: Status obstetrikus

Genitalia

: Status obstetrikus

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT 3 detik, LILA 16 cm.

Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membuncit, TFU 11 cm.

Palpasi
Leopold 1
Leopold 2

: Teraba massa lunak, besar, dan noduler.

: Teraba tahanan terbesar di sebelah kanan, dan tahanan
terkecil di sebelah kiri.

Leopold 3

: Teraba massa bulat, keras, melenting, belum masuk PAP.

37

Auskultasi
Genitalia

: DJJ 150-160x / menit.

: vulva dan uretra tenang, perdarahan pervaginam (-)

Diagnosis Kerja : G2P1A0H1 gravid 20-21 minggu + KEK

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (22 Maret 2016) :
Hb
: 8.1 gr/dl
Hematokrit
: 28%
Leukosit
: 8100 mm3
Gula Darah
: 141
3
Trombosit
: 442.000 mm
Protein Total
: 6.36gr/dl
Blooding Time : 4 menit
Alb/Glo
: 3.08/3.28
Clotting Time : 5 menit
Ur/Cr
: 18/0.8
SGOT
: 34 l
SGPT
: 40 l
b. Rontgen thorax
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.
c. Mikroskopik feces : belum dapat dilakukan (pasien sulit buang air besar).
d. USG
Diagnosis : G2P1A0H1 gravid 20 21 minggu + KEK + Anemia sedang ec
susp. defisiensi besi.
Tatalaksana
-

Ringer Laktat : Dextrose 5 % (1:1) + drip neurobion 20 tpm

Ranitidin 2 x 1 Amp iv
Curcuma 3 x 1 tab po
Diet TKTP

Follow-up
Tanggal
22 Maret 2016

Follow Up
S/ Lemah masih dirasakan pasien.
Nyeri perut tidak ada
Pasien belum BAB dalam 2 hari ini
BAK biasa
O/ Kes : CMC KU : sdg TD : 110/70 Nafas : 20x/menit T :
Af
Abdomen : NT (-) NL (-) DM (-), DJJ 150-160x/menit

38

Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)

A/ G2P1AoH1 gravid 20 21minggu + KEK
P/ Tablet besi 1x1
23 Maret 2016

Kalsium Tablet 1x1

S/ Nafsu makan mulai meningkat
Lemah masih dirasakan pasien.
Nyeri perut tidak ada
O/ Kes : CMC KU : sdg TD : 110/70 Nafas : 18x/menit T :
Af
Abdomen : NT (-) NL (-) DM (-), DJJ 150-160x/menit
Genitalia : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-)
A/ G2P1AoH1 gravid 20 21minggu + KEK
P/ Lanjutkan terapi
BAB 4
DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien wanita umur 32 tahun dengan diagnosis

G2P1A0H1 gravid 20 21 minggu + KEK + Anemia sedang ec susp. defisiensi
besi. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaa fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Keluhan utama pasien berupa semakin lemah sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit.

Letih, lemah, lesu sudah dirasakan sejak beberapa tahun lalu,

semakin lama terasa semakin lemah. Pasien tidak menstruasi sejak 5 bulan yang
lalu. Pasien kontrol kehamilan tidak teratur ke puskesmas/posyandu. Pasien hanya

39

pernah 1 kali mengunjungi puskesmas disebabkan oleh keadaan pasien yang

mudah lemas.
Pasien tidak mengalami peningkatan berat badan berarti selama kehamilan
(Berat badan tertinggi pasien : 36 kg). Porsi makan pasien tidak menentu setiap
harinya. Pasien mengkonsumsi sayuran dan terkadang mengkonsumsi telur dan
ikan. Konsumsi protein tidak rutin (2-3 x dalam seminggu). Pasien hanya
menghabiskan setengah porsi makanan. Pasien tidak meminum susu. Pasien
menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah. Tidak ada penambahan
suplemen mineral dan suplemen besi.
Dari status nutrisi pasien terlihat bahwa pasien tidak mengalami
peningkatan berat badan selama kehamilan dan pasien juga kekurangan
mengkonsumsi satu atau lebih zat gizi sejak dari kecil sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien tersebut mengalami kekurangan zat gizi yang bersifat menahun
dapat disebut dengan kekurangan energi kronik (KEK), dimana KEK ini dapat
menyebabkan gangguan kesehatan pada ibu hamil.
Kekurangan energi kronis (KEK) dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu
faktor sosial ekonomi seperti pendidikan sangat berpengaruh terhadap pola makan
pada ibu hamil, dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi diharapkan
pengetahuan dan informasi mengenai gizi lebih baik sehingga bisa memenuhi
kebutuhan gizinya. Pada pasien ini dengan tingkat pendidikan yang sangat rendah
sehingga pengetahuan mengenai gizi yang baik untuk ibu hamil belum cukup dan
tingkat kepedulian pasien terhadap gizinya juga kurang.
Faktor pekerjaan dan penghasilan juga berpengaruh terhadap status gizi
ibu hamil. Kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan tergantung pada
besar kecilnya pendapatan keluarga. Semakin tinggi penghasilan suatu keluarga
akan semakin baik pula makanan yang akan diperoleh . Pada pasien ini yang

40

pekerjaannya hanya sebagai ibu rumah tangga dan pekerjaan suami sebagai kuli
bangunan musiman dengan penghasilan rata-rata dalam sebulan Rp 500.000,00
dimana dengan penghasilan sebesar itu tidak cukup untuk memnuhi kebutuhan
sehari-hari pasien dan keluarganya. Sehingga setiap harinya pasien hanya rutin
mengkonsumsi nasi kadang ditambah sayuran dan kadang mengkonsumsi protein
2-3x dalam seminggu. Konsumsi makanan pasien ini sangat jauh dari kebutuhan
energi normal pada ibu hamil, dimana pada ibu hamil diperlukan tambahan energi
sebesar 300 kkal/hari selama kehamilan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal.
Pemeriksaan kepala didapatkan rambut hitam dan mudah dicabut ini merupakan
salah satu tanda kekurangan gizi. Rambut mudah dicabut ini dikarenakan
kekurangan protein, vitamin A, vitamin E, dan Vitamin C karena keempat elemen
tersebut merupakan nutrisi yang penting untuk rambut. Dari pemeriksaan mata
didapatkan konjungtiva anemis +/+, dari pemeriksaan ini dapat dikatakan pasien
mengalami anemia. Anemia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti
kekurangan zat gizi, perdarahan, hemolisis, dan aplastik. Pada pasien ini dicurigai
penyebab anemia yang paling mungkin adalah anemia defisiensi zat besi. Zat besi
merupakan mineral yang diperlukan untuk transport oksigen di dalam tubuh .
Sumber zat besi dapat diperoleh dari daging merah, hati, beras merah.
Pada pemeriksaan LILA didapatkan ukuran sebesar 16 cm, apabila LILA
kurang dari 23,5 cm atau di bagian merah pita LILA dapat dikategorikan sebagai
KEK. Dari pemeriksaan abdomen didapatkan hasil pemeriksaan TFU 11 cm hal
ini tidak sesuai dengan usia kehamilan, seharusnya TFU dengan usia kehamilan
21-21 minggu adalah setinggi pusat hal ini dikarenakan nutrisi ibu tidak terpenuhi
dengan baik sehingga pertumbuhan janin juga kurang bagus.

41

Dari pemeriksaan laboratorium hemoglobin dengan nilai 8.1 gr/dl.

Berdasarkan teori nilai ini merupakan nilai yang rendah untuk seorang ibu hamil,
kadar normal Hb untuk ibu hamil adalah 11gr/dl.
Terapi yang diberikan pada pasien yaitu drip neurobion dan diet TKTP.
Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa setiap defisiensi
mikronutrien harus dikoreksi, misalnya dengan memberikan suplemen
vitamin,

zat

mikronutrien

besi,
dan

dan

suplemen

fortifikasi

telah

folat.
berhasil

Program

suplementasi

menurunkan

kejadian

defisiensi mikronutrien tertentu di banyak negara. Selain itu dengan

meningkatkan asupan makanan, peningkatan kebutuhan kalori dan
protein juga terpenuhi juga.

Kasus ini merupakan kasus yang sangat komplit, kekurangan energi yang
bersifat kronik yang telah terjadi selama bertahun-tahun. Untuk menangani hal ini
perlu kerjasama dari berbagai pihak yaitu dari pemerintah, puskesmas, wali
nagari, keluarga, dan lingkungan di sekitar rumah. Perlu diberikan penyuluhan
mengenai kadarzi, perlu diberikan makanan tambahan dan dikontrol oleh keluarga
di sekitar apakah dimakan atau tidak, diberikan bantuan dari pemerintah berupa
dana dan makanan untuk sehari-hari, dan juga perhatian dari lingkungan sekitar.

42

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Arisman. 2004. Gizi Dalam Daur Kehidupan : Buku Ajar Ilmu Gizi.
Jakarta : EGC.
Atmarita, Tatang S, Fallah. 2004. Analisis Situasi Gizi dan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta : Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII.
Depkes Jateng, 1999. Petunjuk Teknis Pelacakan Kasus Gizi Buruk
Propinsi JawaTengah. Semarang.
Depkes RI. 1995a. Pedoman Kerja Tenaga Gizi Puskesmas. Jakarta.
Minarto. 2006. Upaya Departemen Kesehatan dalam Mengatasi
Kurang Gizi di Indonesia. Makalah disampaikan pada Kongres
Nasional Jaringan Epidemiologi Nasional 2006. Jakarta.
Riswan M. 2003. Anemia defisiensi besi pada wanita hamil di
beberapa praktek bidan swasta dalam Kota madya Medan. Bagian
Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Medan.. Analisis Program Gizi dan Kesehatan Ibu Hamil di
Indonesia. Lembar Tugas S3 SPS IPB, Bogor.
Supariasa. 2002. Penilaian Status Gizi. EGC. Jakarta.
Surjadi C, Wirahardja R, Pariani S, Umiyati S. 2006. Penilaian
Keadaan Gizi di Jakarta dan Surabaya. Makalah disampaikan pada
Kongres Nasional Jaringan Epidemiologi Nasional 2006. Jakarta.

9.

Kepmenkes RI, 2007. Pedoman Operasional Keluarga Sadar Gizi di Desa

Siaga. Jakarta: Departemen Kesehatan.
10. NACS. Module 2. Nutrition assessment and classification. USAID and
PEPFAR; 2013.
11. Shashidhar HR, Grigsby DG. Malnutrition treatment and
management. Medscape; 2016.

12. WHO. Management of severe acute malnutrition in individuals with

active tuberculosis; 2015.
13. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Re-examining
the Guidelines. Washington DC, National Academy of Sciences;
2009.
14. Direktorat Bina Gizi Kemenkes RI. 2013. Rencana Kerja Pembinaan
Gizi Masyarakat tahun 2013. Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Gizi
dan KIA

15. Depdikbud. 2008. Kamus Besar Bahasa Indonesia Edisi Kedua. Jakarta: Balai
Pustaka.
16. Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka
Cipta
17. Nursalam. 2008. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

43