BUKTI DOKUMEN AKREDITASI

HAK PASIEN DAN KELUARGA

STD/EP
DOKUMEN
1
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
1.1
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
1.2
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM)
cek general consent)
1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik

SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Kebijakan Jam Besuk
SPO Jam Besuk
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan
pasiendan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar
RS
Dokumenimplementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif

1.5

YA

TDK

PIC
Direksi
CSI,
Ranap,
HCU,
Kebidanan, HD
Pendaftaran,
Ranap, HCU, IGD,
Kebidanan
Sapra
(satpam),
Ranap, HCU, IGD,
HD, Kebidanan
Sapra
(satpam),
CSI, Ranap, HCU,
Kebidanan, HD
Sapra
(satpam),
Ranap,
HCU,
kebidanan,IGD,
HD
Semua Unit

KETERANGAN

2.1

2.1.1

2.2

2.3

2.4

2.5

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

Panduan penolakan resusitasi (DNR)

SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekammedis
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan

CSI,Ranap,HCU,O
K,
IGD,
Kebidanan, HD ,
Lab,
Radiologi,
Farmasi.Rajal
CSI,Ranap,HCU,O
K,
IGD,
Kebidanan, HD ,
Lab,
Radiologi,
Farmasi.Rajal
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
,
Lab,
Radiologi,
Farmasi.Rajal
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD, RM
Semua Unit

Pendaftaran,
*
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD

6.1

6.2

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab

pasien
Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general

concent)
Dokumen:
Formulir persetujuan umum
6.4
Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
6.3

6.4.1

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

Marketing dan CSI,

Ranap
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
,
Lab,
Radiologi,
Farmasi.Rajal, RM
RM, Ranap, IGD,
Kebidanan, HCU,

Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
,
Lab,
Radiologi,
Farmasi.Rajal, RM
Pendaftaran, Kasir

Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
,
Lab,
Radiologi,
Farmasi.Rajal, RM
Ranap,HCU,OK,
IGD, Kebidanan,
HD
,
Lab,

Radiologi,
Farmasi.Rajal, RM
7.

7.1

10

11

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk

mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen:
Formulir
persetujuan/
penolakan
penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikutsertaan pasien dalam penelitian
klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam
penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikutsertaan dalam penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian
Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian
Bukti pengawasan penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ

tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank

Mata)

*Untuk
Pendidikan

RS