SURAT RUJUKAN BALIK

SURAT RUJUKAN
(BPJS)

Payakum
buh2016

NO.
Yth. T.S. DOKTER Ahli :
Payakumb
uh2016
RS..................................................................
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap
penderita
Nama Pasien
:

.....
Umur
: ....................
Jenis
Kelamin : L / P
Nomor ASK/JKN/Jamkesmas : ..
.................................................
Alamat Rumah
: ..

..
..

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Sementara :

Terapi / Obat yang telah diberikan :

. Pengirim :
Salam Sejawat
Puskesmas Ibuh

Nama Pasien
:

.
Umur
: ...................
Jenis
Kelamin : L / P
Nomor ASK/JKN/Jamkesmas: ..
...............................
Alamat Rumah
: ..

..

Keterangan :

Konsul selesai (Sebutkan)

Perlu kontrol kembali (sebutkan)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa :

Terapi yang sudah dilakukan :

Pengirim :
Salam Sejawat
RS.............................................................

SURAT RUJUKAN
(BPJS)

SURAT RUJUKAN BALIK

NO.
/BLTH
Yth. T.S. DOKTER Ahli :
Payakumb
uh2015
Isi Disposisi

RS YARSI PAYAKUMBUH

Payakum
buh2015
Nama Pasien

Isi Disposisi
Isi Disposisi

TANDA BUKTI KELUAR PENDERITA RAWAT INAP

PESERTA JAMKESKO
PUSKESMAS IBUH
BULAN

Bersama ini kami sampaikan :

Nama Penderita

: ...............................

Nama Peserta

: ...............................

Umur

: ...............................

No KTP/KK

: ...............................

Dokter yang merawat

: ...............................

Surat Jaminan

: ...............................

Tanggal Masuk

: ...............................

Tanggal Keluar

: ...............................

No. MR

: ...............................

Diagnosa

: ...............................

Sudah diperbolehkan pulang dengan rincian biaya sebagai berikut :

Tindakan persalinan

Rp.

= Rp.

..................... x Rp.

= Rp.

Pemeriksaan Labor

Rp.

= Rp.

Tindakan

Rp.

= Rp.

x Rp.

= Rp.

x Rp.

= Rp.

x Rp.

= Rp.

Lama Rawatan

Lain lain
TOTAL

= Rp.

Payakumbuh ,
Penderita

(.................................)

Petugas Rawatan

(..............................)

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

NO.

/HCI/

Kodepos 26229

/2015

Kepada puskesmas payolansek

Bagian klinik khusus
TS Yth,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut
Nama

: ..................................................................................................................

Umur

: ..

Alamat

: .

Diagnosa

: ......................................................................................................................

Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih.

Payakumbuh,
Dokter Puskesmas Ibuh

BAPEL JPKM
KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS / RS

: KODE :

Lbr. 1 : Untuk dibawa peserta

KOTA

: KODE :

Lbr. 2 : Arsip
Tanda Khusus
: Paraf persetujuan
Utk. Ks. Rujukan : Ahli :...................
MONOTON/INTER: P.P .......................

SURAT RUJUKAN
(Mohon diisi dengan lengkap)

No. Rujukan
:
Kepada Yth
: N O U R B LT H
Bagian Ahli :..
TS Prof / DR/Dr
: .
RS./ PPK. Rujukan
: .
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita,
Nama o.s
:
Nama Peserta
: .....................................................................................
Umur
:
No. KP. BAPELJPKM :
Jenis Kelamin
:
Alamat
: ....................................................................................
Hubungan Keluarga : Peserta / Istri / Suami / Anak (PISA)
Dengan keluhan / diagnosa sementara ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Sudah diberikan :...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Keterangan lain : ................................................................................................................................................................................
Mohon KONSULT dan NASEHAT THERAPI THERAPI selanjutnya
Atas bantuan dan pelatihan TS. Diucapkan terima kasih
Payakumbuh, tgl..
Salam sejawat

CATATAN
Surat Rujukan ini hanya berlaku
Untuk SATU KALI pelayanan

Dr...
22552Pimpinan Puskesmas / R. Sakit
RS / PPK Rujukan : ..............................................

Lbr. 1
Lbr. 2

: Untuk PPK yang merujuk

: Arsip

SURAT PENGIRIMAN KEMBALI PENDERITA RUJUKAN

Yang dirujuk dengan Surat Rujukan No...............................................
Kepada Yth. TS. /Dr ...........................................................................
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita,

Nama o.s
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:

Pimpinan Puskesmas / RS ........ ....................................................................

Di

Nama Peserta
: ....................................................................................
No. KP. BAPELJPKM : ....................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................
Hubungan Keluarga : Peserta / Istri / Suami / Anak (PISA)

Dengan
ditemukannya : .................................................................................................................................................................... ..............
..............................................................................................................................................................................................
KESAN : ........................................................................................................................................................................................................................................
Anjuran : ........................................................................................................................................................................................................................................
Harap Konsult Kembali : ...............................................................................................................................................................................................
Terima Kasih
: ................................................................................................................................................................................................
Payakumbuh, tgl ................................................
Salam sejawat
Pimpinan RS./PPK. Rujukan
Bagian Ahli :..................................................
1111

Dr...
Pimpinan Puskesmas / R. Sakit
SURAT RUJUKAN NO........................................................
Tgl........................................................

Utk. Ps. Pengendali RS.

Sbg. Bukti Pelengkap

Nama o.s :........................................................ Umur : ....................................................... Alamat : ...............................................................

No. Register Pusat Pengendali RS : .................................................................................... No. KP.BAPEL JPKM.........................................
Catatan : Hanya from feed back yang leter tebal
Diisi oleh bag. Ahliu, selainya oleh para
Medis RS yang bersangkutan

Payakumbuh , tgl .
Petugas,
.........................................................................

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

Kodepos 26229

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor :

/ BP-Umum/HCI/

/2014

Kepada Rumah Sakit di .

Bagian..
TS Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama
: ................................................................................
Umur
: ............................................................................Th
Alamat
: ................................................................................
Diagnosa sementara / keluhan : ................................................................................
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya.
Payakumbuh,................................................
Dokter Puskesmas Ibuh

......................................................................

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

Kodepos 26229

SURAT RUJUKAN UMUM

Nomor :

/ BP-Umum/HCI/

/2014

Kepada Rumah Sakit di .

Bagian..
TS Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama
: ................................................................................
Umur
: ............................................................................Th
Alamat
: ................................................................................
Diagnosa sementara / keluhan : ................................................................................
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya.
Payakumbuh,................................................
Dokter Puskesmas Ibuh

......................................................................

PUSKESMAS IBUH
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor :

Nama
:
Alamat :
DIAGNOSA / KETERANGAN KLINIK :
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa :
mg/dL
2 Jam PP :
mg/dL
Normal : 75-120 mg / dL
Kholesterol :
Normal : <220 mg/dL

/ Labor/ HCI/2014
Umur
Lk/Pr

URINALISA

HB :
Lucosit :
Eritrosit :
Diffcount :
Laju Endap Darah :
Lain lain :
IMMUNOLOGI / SEROLOGI

Uric Acid :
Normal : 2,4 5-7 mg/dL

Hbsag :
Golongan Darah :
Widal :
Lain lain :

Lain lain :
BAKTEROLOGI
Malaria
:
Sputum BTA :
Lain lain :

:
:

Rutin :
Phisis : Warna
Kekeruhan
Keasaman
Kimia : Protein
Reduksi
Sedimen :Epitel
Leucosit
Eritrosit
Kristal
Silinder

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Khusus :
Bilirubin :
Planotes :

Lain-lain :

Tanggal Dijawab
:
Petugas
:
Tanda Tangan Petugas :

PUSKESMAS IBUH
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor :

Nama
:
Alamat :
DIAGNOSA / KETERANGAN KLINIK :
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa :
mg/dL
2 Jam PP :
mg/dL
Normal : 75-120 mg / dL
Kholesterol :
Normal : <220 mg/dL
Uric Acid :
Normal : 2,4 5-7 mg/dL
Lain lain :
BAKTEROLOGI
Malaria
:
Sputum BTA :
Lain lain :

Tanggal Dijawab
:
Petugas
:
Tanda Tangan Petugas :

/ Labor/ HCI/2014
Umur
Lk/Pr

HB :
Lucosit :
Eritrosit :
Diffcount :
Laju Endap Darah :
Lain lain :
IMMUNOLOGI / SEROLOGI
Hbsag :
Golongan Darah :
Widal :
Lain lain :

:
:
URINALISA
Rutin :
Phisis : Warna
Kekeruhan
Keasaman
Kimia : Protein
Reduksi
Sedimen :Epitel
Leucosit
Eritrosit
Kristal
Silinder
Khusus :
Bilirubin :
Lpanotes :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

Kodepos 26229

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Nomor RM :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur / Kelamin

Alamat

Bukti Diri / KTP

Tahun, Laki laki / Perempuan

Dengan ini menyatakan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Istri* / Ayah* / Ibu Saya* dengan
Nama

Umur / kelamin

Alamat

Nomor RM

Tahun, Laki laki / Perempuan

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah memberi informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa........................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.
Payakumbuh, ..................................
Yang membuat pernyataan

Dokter Puskesmas

(
NIP.

Saksi dari Puskesmas

)
Saksi dari keluarga

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

Kodepos 26229

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nomor RM :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur / Kelamin

Alamat

Bukti Diri / KTP

Tahun, Laki laki / Perempuan

Dengan ini menyatakan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Istri* / Ayah* / Ibu Saya* dengan
Nama

Umur / kelamin

Alamat

Nomor RM

Tahun, Laki laki / Perempuan

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Payakumbuh, ..................................
Yang membuat pernyataan

Dokter Puskesmas

(
NIP.

Saksi dari Puskesmas

Saksi dari keluarga

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

Kodepos 26229

SURAT RUJUKAN CALON JEMAAH HAJI

NO.

/KH/HCI/

/2011

Kepada Rumah Sakit.di.....

Bagian...
TS Yth,
Mohon pemeriksaan calon jemaah haji sebagai berikut :
Nama
: ................................................................................................................................................
Umur
: ....
Alamat
: ....
Pemeriksaan
:
Laboratorium

EKG
:
RO Thorak
:
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih.
Payakumbuh ,.....
Dokter Puskesmas Ibuh

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32

Telp.(0752) 95857

Kodepos 26229

SURAT RUJUKAN CALON JEMAAH HAJI

NO.

/KH/HCI/

/2011

Kepada Rumah Sakit.di.....

Bagian...
TS Yth,
Mohon pemeriksaan calon jemaah haji sebagai berikut :
Nama
: ................................................................................................................................................
Umur
: ....
Alamat
: ....
Pemeriksaan
:
Laboratorium

EKG
RO Thorak
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih.
Payakumbuh ,.......
Dokter Puskesmas Ibuh