GANGGUAN EKSTRAPIRAMIDAL

(MOVEMENT DISORDERS = PENYAKIT DEGENERATIF)

Jenis gerakan :
1.
2.

Gerakan volunter (disengaja)

Gerakan
semivolunter
(unvontary)

gerakan
konvulsif
menepuk-nepuk,
menggeliat
3.
Gerakan involunter (yang tidak bisa dikendalikan) tremor, khorea
4.
Gerakan automatik (gerakan yang tidak disengaja) --? Cara berjalan, cara
bicara

MOVEMENT DISORDERS = GGN EXTRA PIRAMIDAL

volunter tanpa secara
fungsi serebelum

langsung

Gangguan
regulasi
aktivitas
motorik
mempengaruhi tenaga otot, sensibilitas, atau

Gangguan hiperkinetik : gerakan gerakan

involunter abnormal. Misalnya : tremor, khorea.
Gangguan
hipokinetik
:
berkurangnya
gerakan, misalnya : bradikinesia.
Movement disorders akibat disfungsi basal
ganglia.

Basal
ganglia :

Nukleus kaudatus
Putamen
Globus palidus
Nukleus subtalamikus
Substansia nigra

Penyakit dan syndroma dengan gejala gerakangerakan abnormal :

Tremor essential (familial/benign)
Parkinsonism
Progressive supranuclear palsy
Idiopathic torsion dystonia
Chorea syndenham, berhubungan dengan demam
rheumatic pada anak bisa diobati.
Syndroma gilles de la tourette
Drug-induced movement disorders

PARKINSONISM = SYNDROMA PARKINSON

Primer/idiopatik

paralisis

Di

nigra

agitans

parkison disease
substantia

terdapat

neuron

dihasilkan

radikal

penghasil dopamin
Selain

dopamin

juga

bebas yang merusak sel-sel

Pada

usia

muda

dan

normal,

ada

anti

oxidatif-protektif
Sekunder/simtomatik

penyebab

tidak

diketahui, antara lain :

Arteriosklerosis

Anoksia / iskemia serebral

Obat-obatan
Zat toksik
KSY-183

Mira Yulianti (01-107)

Ensefalitis

Penyakit wilson
Huntington disease
Hidrosefalus normotensif

Paraparkinson/parkinson plus :

PARKINSON DISEASE = PARKINSON IDIOPATIK =

PARALISIS AGITANS
Paling sering dijumpai
Usia menengah sampai tua

Etiologi dan patogenesis

Etiologi yang pasti belum diketahui
PP terjadi akibat degenerasi sel-sel

dopamin di substansia nigra

1. Asetilkolin (AK) = Dopamin (DA) dalam keadaan normal, AK dan DA seimbang
2. AK > DA (AK) ganguan hipokinetik ; diberi agonis dopamin dan antagonis
Ach
3. AK < DA (DA) gangguan hiperkinetik ; diberi antagonis dopamin atau
agonis AcH

Hipotesa
Proses penuaan : kematian neuron dopaminergik!!! Mekanisme antioksidatif-protektif berkurang
Toksin lingkungan : logam berat ( besi, seng, merkuri), MPTP /
insektisida
Kepekaan genetik
Stress oksidatif : reaksi dopamin radikal bebas ( menghancurkan
sel-sel otak)

Patologi
Pemotongan mid-brain : degenerasi
kematian neuron-neuron yang mengandung melanin di substansia nigra.
Mikroskopis :
Pada zona kompakta :

Sebagian besar neuron hilang

Sisa : terisi Lewy-bodies tidak khas untuk parkinson

dan

Gejala klinis
1.
2.

Trias gejala : Rigiditas, Tremor, Bradikinesia

Tremor :

Pill rolling tremor

Pada keadaan tension , tidur-hilang

Resting tremor = parkinsonian tremor

3.
Rigiditas : cogwheel phenomena saat otot digerakkan pasif,
seperti ada tahanan roda sisi
4.
Bradikinesia gerakan menjadi lambat
5.
Kelemahan dan kelelahan
6.
Distonia
7.
Parkinsonian facies masklike tidak nampak perubahan air
muka
8.
Mikrografia (tulisan kecil)
9.
Gait : festinant gait = parkinsonian gait (bungkuk ke depan)
10.
Freezing : tahap lanjut, tiba-tiba terhenti/terganggu jalannya
(jalan tiba-tiba stop)
11.
Bicara lambat dan monoton
12.
Gerakan okuler :

Kedip mata jarang

Gangguan gerakan bola mata

KSY-183

Mira Yulianti (01-107)

13.
14.
15.
urine
16.
17.
18.
19.

Refleks glabella bisa (+)

Pain : parastesi ekstremitas
Gangguan fungsi ANS : saliva / keringat banyak, inkontinensia
Saliva sialorrhea ( kalo bicara, ada buih di sudut mulut )
Hipotensi hipotensi ortostatik
Depresi
Demensia

Prosedur Diagnostik
Diagnosa

ditegakkan

secara

klinis

berdasarkan

gejala-

gejala klinis yang ada

Pemeriksaan EEG : bisa perlambatan difus
MRI dan CT-scan : bisa dijumpai atrofi kortikal

Prognosa : masih jelek

Pengobatan simptomatis
Dianggap oleh karena defisiensi dopamine
di SSP diberi agonis dopamine
Levodopa pengobatan standard karena
dopamine tidak bisa melewati Blood Brain Barrier sehingga harus diberi levodopa
sebagai precursor
Anticholinergic drugs : trihexyphenidyl
Antihistamin : diphenhydramine
Bromocriptine (agonis dopamine)
Amantadine
Selegiline

diduga
memperlambat
degenerasi, tapi belum pasti.
TH

DD

L-tyrosine l-dopa
DA
TH : enzim tyrosine hidroxylase
DD : enzim dopa-decarboxylase
DA yang berada di luar vesikel akan didegradasi oleh enzim :
- MAO (monoamine oxidase) dalam sel neuron
- COMT (cathecolamine-o-methyl-transverase)
Di Perifer :
dopa-decarboxylase

1. L-dopa

dopamine

COMT

2. L-dopa

dopamine

Dopa-decarboxylase inhibitor & COMT inhibitor mencegah L-dopa berubah

menjadi dopamine, karena dopamine tidak dapat menembus BBB
Dopa-decarboxylase inhibitor :

L-dopa + carbidopa sinemet

L-dopa + benserazide madopar

COMT-inhibitor :

Tolcapone

Entacapone

Prinsip Pengobatan
Kalau masih bisa beraktivitas, tidak perlu diobati.
Cukup beri vitamin E, exercise, selegilline (neuroprotektif)

Prognosa : masih jelek

TREMOR ESSENTIAL
KSY-183

Mira Yulianti (01-107)

Familial tremor
Benign tremor
Autosomal dominant
Mulai umur belasan tahun atau dewasa muda, sering tidak muncul sampai
lebih lama
Tremor biasanya mengenai satu atau kedua tangan, kepala dan suara,
sedangkan kaki tidak
Pemeriksaan menunjukkan tidak ada kelainan lain.
Walaupun makin lama tremor akan menjadi lebih menyolok, umumnya tidak
mengganggu, tetapi penderita merasa malu
Kadang-kadang ada yang mengganggu pekerjaan tangan yang halus dan
sulit, menulis dan bicara kalau otot larynx terlibat
Minum sedikit alkohol dilaporkan ada perbaikan, tapi bersifat
sementara dan mekanismenya belum diketahui

Pengobatan :
Diazepam 6 15 mg perhari
Propranolol 40 - 120 mg perhari
Primidone
Alprazolam
Yang tidak responsive : thalamotomy, thalamic stimulatio

CHOREA SYNDENHAM
Terjadi pada anak dan dewasa muda sebagai komplikasi infeksi
streptokokus hemolitik A dan gambaran patologi dasarnya kemungkinan arteritis
Kira-kira 30% kasus terjadi setelah 2 atau 3 bulan demam rematik atau
poliartritis selebihnya tanpa riwayat demikian
Onset bisa akut atau pelan-pelan selama 4-6 bulan, juga bisa terjadi
sewaktu hamil atau pemakai pil anti hamil.
Gejala berupa gerakan abnormal chorea, kadang-kadang unilateral kalau
masih ringan
Perubahan tingkah laku
Pada anak-anak lekas marah dan bandel
Emosi labil
Pada 30% kasus terlibat jantung
Terapi : bedrest, sedatif, AB profilaktis walaupun tanpa gejala
rematik fever akut
Injeksi insulin yang dilanjutkan oral sampai umur 20 thn juga
dianjurkan untuk mencegah infeksi streptokokus.
Prognose pada dasarnya tergantung pada komplikasi jantung

DRUG INDUCED MOVEMENT DISORDERS

1.
2.
3.

Parkinsonism
Acute dystonia atau dyskinesia
Akathisia

4.
5.
6.

Tardive dyskinesia
Neuroleptic malignant syndrome
Lain-lain

PARKINSONISM

Komplikasi pemberian obat-obat yang memblokir reseptor dopamine :

phenothiazine

butyriophenone
thioxanthene

metoclopramide

KSY-183

Gejala :
rigiditas
muka topeng
bradikinesia

tremor (jarang)
P

engobatan :
Mira Yulianti (01-107)

 stop obat

obat-obat anti kolinergik

(tryhexyphenidyl)

ACUTE DYSTONIA

Blepharospasm
Torticollis
Facial grimacing

setelah pemberian phenotiazine

Pengobatan : pemberian i.v anticholinergic

drug (benztropine 2 mg atau diphenydramin 50 mg)

AKATHISIA
Kegelisahan motorik, tidak bisa diam atau hanya bisa duduk sebentar,
selalu berdiri atau berjalan.
Pemakaian phenotiazine
Pengobatan :
kalau mungkin dosis diturunkan
propanolol 40-120 mg/hari
anticholinergic drugs/benzodiazepine

TARDIVE DYSKINESIA
Gerakan-gerakan involunter berulang dari
mulut, bibir dan lidah, kadang-kadang disertai postur yang distonik atau gerakangerakan choreoathetotic dari badan dan extremitas
Kebanyakan sewaktu pemberian neuroleptik,
juga metoclopramide, antihistamin, tricyclic anti depressan, danchronic alcohol
abuse
Pengobatan :

dopamine antagonis : haloperidol

cathecolamine-depleting agents : reserpine, tetrabenazine

calcium channel blocking agents

vitamin E

baclofen

NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME

Suatu reaksi idiosinkrasi akut terhadap
obat neuroleptik akibat blokade reseptor dopamine sentral.
Bisa
juga
bukan
obat
neuroleptik
:
metoclopramide, domperidone, amphetamine, reserpine, tetrabenazine, TCA dengan
lithium atau dengan MAO-I dan penghentian obat-obatan anti parkinson
Juga penggunaan kokaine dan 3,4 methylenedioxymethamphetamine (MDMA) = ecstasy
Gejala
biasanya
tiba-tiba
demam,
ensefalopati dengan konfusi yang berfluktuasi dan agitasi berlanjut ke koma,
tekanan darah labil, takikardi, diaforesis disertai distonia dan tremor.
Perjalanan penyakit cepat pada kasus yang
tidak diobati dengan perburukan menjadi gagal jantung, kongesti paru, pneumonia,
gagal ginjaldan meninggal
Pengobatan :
stop obat
kontrol temperatur
monitor BP, urine, elektrolit, temperatur
pemberian bromocriptine 75-100 mg/hari melalui NGT
dantrolene sodium i.v. kemudian oral

LAIN-LAIN
KSY-183

Mira Yulianti (01-107)

Levodopa

berbagai

gerakan

abnormal

berkaitan dengan dosis

Bromocriptine,
anticholinergic
drugs,
phenytoin, carbamazepine, amphetamine, lithium dan oral contraceptive bisa
menimbulkan chorea
Ada teori yang mengatakan bahwa nikotin
dapat menyebabkan dopamine meninggi

KSY-183

Mira Yulianti (01-107)