Presentasi Kasus

Spinal Cord Injury

Evan Pramudito Mulyadi
1110103000049
Audi Fikri Aulia
1111103000025
Kepanitraan Klinik SMF Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
2016

IDENTITAS
No. RM : 01279395
Nama : Ny. ENM
Usia : 34 tahun
Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat : Kp. Babakan Mustika Jaya, Bekasi

Status pernikahan

: Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam

ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15
Februari 2016

Keluhan Utama

Kelemahan pada keempat ekstremitas sejak 1 bulan

sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan kelemahan pada empat ekstremitas sejak 1 bulan yang lalu, keluhan
disertai rasa baal dan kesemutan. Kelemahan bersifat progresif,

awalnya terasa berat saat

digerakkan hingga sangat sulit digerakkan sampai pasien tidak bisa berjalan. Selain itu pasien
juga sulit untuk makan karena leher yang fleksi dan sangat nyeri bila digerakkan meskipun
dengan gerakan membuka mulut. Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa, keluhan disertai
sulit makan, sulit BAB dan BAK. Tidak ada keluhan batuk lebih dari 2 minggu, batuk berdarah,
penurunan berat badan drastis dalam 3 bulan, demam, kejang, dan penurunan kesadaran.
keluhan pertama kali dirasakan 6 bulan sebelum masuk RS yaitu pegal-pegal pada tengkuk,
saat itu keluhan kelemahan ekstremitas, rasa baal dan kesemutan belum ada. Pasien berusaha
mengobati dengan mengkonsumsi obat warung tapi tak kunjung membaik. Lalu nyeri tersebut
bertambah hebat hingga membatasi aktivitas pasien, pasien tidak bisa melakukan aktivitas
sehari-hari. Saat itu pasien berobat ke alternatif dan dilakukan pijat urut selama beberapa bulan,
karena tidak ada perubahan dan keluhan bertambah hebat disertai kelemahan, rasa baal, dan
kesemutan pada keempat ekstremitas, pasien pergi ke RS terdekat dan diberi rujukan ke RSUP

Riwayat Penyakit Sekarang

Operasi dilakukan dalam dua tahap pertama pada 27 Agustus dan 3
September 2014. tahap pertama dilakukan debridement anterior dan pada
tahap kedua dilakukan dekompresi dan stabilisasi anterior.

Setelah operasi

semua keluhan mulai membaik.

Keadaan saat ini pasien sudah tidak ada keluhan kelemahan, rasa baal, dan
kesemutan pada keempat ekstremitas. Pasien sudah dapat beraktivitas
normal seperti berjalan dan berbelanja. Keluhan kesulitan BAB dan BAK sudah
tidak ada. Pasien sudah dilakukan operasi uuntuk melepas pen dan stabilizer 1
bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini.
Riwayat batuk lama disangkal.
Riwayat Sosial dan kebiasaan
Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien jarang
berolahraga, di lingkungan tempat tinggal pasien
tidak ada yang mengalami hal serupa maupun sakit
TBC.
Pasien tidak merokok.
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami hal
serupa. Riwayat TBC pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Agustus
2014

TD 120/80 mmHg, Nadi 80

x/menit, RR 20 x/menit,
Suhu 36.8C
GCS E4M6V5
mentis),
kekuatan

333
333
(compos
3
3

333
motorik:3

333
3

16 Februari
2014

TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu

36.7C

GCS E4M6V5 (compos mentis),

kekuatan motorik:

555
5

555
5

555
5

555
5

Sensorik: Sensasi ke empat tungkai dan wajah terhadap

sentuhan dan tajam baik.

Kajian Indeks ADL Barthel

Fungsi

Skor Max

Nilai
Sebelum operasi
Mengendalikan rangsang BAB
2
1
Mengendalikan rangsang BAK
2
1
Membersihkan diri
1
1
Penggunaan jamban
2
1
Makan
2
1
Berbaring ke duduk
3
1
Berpindah/berjalan
3
1
Memakai baju
2
1
Naik turun tangga
2
1
Mandi
1
1
HASIL
20
10
20: mandiri/12-19: ketergantungan ringan / 9-11: ketergantungan sedang / 5-8:
/ 0-4: ketergantungan total

Setelah operasi
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
20
ketergantungan berat

Diagnosis
Spondilitis Tuberkulosis Cervical 1 -2 dengan
Paravertebral Abses

Diagnosis Fungsional
Impairment: Kelemahan pada keempat ekstremitas, instabilitas, disfagia
Disability: ketergantungan dalam aktivitas sehari-hari, imobilitas,fungsi
menelan,
Handicap: psikososial dan vokasional

Rencana Tatalaksana
Farmakologi
R/H/Z/E
450/300/1000/500
Operatif
Konsul orthopedi

Non-Farmakologi

Konsul Rehab Medik

Edukasi terhadap pencegahan komplikasi (Pneumonia, ISK,

dekubitus, dll)

Edukasi terhadap keluarga dan / atau care giver.

Prognosis
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam

Terima Kasih