PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa Tempat praktek Tanggal : Sri Sugesti W. (03/172573/EIK/00353) : Bugenvil 2 (B2) : 11 16 Juli 2005

I.

Identitas diri klien Nama : Ny Sri Welas Umur : 53 tahun Jemis kelamin : Perempuan Alamat : Somoroto, Kauman, RT 3/1 Ponorogo Jawa Timur Status perkawinan : Kawin Agama : Islam

Suku Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja

: Jawa : D2 : Guru (PNS), penjahid : 30 tahun

Tanggal masuk RS: 11 Juli 2005 Tanggal pengkajian: 11 Juli 2005 Sumber Informasi: Pasien, keluarga, CM

II.

Riwayat penyakit 1. Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri pinggang kanan yang tembus sampai belakang. Beberapa hari sebelum masuk RS badannya panas dingin, kencing keputihan seperti susu. 2. Riwayat penyakit sekarang: 3 bulan sebelum masuk RSS badan sering panas dingin, nyeri perut yang tembus sampai ke pinggang kanan, tidak ada mual dan tidak muntah, bab normal, bak akhir-akhir ini sering berwarna putih keruh, riwayat kencing keluar batu (+), sakit nyeri (+). Kemudian diperiksakan ke dokter dan diberikan obat jalan, tetapi obat habis sakit lagi, akhirnya dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan ronsen, ditemukan adanya batu dan pasir di saluran kencing, kemudian dirujuk ke Surabaya. Tetapi dengan pertimbangan anaknya ada yang di Jogja maka mereka berobat ke RSS. Minggu tanggal 26 Juni 2005 masuk UGD, tetapi disarankan langsung aja ke Poli. Hari Senin, 27 Juni 2005 ke Poli ketemu Dr Sungsang, kemudian diperiksa dan disarankan operasi. Tanggal 11 Juni masuk opname di RSS, rencana operasi. 3. Riwayat Penyakit Dahulu 5-6 tahun yang lalu sering mengalami kolik, dan pernah mengeluarkan batu saat kencing. Bila sedang sakit biasanya diperiksakan ke dokter umum. Biasanya setelah diperiksakan sembuh, tetapi kemudian kumat lagi.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan: Diagnosa kerja saat masuk RSS adalah Neprolitiasis dekstra. Pemeriksaan yang telah dilakukan: Pemeriksaan laboratorium:
Total protein Albumin BUN Creatinin Uric Glukosa Na K Cl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Mmol/l Mmol/l Mmol/l 27-6-2005 8,51 3,08 18,8 1,42 7,2 113 142 4.1 101 7-7-2005 13,8 1,45 8,4 1,45 4,39 100 9-7-2005 Angka normal (6,4-8,3) (3,5-5) (7-18) 0,8-1,3) (2,6-7,2) 135-146 3.4-5.4 95-108

13.8 1.45 8.4 145 4.39 100

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

X10^3/UL X10^3/UL g/dl % Fl Pg g/dl x10^3/ul

19-7-2005 19.1 4.34 12.5 30.6 70 28.8 40.9 362

24-6-2005 13.7 4.36 12.6 30.8 71 29.0 41.1 485

27-6-2005 14.3 4.25 11.9 36.4 85.8 28.0 32.7 500

9-7-2005 8,7 4 11,1 33,4 83,6 27,7 19

Angka normal 4-11 4.5-6.5 13-18 40-54 76-96 27-32 30-35 150-450

Pemeriksaan Ronsen tanggal 20-6-2005 Hasil: tidak tampak gambaran batu radioopaque pada traktus urinarius Pemeriksaan USG abdomen Hepar, pancreas, lien, ginjal kiri dan bulu-buli normal Gull bladder: kaliber lumennya normal, tampak batu, diameter 0.5 x 0.5 cm Ren D: tampak ectasis grade II dengan data multiple yang terbesar diameter 2,5-1,2 cm Kesimpulan: gallstone diameter 0,5 x 0,5 cm, batu ginjal kanan multiple dengan hidroneprolisis grade II Pemeriksaan IVP tanggal 20-6-2005 Pada BOF batu semiopage multiple pada ginjal kanan Neprogram kanan tak tampak sampai menit ke 60 Neprogram kiri mulai nampak pada menit ke 5 Ekskresi ginjal kanan tak tampak sampai menit ke 15 2

Sistima falviocalireal kanan tak tampak, kiri normal. Ureter kanan tak tampak, kiri normal Buli-buli: konsentrasi kontras cukup, posisi normal, tampak identasi atap buli kemungkinan oleh karena uterus. Kesimpulan: Delayet fungtion ginjal kanan oleh karena batu multipel pada ginjal kanan, ginjal kiri fungsi sekresi dan ekskresi normal. Usul pengobatan di bangsal perawatan: o Pro: RPG eksplorasi ren dekstra o Mondok bangsal Pengobatan/tindakan yang telah dilakukan: o Pemeriksaan DL o USG o Ronsen thorak III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien) 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya (adanya batu di saluran kencing) dan perlu tindakan operasi, mereka mengatakan belum tahu tentang cara pencegahan penyakit ini, selama ini hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab adanya batu yang dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan serta efeknya terhadap dirinya. Yang diinginkan dengan operasi ini penyakitnya hilang dan tidak akan kumat lagi, pasien mengatakan sudah tidak tahan setiap kali kumat sakitnya luar biasa. 2. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS: belum ada diet khusus yang disarankan untuk pasien Intake makanan: Diet lunak Intake cairan: Pasien minum 3 gelas air teh sehari dan ditambah 1 botol aqua 600 cc. 3. Pola eliminasi a. Buang air besar Pasien bab 1x sehari, tidak ada keluhan b. Buang air kecil Pasien bak 4-5 x/hari, akhir-akhir ini kencing berwarna putih keruh seperti santen/susu, tidak sakit saat bak.

4. Pola aktifitas dan latihan: Prae operasi;

Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM Oksigenasi: tidak memerlukan bantuan oksigen. 0 v v v v v v v 1 2 3 4

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur) dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam, tidak ada gangguan selama tidur dan saat tidur terasa segar. 6. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan, gangguan pendengaran, gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi. 7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) pasien merasa bahwa saat ini ia sedang sakit dan selalu berusaha untuk mengobatkan ke dokter agar sakitnya segera sembuh. Ia sudah mantap dengan pengobatan saat ini. Sebenarnya dia merasa takut dengan operasi tetapi karena ingin segera sembuh maka harus dijalaninya. 8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.) pasien mempunyai 3 orang anak, laki-laki semua dan sekarang sudah bekerja semua dan berkeluarga. Saat ini pasien sudah tidak menggunakan alat kontrasepsi karena sejak berumur 41 tahun sudah menopouse. Sebelum itu pernah menggunakan IUD tetapi sekarang sudah dilepas. 9. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan): komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada maalah. Di rumah selain ia berfrofesi 4

sebagai guru juga sambil menjahit. Keuangan untuk pengobatan selain ditanggung oleh Askes (PNS) juga dibantu oleh anak-anaknya. 10. Pola managemen koping-stess (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini): Sejak 5-6 tahun yang lalu ia sering sakit pinggang dan kencing sering mengeluarkan batu, dan 3 bulan yang lalu kambuh lagi sampai sekarang belum sembuh-sembuh. Sekarang dia sudah mantap menjalani pengobatan dan operasi serta berharap segera sembuh. Sebenarnya takut, tetapi sakit terus-terusan juga tidak mau. 11. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) klien beragama Islam, selalu menjalankan kewajiban sholat, dan aktif pada kegiatan agama. Tahun ini Insyaallah bersama suaminya akan berangkat haji ke tanah suci. Mereka sudah mendaftarkan dan membayar ONH. IV. Pemeriksaan fisik (cephalocaudal) Keluhan yang dirasakan saat ini: pasien sakit pada pinggang kanan, serta kencingnya berwarna putih seperti santen/susu. TD: 120/60 mm/H P: 20 x/m N: 100 x/m S: 37 oC BB/TB: TB 150 cm, BB: 56 kg Kepala: Bentuk mesocepal, warna rambut hitam sudah mulai tumbuh uban, dipotong pendek, tidak tampak memar dan bersih Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/ +, fungsi penglihatan baik Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau Tidak teraba adanya benjolan Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP Thorak: bentujk simetris, fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak, suara paru vesikuler kanan kiri, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba. Abdomen: hepatomegali (-), splenomegali (-), supel, peristaltic 12x/m Inguinal: tidak ada benjolan di linguinal Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada kelemahan ekstrimitas.

V.

Program terapi: (persiapan operasi) Tanggal 12 Juli 2005 Pro RPG Eksplorasi Ren Diazepam 25 mg tablet peroral jam 22.00 dan 06.00 Puasa 8 jam preoperasi (mulai puasa jam 22.00 WIB) Pasang infuse (IV lini) di GBST Ulang EKG besuk pagi Impormed consent Injeksi Tyason 1 gram ASA II Instruksi post operasi: Awasi infuse Sadar penuh, flatus, tidak muntah coba minum Infuse RL: D5 = 2 : 2 28 tpm Injeksi tyason 2 x 1 gram Gastrin 3 x 1 Ampul Intermik 3 x 1 Ampul Dolana 3 x 1 ampul Pertahankan drain dipasang dekstra Kirim matrik ke laboratorium untuk kultur batu / sensitifitas dan analisa batu Cek Hb post op jika Hb < 9 gram tranfusi Hari ke 7 post operasi APG Tanggal 13 Juli 2005: paska pieloletotomi H1 Periksa laboratorium Minum bertahap malam diet lunak (bila sudah muntah) Sore mobilitas duduk Obat diteruskan Tanggal 14 Juli 2005: paska pieloletotomi H2 Obat diteruskan Tanggal 15 Juli 2005: paska pieloletotomi H3 Obat diteruskan Diet bebas Mobilisasi berdiri

VI.

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya) Tanggal 12 Juli 2005, pemeriksaan darah
WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT X10^3/UL X10^3/UL g/dl % Fl Pg g/dl x10^3/ul 12-7-2005 19.0 4.18 4-11.9 35.1 83.9 28.4 33.9 307 Angka normal 4-11 4.5-6.5 13-18 40-54 76-96 27-32 30-35 150-450

Tanggal 12 Juli 2005, pemeriksaan batu Pemeriksaan fisik: Jumlah : banyak Bentuk : tak teratur Ukuran : berat 8 gram Warna : putih kekuningan Konsistensi : keras Permukaan : kasar Pemeriksaan kimia: Amonium :+ Calsium non oxalat : + Carbonat :Calsium oxalate :Phospat :Uric asid :Cholesterol : Bilirubin :Systine dan xanthine: tidak diperiksa Pembakaran: menjadi abu Macam batu: hiterogen Tanggal 12 Juli 2005, pemeriksaan darah Hb : 11.9 (HGB) Al : 19 (WBC) At : 30100 AE : 4.18 (RBC) Ht : 35.1 (HCT) 7

ANALISA DATA
Pre operasi: TANGGAL
11-7-2005

DATA
DS: klien mengeluh nyeri pinggang kanan DO: TD: 120/60 mm/H, P: 20 x, N: 100 x/m, S: 37 oC Akhir-akhir ini kencing berwarna putih keruh seperti santen/susu DS: Pasien dan keluarga mengatakan belum tahu tentang cara pencegahan penyakit ini, selama ini hanya kalau sakit diobatkan dan belum pernah mengetahui penyebab adanya batu yang dialaminya. Pasien dan keluarga juga belum mengetahui tindakan operasi apa yang akan dilakukan serta efeknya terhadap dirinya. DO: -

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Peradangan sekunder terhadap iritasi batu dan spasme otot polos

Kurang pengetahuan tentang penyakit neprolitiasi dan tindakan operasi yang akan dilakukan

Kurang paparan pada sumber informasi

Post operasi: TANGGAL

13-7-2005

DATA
DS: klien mengeluh nyeri pinggang kanan DO: TD: 110/70 mm/H, P: 24 x, N: 100 x/m, S: 371 oC Skala nyeri 6 Pasien memejamkan mata walaupun tidak tidur dan ekspresi wajah tegang Terdapat luka insisi post pielolitotomi 20 cm Terpaang drain dan uteronefrocutan stent

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Insisi post operasi pielolitotomi

DS: DO: Terpasang selang infus di tangan kiri

Resiko infeksi

Faktor resiko: Prosedur invasive dan luka insisi post operasi

cateter no 16 -

Terpasang dower

Luka insisi post pielolitotomi 20 cm Terpaang drain dan uteronefrocutan stent DS: Pasien mengatakan belum bisa bangun, untuk bergerak sakit dan masih takut DO: Terpasang selang infus di tangan kiri 15-7-2005 DS: Pasien mengatakan belum bab dari hari Rabu. Keluarga mengatakan pasien takut makan banyak karena takut bila terasa bab, karena belum terbiasa bak di tempat tidur dan takut kalau sakit. DO: Sudah 3 hari belum bab Porsi makan hanya dihabiskan 1/5 porsi Defisit self care Nyeri

Resiko konstipasi

Faktor resiko: Kurang aktifitas fisik, dan faktor psikologis

Dari analisa data diatas diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut: Pre operasi: 1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sekunder terhadap iritasi batu dan spasme otot polos 2. Kurang pengetahuan tentang penyakit neprolitiasi dan tindakan operasi yang akan dilakukan berhubungan dengan kurang paparan pada sumber informasi Post operasi: 1. 2. operasi 3. 4. psikologis

Nyeri akut berhubungan dengan insisi post operasi pielolitotomi Resiko infeksi dengan Faktor resiko: prosedur invasive dan luka insisi post Defisit self care berhubungan dengan nyeri Resiko konstipasi dengan Faktor resiko: kurang aktifitas fisik, dan faktor