A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Tempat, tanggal lahir
Alamat
Anak ke
Agama
Pendidikan
Suku
Riwayat Kehamilan
ANC:
Riwayat penyakit selama hamil:
Proses persalinan:
BB lahir:
TB lahir:
Riwayat Persalinan
Riwayat Penyakit Dahulu
B. IDENTITAS KELUARGA
Ayah
Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Penghasilan
Pendidikan terakhir
Agama
Suku
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
C. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Berat Badan (kg)
Tinggi Badan (cm)
Lingkar Kepala (cm)
Lingkar Dada (cm)
Lingkar Lengan Atas (cm)
BB/U (SD)
PB/U atau TB/U (SD)
BB/PB atau BB/TB (SD)
IMT/U
- Anak umur 0-60 bulan (SD)
- Anak umur 5-18 tahun (SD)
Ibu
Berat Badan
n = umur
(bulan)
Tinggi Badan
Perkiraan panjang badan usia 1 tahun = 1,5 panjang badan lahir (75 cm)
usia 2 - 12 tahun
Perkiraan panjang badan usia 6 tahun = 1,5 x panjang badan usia 1 tahun
[n (tahun) x 6] +
77
Dewasa 3,5 x panjang badan lahir atau 2 x panjang badan usia 2 tahun
Lingkar Kepala
34 - 35 cm saat lahir
11 cm saat lahir
Panjang Badan
menurut umur (PB/U)
atau
Tinggi Badan menurut
umur (TB/U)
Anak Umur 0 6 bulan
Berat Badan menurut
Panjang Badan (BB/PB)
atau
Berat Badan menurut
Tinggi Badan (BB/TB)
Anak Umur 0 6 bulan
Indeks Massa Tubuh
menurut Umur
(IMT/UU)
Anak Umur 0 6 bulan
Kategori
Status Gizi
Gizi Buruk
Gizi Kurang
Gizi Baik
Gizi Lebih
Sangat Pendek
Pendek
Normal
Tinggi
Sangat Kurus
Kurus
Normal
Gemuk
Sangat Kurus
Kurus
Normal
Gemuk
Kurus
Normal
Gemuk
Obesitas
Penyusun :
Quntina Paramina Gadroen
Siti Muplihah
Astrid Novalia
Priska Anindya Hapasari
Ni Putu Paramitha Kusuma
Ambang Batas
(Z-score)
<-3 SD
-3 SD sampai dengan
<-2 SD
-2 SD sampai dengan 2
SD
>2 SD
<-3 SD
-3 SD sampai dengan
<-2 SD
-2 SD sampai dengan 2
SD
>2 SD
<-3 SD
-3 SD sampai dengan
<-2 SD
-2 SD sampai dengan 2
SD
>2 SD
<-3 SD
-3 SD sampai dengan
<-2 SD
-2 SD sampai dengan 2
SD
>2 SD
<-3 SD
-3 SD sampai dengan
<-2 SD
-2 SD sampai dengan 2
SD
>2 SD