Nomor

Perihal

:
:

Kepada Yth,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
Up. Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kegiatan

Dengan hormat,
Bersama ini kami tawarkan harga untuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dan Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin tahun 2014, sebagai berikut :
No

Nama Peralatan

Merk /
Negara

Satuan

Volume

Harga
Satuan

Jumlah Harga

TOTAL
Harga yang kami tawarkan sudah termasuk pajak. Barang frangko Dinas Kesehatan Banjarmasin.
Stok ready tidak terikat.
Demikian penawaran dari kami atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Banjarmasin,
Tertanda,
Penyedia Barang

Pimpinan

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
Jl.Pramuka Komplek Tirta Dharma (PDAM) Km. 6 Banjarmasin
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : 441.7 / / PPKom-PROMKES/ DISKES/ 2014
Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Peralatan dan Perlengkapan Kegiatan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Drg. Ellyati Kusumo selaku Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dan Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma
(PDAM) Km. 6 Banjarmasin, berdasarkan Surat Penawaran Saudara Nomor :
Tanggal untuk Pekerjaan Peralatan dan Perlengkapan Kegiatan, bersama ini
memerintahkan :
(Nama Toko) Jalan , Banjarmasin yang dalam hal ini
diwakili oleh : (Nama Pemilik) selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang, untuk
mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No

Uraian Pekerjaan

Merk /
Negara

Satuan

Kuantitas

Harga
Satuan

Total Harga

Total Daftar
Harga sudah termasuk pajak dan keuntungan resmi
Terbilang :
2. Tanggal barang diterima
3. Syarat-syarat pekerjaan
4. Waktu penyelesaian

:
: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat Pesanan
: 10 (sepuluh) hari kalender
5. Alamat pengiriman barang :
Kelurahan
Benua
Anyar Jalan 9 Nopember RT. 15 Banjarmasin
6. Denda
:
Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Penawaran atau bagian
tertentu dari Nilai Penawaran sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Penawaran.

Untuk dan atas nama

Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. Ellyati Kusumo

NIP. 19660827 199103 2 010

Banjarmasin,
Menerima dan menyetujui :
Untuk dan atas nama
Nama Perusahaan

Nama
Pimpinan