FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
REFARAT
MARET
PEMBIMBING
Letkol Laut (K) dr. Hisnindarsyah, SE., M.Kes.
Kapten Laut (K/W) dr. Roito Simanjuntak
Disusun oleh:
Gabriella S. Rering
Dio Ocev Pratama
Indah Z. Wattiheluw
Triani F. D. Alyanto
Heron R.F. Titarsole
Maria M. Ohoiwirin
(2009-83-002)
(2009-83-023)
(2009-83-024)
(2009-83-025)
(2009-83-033)
(2009-83-045)
I.
INFERTILITAS
Infertilitas merupakan kondisi yang umum ditemukan dan dapat
siklus mensturasi.5 Data dari studi yang telah dilakukan pada populasi,
kemungkinan seorang perempuan hamil tiap bulannya adalah sekitar 20 sampai
25%.3
B. EPIDEMIOLOGI
Persentase perempuan umur 15-49 tahun yang mengalami infertilitas primer di
Asia dapat dilihat pada tabel 1.berikut ini:
Tabel 1.Persentase Perempuan Yang Mengalami Infertilitas Primer 7
5. Olahraga
Olahraga ringan-sedang dapat meningkatkan fertilitas karena akan
meningkatkan aliran darah dan status anti oksidan
Olahraga berat dapat menurunkan fertilitas
- Olahraga > 5 jam/minggu, contoh: bersepeda untuk laki-laki
- Olahraga > 3-5 jam/minggu, contoh: aerobik untuk perempuan
6. Stress
Perasaan cemas, rasa bersalah, dan depresi yang berlebihan dapat
berhubungan dengan infertilitas, namun belum didapatkan hasil penelitian
yang adekuat
Teknik relaksasi dapat mengurangi stress dan potensi terjadinya infertilitas
Berdasarkan studi yang dilakukan, perempuan yang gagal hamil akan
mengalami kenaikan tekanan darah dan denyut nadi, karena stress dapat
menyebabkan penyempitan aliran darah ke organ-organ panggul.
7. Suplementasi Vitamin
Konsumsi vitamin A berlebihan pada laki-laki dapat menyebabkan
kelainan kongenital termasuk kraniofasial, jantung, timus, dan susunan
saraf pusat.
Asam lemak seperti EPA dan DHA (minyak ikan) dianjurkan pada pasien
infertilitas karena akan menekan aktifasi nuclear faktor kappa B
Beberapa antioksidan yang diketahui dapat meningkatkan kualitas dari
sperma, diantaranya:
- Vit.C dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas semen
- Ubiquinone Q10 dapat meningkatkan kualitas sperma
- Selenium dan glutation dapat meningkatkan motilitas sperma
Asam folat, zink, dan vitamin B12
- Kombinasi asam folat dan zink dapat meningkatkan konsentrasi
dan morfologi sperma
- Kobalamin (Vit B12) penting dalam spermatogenesis
8. Obat-Obatan
5
perkembangan
sperma
normal
(dapat
namun
efeknya
terhadap
kesuburan,
95%
belum
dapat
Pencegahan
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menghindari atau menurunkan
faktor risiko terjadinya infertilitas, diantaranya adalah.2,3
- Mengobati infeksi yang terjadi pada organ reproduksi. Diketahui bahwa
infeksi yang terjadi pada prostat maupun saluran sperma, dapat menyebabkan
infertilitas pada laki-laki.
- Mengobati penyebab infertilitas pada perempuan
- Menghindari bahan-bahan yang menyebabkan penurunan kualitas dan jumlah
dari sperma dan sel telur seperti rokok dan alkohol
- Berperilaku hidup sehat
D. FAKTOR PENYEBAB INFERTILITAS
Penyebab infertilitas secara umum dapat dibagi sebagai berikut:
Faktor perempuan
beberapa
diantaranya
menunjukkan
gejala
oligomenorea.
Uterus
Ovarium
Hipotalamus
(hipogonadotropin hipogonadism)
Pubertas terhambat
Hipofisis
Penyebab
dari
hipotalamus/ hipofisis
(hipogonadism)
Penyebab sistemik
kerusakan
1:
Kegagalan
pada
hipotalamus
hipofisis
(hipogonadotropin
hipogonadism)
Karakteristik dari kelas ini adalah gonadotropin yang rendah,
prolaktin normal, dan rendahnya estradiol.Kelainan ini terjadi
sekitar 10% dari seluruh kelainan ovulasi.
Kelas 2 : Gangguan fungsi ovarium (normogonadotropin-normogonadism)
Karakteristik dari kelas ini adalah kelainan pada gonadotropin
namun estradiol normal.Anovulasi kelas 2 terjadi sekitar 85% dari
seluruh
kasus
kelainan
ovulasi.Manifestasi
klinik
kelainan
b. Sedang/Grade 2
Kerusakan tuba berat unilateral
c. Berat/Grade 3
- Kerusakan tuba berat bilateral
- Fibrosis tuba luas
- Distensi tuba > 1,5 cm
- Mukosa tampak abnormal
10
Faktor laki-laki
11
terganggu, azoospermia dan cara senggama yang salah, merupakan faktor yang
berkontribusi pada 50% pasangan infertilitas.2Infertilitas laki-laki idiopatik dapat
dijelaskan karena beberapa faktor, termasuk disrupsi endokrin yang diakibatkan
karena polusi lingkungan, radikal bebas, atau kelainan genetik.12
Tabel 5.Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Infertilitas Laki-Laki Dan Distribusi Persentase
Pada Pasien13
E. PEMERIKSAAN INFERTILITAS
Pemeriksaan pada perempuan
Gangguan ovulasi terjadi pada sekitar 15% pasangan infertilitas
dan menyumbang sekitar 40% infertilitas pada perempuan. Pemeriksaan
infertilitas yang dapat dilakukan diantaranya: 1
Pemeriksaan ovulasi
- Frekuensi dan keteraturan menstuasi harus ditanyakan kepada
12
direkomendasikan
- Pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien dengan infertilitas hanya
13
14
-alfa
blockers,
Riwayat Sosial
Alkohol, rokok, penggunaan steroid
Paparan radiasi dan panas
Pestisida
Pemeriksaan Fisik15
- Pemeriksaan fisik pada laki-laki penting untuk mengidentifikasi
adanya penyakit tertentu yang berhubungan dengan infertilitas.
Penampilan umum harus diperhatikan, meliputi tanda-tanda
16
kekurangan
rambut
pada
tubuh
atau
ginekomastia
yang
17
saat
ini
pemeriksaan
antibodi
antisperma
tidak
18
20
Selama
pertumbuhannya,
folikel
juga
melepaskan
hormon
estrogen.Adanya estrogen menyebabkan pembentukan kembali (proliferasi) selsel penyusun dinding dalam uterus dan endometrium.Karena itulah fase praovulasi juga di sebut sebagai fase poliferasi.
b. Fase ovulasi
Ovulasi merupakan proses pelepasan sel telur yang telah matang dari ovarium
dan kemudian berjalan menuju tuba fallopi untuk di buahi. Pada saat mendekati
fase ovulasi atau mendekati hari ke-14 terjadi perubahan produksi hormon.
Peningkatan kadar estrogen selama fase pra-ovulasi menyebabkan reaksi umpan
balik negatif atau penghambatan terhadap pelepasan FSH lebih lanjut dari
hipofisis. Penurunan konsentrasi FSH menyebabkan hipofisis melepaskan
LH.Dan LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel de Graaf.Pada saat
inilah disebut ovulasi dan umumnya ovulasi terjadi pada hari ke-14.
21
c. Fase pasca-ovulasi
Pada fase pasca-ovulasi, folikel de Graaf yang ditinggalkan oleh oosit
sekunder karena pengaruh LH dan FSH akan berkerut dan berubah menjadi
korpus luteum. Korpus luteum tetap memproduksi estrogen (namun tidak
sebanyak folikel de Graaf memproduksi estrogen) dan hormon lainnya, yaitu
progesteron.Progesteron mendukung kerja estrogen dengan menebalkan dinding
dalam uterus atau endometrium dan menumbuhkan pembuluh-pembuluh darah
pada endometrium. Progesteron juga merangsang sekresi lendir pada vagina dan
pertumbuhan kelenjar susu pada payudara. Keseluruhan fungsi progesteron (juga
estrogen) tersebut berguna untuk menyiapkan penanaman (implantasi) zigot pada
uterus bila terjadi pembuahan atau kehamilan. Proses pasca-ovulasi ini
berlangsung dari hari ke-15 sampai hari ke-28. Namun, bila sekitar hari ke-26
tidak terjadi pembuahan, korpus luteum akan berubah menjadi korpus albikan.
Korpus albikan memiliki kemampuan produksi estrogen dan progesteron yang
rendah, sehingga konsentrasi estrogen dan progesteron akan menurun. Pada
kondisi ini, hipofisis menjadi aktif untuk melepaskan FSH dan selanjutnya LH,
sehingga fase pasca-ovulasi akan tersambung kembali dengan fase menstruasi
berikutnya
22
Pada Pria
Spermatogenesis
merupakan
proses
pembentukan
spermatozoa.
23
24
Gambar 5. Spermatogenesis
25
26
adalah 2,5-3,5 mL setelah beberapa hari tidak dikeluarkan. Volume semen dan
hitung sperma menurun cepat bila ejakulasi berkurang.Walaupun hanya
diperlukan satu sperma untuk membuahi ovum, setiap milliliter semen normalnya
mengandung 100 juta sperma. Lima puluh persen pria dengan hitung sperma 2040
juta/mL dan pada dasarnya, semua pria dengan nilai hitung yang kurang dari 20
juta/mL dianggap mandul. Adanya banyak spermatozoa yang immotil atau cacat
juga berkorelasi dengan infertilitas.Prostaglandin dalam semen, yang sebenarnya
berasal dari vesikula seminalis, kadarnya cukup, namun fungsi turunan asam
lemak in di dalam semen tidak diketahui. Sperma manusia bergerak dengan
kecepatan sekitar 3 mm/menit melintasi saluran genitalia wanita. Sperma
mencapai tuba uterina 30-60 menit setelah kopulasi. Pada beberapa spesies,
kontraksi organ wanita mempermudah transportasi sperma ke tuba uterina, namun
tidak diketahui apakah kontraksi semacam itu penting pada manusia.
Table 11.Komposisi Semen Manusia.
27
28
Hiperbarik berasal dari kata hyper berarti tinggi, bar berarti tekanan.
Dengan kata lain terapi hiperbarik adalah terapi dengan menggunakan
tekanan yang tinggi. Pada awalnya, terapi hierbarik hanya digunakan untuk
mengobati decompression sickness, yaitu suatu penyakit yang disebabkan
oleh penurunan tekanan lingkungan secara mendadak sehingga menimbulkan
sejumlah gelembung nitrogen dalam cairan tubuh baik didalam sel maupun
diuar sel, dan hal ini dapat menimbulkan kerusakan disetiap organ didalam
tubuh, dari derajat ringan sampai berat bergantung pada jumlah dan ukuran
gelembung yang terbentuk. Seiring dengan berjalannya waktu, terapi
hiperbarik berkembang fungsinya untuk terapi macam-macam penyakit,
beberapa diantaranya seerti stroke, multipel sclerosis, cerebral edema,
keracunan karbon monoksida dan sianida, trauma kepala tertututp, gas
gangren, peripheral neuropathy, osteomielitis, sindroma kompartemen,
diabetik neuropati, migran, infark miokard dan lain-lain.
Hiperbarik oksigen adalah suatu cara terapi dimana penderita harus
berada dalam suatu ruangan bertekanan, dan bernafas dengan oksigen 100%
pada suasana tekanan ruangan yang lebih besar dari 1 ATA (atmosfer
absolute). Tidak terdapat definisi yang pasti akan tekanan dan durasi yang
digunakan untuk sesi terapi oksigen hiperbarik. Umumnya tekanan minimal
yang digunakan adalah sebesar 2,4 atm selama 90 menit. Banyaknya sesi
terapi bergantung pada kondisi pasien dengan rentang 1 sesi untuk keracunan
ringan karbon monoksida hingga 60 sesi atau lebih untuk lesi diabetik pada
kaki.
B. MEKANISME
Mekanisme TOHB melalui dua mekanisme yang berbeda.Pertama,
bernafas dengan oksigen murni dalam ruang udara bertekanan tinggi
(hyperbaric chamber) yang tekanannya lebih tinggi dibandingkan tekanan
atmosfer, tekanan tersebut dapat menekan saturasi hemoglobin, yang
merupakan bagian dari sel darah merah yang berfungsi mentransport oksigen
yang secara kimiawi dilepaskan dari paru ke jaringan.Bernafas dengan
29
oksigen 100% pada atmosfer yang normal tidak efek pada saturasi
hemoglobin.
Kedua, di bawah tekanan atmosfer, lebih banyak oksigen gas terlarut
dalam plasma. Meskipun dalam kondisi normal transport oksigen terlarut
dalam plasma jauh lebih signifikan daripada transport oleh hemoglobin,
dengan TOHB kontribusi transportasi plasma untuk jaringan oksigenasi
sangat meningkat. Sebenarnya, menghirup oksigen murni pada tiga kali yang
normal atmosfer.Hasil tekanan dalam peningkatan 15 kali lipat dalam
konsentrasi oksigen terlarut dalam plasma. Itu adalah konsentrasi yang cukup
untuk memasok kebutuhan tubuh saat istirahat bahkan dalam total tidak
adanya hemoglobin.
Sistem kerja TOHB, pasien dimasukkan dalam ruangan dengan tekanan
lebih dari 1 atm, setelah mencapai kedalaman tertentu disalurkan oksigen
murni (100%) kedalam ruang tersebut. Ketika kita bernapas dalam keadaan
normal, udara yang kita hirup komposisinya terdiri dari hanya sekitar 20%
adalah oksigen dan 80%nya adalah nitrogen.
Pada TOHB, tekanan udara meningkat sampai dengan 2 kali keadaan
nomal dan pasien bernapas dengan oksigen 100%. Pemberian oksigen 100%
dalam tekanan tinggi, menyebabkan tekanan yang akan melarutkan oksigen
kedalam darah serta jaringan dan cairan tubuh lainnya hingga mencapai
peningkatan konsentrasi 20 kali lebih tinggi dari normal.
Oksigenasi ini dapat memobilisasi penyembuhan alami jaringan, hal ini
merupakan anti inflamasi kuat yang merangsang perkembangan pembuluh
darah baru, dapat membunuh bakteri dan mengurangi pembengkakan.
C. INDIKASI
Hiperbarik dapat memiliki beberapa manfaat untuk mengobati penyakitpenyakit akibat penyelaman dan kegiatan kelautan:
Penyakit Dekompresi
Emboli udara
Luka bakar
Crush Injury
Keracunan gas karbon monoksida (CO)
Terdapat beberapa pengobatan tambahan, yaitu:
Gas gangrene
30
31
Pasien diberikan pakaian yang terbuat dari 100% bahan katun dan tidak
memakai perhiasan, alat bantu dengar, lotion yang terbuat dari bahan dasar
petroleum, kosmetik, bahan yang mengandung plastik, dan alat elektronik.
Pasien tidak boleh menggunakan semua zat yang mengandung minyak
atau alkohol (yaitu, kosmetik, hairspray, cat kuku, deodoran, lotion,
cologne, parfum, salep) dilarang karena berpotensi memicu bahaya
kebakaran dalam ruang oksigen hiperbarik.
Pasien harus melepaskan semua perhiasan, cincin, jam tangan, kalung,
sisir rambut, dan lain-lain sebelum memasuki ruang untuk mencegah
goresan akrilik silinder di ruang hiperbarik.
Lensa kontak harus dilepas sebelum masuk ke ruangan karena
pembentukan potensi gelembung antara lensa dan kornea.
Pasien juga tidak boleh membawa koran, majalah, atau buku untuk
menghindari percikan api karena tekanan oksigen yang tinggi berisiko
menimbulkan kebakaran.
Sebelum pasien mendapatkan terapi oksigen hiperbarik, pasien dievaluasi
terlebih dahulu oleh seorang dokter yang menguasai bidang hiperbarik.
Evaluasi mencakup penyakit yang diderita oleh pasien, apakah ada
kontraindikasi terhadap terapi oksigen hiperbarik pada kondisi pasien.
Sesi perawatan hiperbarik tergantung pada kondisi penyakit pasien. Pasien
umumnya berada pada tekanan 2,4 atm selama 90 menit. Tiap 30 menit
terapi pasien diberikan waktu istirahat selama 5 menit. Hal ini dilakukan
untuk menghindari keracunan oksigen pada pasien.
Terapi oksigen hiperbarik memerlukan kerjasama multidisiplin sehingga
satu pasien dapat ditangani oleh berbagai bidang ilmu kedokteran.
Pasien dievaluasi setiap akhir sesi untuk perkembangan hasil terapi dan
melihat apakah terjadi komplikasi hiperbarik pada pasien.
Untuk mencegah barotruma GI, ajarkan pasien benapas secara normal
(jangan menelan udara) dan menghindari makan besar atau makanan yang
memproduksi gas atau minum sebelum perawatan.
III. TERAPI HIPERBARIK PADA INFERTILITAS
32
33
aliran
darah
telah
dikaitkan
dengan
peningkatan
abnormalitas
dalam
penting untuk
35
pada
pasien
yang
sudah
mengalami
radiasi
pada
cidera
ovarium/pembedahan.22
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Jesus dkk. Terdapat
peningkatan serum AMH sebesar 40 % dan 116 % pada 2 dari 4 pasien yang
terlibat. Pasien tersebut manjalani 20 sesi yang berlangsung 1 jam dengan 2
atm selama 30 hari.23
B. HUBUNGAN TERAPI HIPERBARIK DENGAN INFERTILITITAS
PADA PRIA
Kedokteran hiperbarik, juga dikenal sebagai terapi oksigen hiperbarik
(HBOT), adalah penggunaan medis oksigen di tingkat yang lebih tinggi daripada
tekanan atmosfer. Peralatan yang dibutuhkan terdiri dari ruang tekanan, yang
mungkin konstruksi kaku atau fleksibel, dan sarana memberikan oksigen 100%.
HBOT diduga memungkinkan untuk meningkatkan tingkat kesuksesan dari
kehamilan natural dan IV. Penelitian menunjukan salah satu dari alasan terjadinya
infertilitas adalah penurunan perfusi jaringan (iskemia) dan konseksuensi jaringan
yang rendah oksigenasi atau hipoksia.
HBOT dibutuhkan pada terapi infertilitas meliputi:
Meningkatkan pengambilan sejumlah oksigen dengan memasukan oksigen
ke dalam organ dan mendorong pertumbuhan mikrosirkulasi.
Meningkatkan
kemampuan
kekebalan
tubuh,
memungkinkan
36
37
DAFTAR PUSTAKA
1. HIFERI, PERFITRI,IAUI,POGI. Konsensus penanganan infertilitas. 2013
2. RCOG. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.
2004.
3. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K, Cunningham.
Williams Gynecology: McGraw-Hill
4.
5. Rybak EA. Wallach EE. Chapter 31. Infertility and assisted reproductive
technologies.in:Fortner, B Kimberly, Szymanski, M Linda, Fox, et all, editors.
The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.3 rd Ed. 2007.
Lippincott Williams & Wilkins.p
6. ASRM. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee
opinion. Fertil Steril. 2013;Jan 99(1):63.
7. WHO.
Infecundity,
Infertility,
and
Childlessness
in
Developing
38
13. Nieschlag E, Behre HM. Andrology (Eds), Male reproductive health and
dysfunction, 2nd Ed. Springer Verlag, Berlin, Chapter 5, pp.83-87.
14. Wiweko B, Prawesti D, Hestiantoro A, Sumapraja K, Natadisastra M, Baziad
A. Chronological age vs biological age: an age-related normogram for antral
follicle count, FSH and anti-Mullerian hormone. Pubmed. 2013.
15. Karavolos S, Stewart J, Evbuomwan I, McEleny K, Aird I. Assessment of the
infertile male. The Obstetrician & Gynaecologist. 2013;15:1-9.
16. Sigman M, Lipshultz L, Howards S. Office evaluation of the subfertile male.
Cambridge2009.
17. Pansky M. Diagnosis Hysteroscopy as a Primaey Tool in a Basic Infetility
Workup. JSLS. 2006;10:231-35.
18. Kahyaoglu S. Does diagnostic laparoscopy have value in unexplained infertile
couple ? A review of the current literature. 2012;4:124-28.
19. Mitrovic A, Nicolic B, Dragojevitc S, Brkic P, Ljubic A, Jovanovic T.
Hyperbaric oxygenation as a possible therapy of choice for infertility
treatment. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. 2006; 6(2): 21-24.
20. Mitrovic A, Nicolic B, Dragojevitc S, Brkic P, Jovanovic T. Hyperbaric
oxygenation and endometrial receptivity. 2003.
21. American Society for Reproductive Medicine. Hyperbaric oxygen and ovarian
follicular stimulation for in vitro fertilization; a pilot study. Elsevier Fertile
Sterile 2005; 83: 226-8.
22. Mitrovic A, Jovanovic T. Hyperbaric oxygenation therapy in infertility
patients. Imedpub Journal Critical Care Obstetric and Gynecology. 2016; 2(1):
12.
23. Pineda JFG, Ortiz CGSL, Moguel GJS, Lopez CREC, Hctor Mondragn
Alcocer, Velasco ST. Tllez.Improvement in Serum Anti-Mllerian Hormone
Levels in Infertile Patients after Hyperbaric Oxygen (preliminary results).
JBRA Assist. Reprod. 2015; 19 (2):87-90
24. Mitrovic A. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Treatment of Male Infertility
Associated With Increased Sperm DNA Fragmentation and Reactive Oxygen
Species in Semen. Department of Urology and Surgical Andrology, Russian
39
40