Laporan Kasus

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAK

KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA
RSUD MARDI WALUYO BLITAR
2015

PENDAHULUAN

ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorders)

Gangguan Pemusatan Perhatian yang
paling sering terjadi pada masa anak - anak

Sejak

10

tahun

terakhir

menjadi

sorotan

masalah kesehatan Angka kejadiannya

yang meninggi

Prevalensi ADHD 8 - 10 persen Terjadi

pada anak anak sekolah Menyebabkan
terganggunya proses belajar

DEFINISI
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
(ADHD) Attention = perhatian, Deficit =
berkurang, Hyperactivity = hiperaktif,
Disorder = gangguan.
ADHD merupakan kondisi anak yang
memeperlihatkan gejala gejala kurang
kosentrasi, hiperaktif dan impulsif yang
dapat menyebabkan ketidakseimbangan
aktifitas hidup.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi pada anak 2%- 18% mengalami
ADHD
Prevalensi pada anak usia sekolah 8% - 10
%
Rasio ADHD laki : perempuan 4 : 1
didominasi hiperaktif 2 : 1 didominasi
inatensi
Prevalensi laki : perempuan 13,2% : 5,6%

ETIOLOGI
Berdasarkan waktu terjadinya :

Prenatal :

Abnormalitas
perkembangan otak
Anemia maternal
Toksemia
dalam
kehamilan
Penggunaan
alkohol,
kokain dan merokok
Lingkungan
:
paparan
timbal dan peptisida, virus
: influenza dan eksantema

Perinatal
Kelahiran

prematur
Letak sunsang
Anoxic-ishchamemicencephalophaty
Perdarahan otak
Meningitis
Encephalitis

LANJUTAN,,
Berdasarkan waktu terjadinya :

Postnatal

Cedera kepala
Meningitis
Enchepalitis
Otitis media yang sering
Obat obatan Epilepsi
dan Asma Kontrovesi
Kurang zat besi dan
anemia

LANJUTAN,,
Menurut penelitian Faron dkk, Kuntsi dkk pada tahun 2000 :

Faktor Genetika
Jika

kedua orang tua

ADHD 60% anak
beresiko ADHD
Anak kembar Salah
satu
ADHD

saudaranya
70-80%
juga beresiko ADHD

Faktor Neurobiologis

Terdapat persamaan ciriciri yang muncul pada

ADHD
dengan
yang
muncul pada kerusakan
lobus prefrontal
Test Neuropsikologis
Terdapat
penurunan
kemampuan pada anak
ADHD yang dihubungkan
dengan lobus prefrontal

KRITERIA ADHD
1. INATENSI

Kesulitan memusatkan
perhatian
Mudah teralihkan oleh
rangsangan yang tibatiba diterima oleh alat
inderanya atau oleh
perasaan
Hanya
mampu
mempertahankan
aktifitas dan tugas
dalam waktu pendek

2. HIPERAKTIF

Gerakan yang berlebihan

melebihi anak seusianya
dan
biasanya
tidak
bertujuan
Gerakan terus menerus

sehingga
sulit
memusatkan perhatian
Tidak mampu mengontrol
dan
melakukan
koordinasi
dalam
aktivitas motoriknya

LANJUTAN,,
3. IMPULSIVITAS

Merupakan
gangguan
pengendalian
diri

Perilaku atau tindakan yang

tidak disertai pemikiran
Sulit
untuk
memprioritaskan kegiatan
Sulit untuk memikirkan atau
mempertimbangkan
terlebih dahulu perilakunya

Menurut kriteria diatas, terdapat 3 tipe

LANJUTAN,,
ADHD yaitu :

Tipe Inatensi
Tipe
Hiperaktif
impulsif
Tipe Kombinasi

MANIFESTASI KLINIS
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Inatensi dan perhatian mudah dialihkan

Impulsivitas
Kelelahan motorik daan hiperaktifitas
Defisit koordinasi yang menyeluruh
Kesulitan merencanakan dan mengatur
tugas
Gangguan daya ingat dan pikiran
Labilitas emosional

DIAGNOSIS ADHD
Anamnesis
Informasi terperinci mengenai tingkah
laku anak di sekolah dan di rumah
terutama mengenai frekuensi, beratnya
dan konteks masalah dengan perhatian,
impulsivitas dan hiperaktivitas.
Labilitas
emosional dan keterampilan
organisasi yang buruk.
Riwayat prenatal, perinatal dan postnatal
Riwayat keluarga
Faktor lingkungan

DIAGNOSIS ADHD
Pemeriksaan Fisik
Observasi :

Gangguan mood anxietas

kesedihan
Tingkat aktivitas dan perhatian

atau

Tidak ada pemeriksaan fisik yang

spesifik pada anak dengan ADHD
Jangan lupa pemeriksaan pengelihatan
dan pendengaran defisit sensoris
dapat
mengakibatkan
kurangnya
perhatian dan hiperaktivitas

DIAGNOSIS ADHD

Pemeriksaan Laboratorium dan

Penunjang lainnya
Skrining terhadap timbal diindikasikan
pada anak yang
memiliki riwayat
lingkungan tempat tinggal atau pekerjaan
orang tua berhubungan dengan timbal
Skrining anemia defisiensi besi riwayat
nutrisi dan sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan fungsi tiroid Biasanya
tinggi pada anak ADHD

DIAGNOSIS ADHD

1.
2.
3.

4.

Untuk
menemukan
kriteria
diagnosisnya,
penting
untuk
mengetahui gejala di bawah ini :
Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD)
Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan
Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting,
misal : rumah, sekolah, lingkungan sosial)
Menyebabkan gangguan fungsional yang
signifikan

5.

6.

Tidak ada penyebab gangguan mental

lainnya ( misal : skizofrenia, gangguan
psikotik lainnya, depresi atau anxietas)
Morbiditas penyerta meliputi kegagalan
akademis, perilaku antisosial, delinquency/
kenakalan,
dan
peningkatan
resiko
kecelakaan lalulintas pada remaja. Sebagai
tambahan, dapat pula timbul pengaruh
yang dramatis di kehidupan keluarga

Kriteria DSM IV untuk ADHD

dan
ICD 10 Untuk Gangguan Hiperkinetik

PENATALAKSANAAN

Terapi Non - Farmakologis

1. Terapi Psikososial
Terapi Perilaku
Tujuan : meningkatkan kemampuan dan cara
anak mengontrol emosi, orang tua
berperan langsung.
Contoh :

Memberikan penghargaan ketika anak

berperilaku positif

Ketika anak kehilangan kontrol Ortu

mengambil time out dan menyuruh anak
diam dikursinya sampai ia tenang

Terapi Sosial
Tujuan :
-Belajar
menghargai
dan
menempatkan
diri bersama
kelompok bermainnya
-Pelajaran kecakapan bahasa
nonverbal
melalui ekspresi
wajah, intonasi suara
sehingga
anak cepat tanggap.
Contoh :

Anak diajarkan untuk menunggu giliran

dalam bermain

Berbagi mainan dengan temannya

Family Support Group

Tujuan : -Untuk berbagi pengalaman dan
informasi
antar orang tua atau
keluarga yang
memiliki
anggota keluarga dengan ADHD
Contoh :

Saling menyediakan informasi bagi

sesama anggotanya

Mengundang
pembicara
profesional
untuk berbagi pengetahuan dalam
menghadapi dan membesarkan anak
mereka.

2.

Terapi Diet
Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untu
anak ADHD antara lain :
Menghindari Bahan aditif pada makanan
Suplementasi asam lemak omega-3 dan
omega-6
Suplementasi besi, seng, magnesium
memperbaiki respon terhadap obat khususnya
methylpenidate
Antioksidan

3.

Terapi Komplementer dan Alternatif

Bach

flower remedies
Homeopathy
Massage theraphy
Neurofeedback

Terapi Farmakologis
1. Psikostimulan

Merupakan obat lini pertama untuk mengatasi

gejala inti ADHD
Pemberian resep dimulai dari dosis serendah
mungkin dan titrasi 2-3x sehari
Tingkatkan dosis sampai didapatkan efek
yang memuaskan dan efek samping yang
mengganggu
Efek samping psikostimulan berkaitan dengan
dosis tentukkan dosis efektif terendah yang
menghasilkan efek terapeutik maksimum dan
efeksamping minimum

DOSIS
Sumber

Methylphenidate

Dexamphetamine

Block, 1998 123

0.3 - 0.6 ataudose

0.15 - 0.3 mg/kg/dose

Findling and Dogin, 1998

0.3 - 0.8 mg/kg/dose

Pliszka, 1998 125

Up to 1 mg/kg/dose

AACAP, 199730

0.3 - 0.7 mg/kg/dose

0.15 - 0.35 mg/kg/dose

NHMRC(Ausi),1996 126

Max 1.5 mg/kg/day

Max 0.75 mg/kg/day

124

Formulasi Dextroamphetamine

Formulasi Methylphenidate

Nama Obat

Nama

Adderall

Generik
Amphetami

Adderall XR

ne

Concerta
Cylert
Daytrana

Methylphen
idate
Pemoline
Methylphen
idate

Dexedrine

dextroamph

Dextrostat

etamine

Focalin

dexmethylp
henidate

Metadate ER

Methylphen

Metadate CD

idate

Ritalin
Vyvanse

Methylphen
idate
Lisdexamfet
amine

Peruntuk
3 tahun
6 tahun
6 tahun
6 tahun
3 tahun
6 tahun
6 tahun
6 tahun
6 tahun

EFEK SAMPING PSIKOSTIMULAN

Efek samping

Pilihan manajemen

Anoreksia, nausea, penurunan berat Berikan obat bersama makanan

badan

Pertimbangkan reduksi dosis atau penghentian obat

Monitor berat dan tinggi badan menggunakan grafik
persentil
Edukasi diet, tambahan kalori

Hal yang menyangkut pertumbuhan

Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang) atau

menyebabkan

kecemasan

pada

orang

tuanya,

upayakan penghentian medikasi saat akhir minggu

atau liburan.
Kesulitan tidur (bandingkan dengan Berikan edukasi sleep hygiene
kesulitan tidur sebelum terapi)

Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau akhir sore

(namun catat bahwa beberapa pasien membaik dengan
medikasi malam tambahan).
Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine

Pening dan sakit kepala

Bersifat sementara. Jika persisten, monitor teliti (cek

tekanan darah), turunkan dosis/hentikan medikasi,
pastikan obat dimakan dengan makanan dan edukasi
intake cairan. Jika persisten,

Pergerakan

involunter,

Tics

dan

sindrom Tourette

Kurangi, atau jika persisten, hentikan medikasi.

Monitoring pre dan post terapi tics. Pertimbangkan
alternatif lainnya (misal TCA) jika gejalanya berat.

Hilangnya spontanitas, disforia, agitasi

Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan jika

timbul gangguan piir atau suspek psikosis-jarang
terjadi)

Iritabilitas, behavioural rebound

Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore hari;

evaluasi komorbid (ODD/CD)

2.

Otomoxetine

Direkomendasikan untuk anak yang tidak

cocok, intoleransi atau inefektif dengan terapi
psikostimulan
Boleh digunakan untuk anak 6 tahun
Dosis awal : 0,5 mg/kgBB/hari minimal 7 hari
sebelum ditingkatkan ke dosis maintance
1,2/kgBB/hari
Pada pemberian atomoxetine, klinisi harus
mereview minimal 6 bulan keefektifan,
efeksamping,
dan
pengaruh
terhadap
pertumbuhan,
nadi
dan
tekanan
darah
menggunakan grafik persentil.
Monitoring pada penderita yang memiliki resiko
hepatobilier, kejang, dan resiko bunuh diri
besar

OTOMOXETIN
Side effects
Management options
Anorexia, nausea, weight Gastrointestinal effects may be temporary
loss,

during first few days of treatment.

growth concerns

Administer medication with food.

Consider dose reduction.
Monitor height and weight using centile charts.

Jaundice,

signs

of

disease

Provide dietetic advice; caloric augmentation.

liver Stop medication immediately and seek
specialist help.

or biliary obstruction
Self harm or suicidal Monitor for suicidal ideation, clinical worsening
ideation

of mood and unusual changes in behaviour.

New onset of suicidal behaviour should prompt
discontinuation of medication pending further

Somnolence

assessment.
Administer at a different time of day or reduce

dose.
Dysphoria, agitation
Reduce dose and monitor effect.
Tachycardia, hypertension Investigate and consider discontinuation or
Syncope
have

suspected

dose reduction.
to Stop medication
specialist advice.

immediately

and

seek

3.

Antidepresan Trisiklik (TCA)

TCA meliputi : imipramine, desipramine,
amitriptyline,
nortriptyline
and
clomipramine.
Obat
ini berpengaruh terhadap gejala
perilaku bukan kognitifnya
TCA tidak boleh digunakan untuk terapi rutin
ADHD Hanya digunakan pada anak yang
tidak berespon terhadap psikostimulan
pemakaian jangka panjang re-evalusi
berkaitan
dengan
pertumbuhan
dan
perkembangan anak.

Mulai dengan dosis terbagi yang rendah

dari imipramine atau amitriptiline (10-25
mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari)
Cek vital sign dan EKG terlebih dahulu
Efek samping : anoreksia, mulut kering
( dengan rasa logam dan asam), sakit
kepala, ngantuk, letargi dan insomnia,
disertai dengan gejala antikolinergik
lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa,
dan bingung

Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan

interval beberapa hari sambil dimonitor
efek sampingnya sampai target kira-kira 12 mg/kg/hari untuk imipramin dan
amitriptilin serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk
nortriptilin
Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai
ulang dan tanyakan mengenai efek
samping dan perilakunya secara klinis.
Penghentian
harus
bertahap

menghindari rebound phenomena

4.

Obat Lainnya
Dipertimbangkan jika terdapat gangguan
komorbid (misal anxietas, depresi, tics, respon
kurang atau efek samping psikostimulan atau
TCA) Obat lainnya yaitu :
Guanfacine
Antidepresan selain TCAs (reboxetine,
selegiline, bupropion)
Antipsikotik
Modafinil
Nikotin

Klonidin
Golongan obat Alpha-2-adrenegik
Mengurangi gejala ADHD
Anak dengan intoleransi psikostimulan
3 kali sehari dosis 0,6mg perhari
ES : penurunan tekanan sistolik
Penghentian
harus
bertahap

menghindari rebound phenomena

5.

Terapi obat kombinasi

Terapi obat kombinasi dapat meningkatkan :

Efek

samping

potensial

pada

TCA

Psikostimulan

Toksisitas

potensial

pada

Klonidin

dan

psikostimulan

Fluoxetin (SSRI) efektif tanpa efeksamping

berlebih jika dikombinasi dengan psikostimulan

PERJALANAN PENYAKIT
Persisten dan Menetap
40%-50%
Persisten hingga masa
remaja dan dewasa
Gejala akan cenderung menetap bila
riwayat keluarga, peristiwa negatif dalam
hidupnga, ada gejala prilaku lainnya
misal gangguan anxietas, depresi
Rentan Penyalagunaan alkohol dan
narkoba, kegagalan disekolah, sulit
mempertahankan
pekerjaan,
pelanggaran hukum

PERJALANAN PENYAKIT
Remisi

50% gejala meringan / menghilang saat

remaja dan dewasa muda
Gejala yang pertama memudar adalah
hiperaktifitas distractibility
Remisi total masa remaja dan dewasa
produktif, hubungan intrapersonal baik, gejala
sisa sedikit
Remisi parsial Pada masa dewasa mudah
menjadi
antisosial,
gangguan
mood,
penyalagunaan
alkohol
dan
narkoba,
kegagalan disekolah, sulit mempertahankan
pekerjaan, pelanggaran hukum

DAMPAK ADHD
Dampak Terhadap Tumbuh Kembang
Anak
Gangguan
perilaku

Kesulitan akademik

Kegagalan dalam
pekerjaan

Sosialisasi buruk
Terdapat problem citra diri
Berurusan dengan hokum
Merokok

Problem dalam mebina

hubungan interpersonal
Resiko mendapat cedera
atau kecelakaan

Resiko untuk mendapat

trauma atau cedera

Usia Pra
sekolah

Usia
sekolah

Remaja

Usia saat
di
Perguruan
Tinggi

Dewasa

Gangguan Perilaku

Kegagalan akademik

Kegagalan akademik

Kesulitan dalam pekerjaan

Terganggunya hubungan
dengan teman

Terdapatnya problem citra

diri

Terdapatnya problem citra

diri

Penggunaan zat/ obat

obatan
Resiko mendapat cidera/

PROGNOSIS

Prognosa anak dengan ADHD tergantung dari

derajat persistensi psikopatologi komorbidnya,
terutama gangguan perilaku, disabilitas sosial,
serta faktor-faktor keluarga.

Prognosa

yang

optimal

dapat

didukung

dengan cara memperbaiki fungsi sosial anak,

mengurangi

agresivitas

anak,

dan

memperbaiki keadaan keluarganya secepat

mungkin.