laporan kasus hernia nukleus pulposus

IDENTITAS
Nama

: Tn. R

Umur

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Dokter Muda

Alamat
No. CM

: Depok, Jawa Barat

: 051003-2014

Anamnesis (27 Mei 2014)

Auto anamnesa dari pasien
Keluhan Utama:
Nyeri pinggang kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri pinggang kiri dirasakan sudah 7 bulan yg lalu sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Nyeri menjalar sampai ke paha kiri bagian belakang dan hilang timbul.
Nyeri dirasakan muncul jika berdiri lama. 4 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri
pinggang yang tak tertahankan hingga pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur
dan jika berjalan semakin nyeri. Ketika pasien batuk, bersin dan mengejan, pasien
merasakan nyeri. Pasien memberikan nilai nyeri 8. Nyeri dirasakan setelah bangun
tidur secara tiba-tiba. Sebelumnya pasien bermain futsal, tidak pernah jatuh. 2 hari
sebelum main futsal pasien menendang sofa tetapi menggunakan kaki kanan. Nyeri
sampai membuat pasien mengeluarkan keringat menahan sakit, tidak kuat berdiri
dan berjalan. Pasien mengaku jika kambuh semakin nyeri sampai terbangun pada
malam hari karena nyeri muncul kembali. Keluhan nyeri berkurang ketika pasien tidur

tengkurap. Belum pernah ada riwayat jatuh sebelumnya. Pasien memiliki hobi
bermain futsal. Riwayat trauma disangkal. Pasien tidak mengangkat benda berat
sebelumnya.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan semakin memberat, pasien tidak
bisa jongkok sama sekali, sehingga pasien BAB menggunakan WC duduk. Nafsu
makan pasien tidak berkurang, gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah,
batuk, kelemahan anggota gerak serta baal. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.
Pasien adalah seorang dokter muda yang tugas di RSUD Ambarawa. Pasien
mengaku sering berdiri lama dengan intensitas yang tinggi.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal

Riwayat nyeri kepala disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat stress emosi disangkal

Riwayat keganasan atau tumor disangkal

Riwayat merokok +

Riwayat Penyakit Keluarga:

Disangkal adanya sakit yang serupa

Anamnesis Sistem:
Sistem serebrospinal

tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler

tidak ada keluhan

Sistem respirasi

tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal

tidak ada keluhan

Nyeri pinggang kiri menjalar sampai ke paha

Sistem musculoskeletal

bagian belakang

Sistem integumentum

tidak ada keluhan

Sistem urogenital

tidak ada keluhan

Resume Anamnesis:
Seorang pasien usia 27 tahun datang ke poli saraf RSUD Ambarawa
dengan keluhan nyeri pinggang kiri menjalar sampai ke paha kiri bagian belakang.
Keluhan nyeri pinggang sudah dirasakan sejak 7 bulan yg lalu. Namun, 4 bulan
SMRS keluhan semakin berat hingga menyebabkan pasien terbangun pada malam
hari karena punggung terasa nyeri, susah berjalan, dan susah jongkok. Jika pasien
tidur tengkurap, keluhan membaik dan terasa agak enak.
DISKUSI I
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau
berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut
(International Association for the Study of Pain, 1994).
Pada kasus ini nyeri pinggang bawah dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang menjalar
ke bagian ujung kaki sesuai dengan dermatom sarafnya. Nyeri sudah dirasakan
pasien sejak 7 bulan yang lalu sehingga pada kasus ini dikategorikan sebagai nyeri
pinggang bawah kronis. Dimana nyeri pinggang bawah dikatakan kronis apabila
sudah lebih dari atau sama dengan 3 bulan lamanya.
Ada beberapa etiologi nyeri pinggang bawah yang bersifat kronis, yaitu Tumor
Spinal, osteoartritis dan hernia nukleus pulposus. pada diskusi I ini kita belum bisa
memastikan etiologi nyeri pinggang bawah yang terjadi pada pasien ini apa, karena
harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosa.
Nyeri punggung bawah diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinik dan penyebab
terjadinya :
1.1. Defenisi Low Back Pain (LBP)
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta
(tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke
daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau
nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang
disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).
1.2. Klasifikasi Low Back Pain (LBP)

Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi

dua jenis, yaitu:
1.2.1. Acute Low Back Pain
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba
dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa
minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat
disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri
dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan,
juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius,
fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai
saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan
pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3
bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya
memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama.
Chronic low back pain dapat terjadi
karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.
1.3. Penyebab Low Back Pain (LBP)
Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain:

Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut

Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa
tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini
dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai
dengan scoliosis ringan.
Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu,
namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal
dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-gejala
berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya.
namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.

Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

1. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus
vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae
(Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika
berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri
pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan
bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).
Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini
adalah:
1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan
panggul terlihat pendek.
2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang
menimbulkanskoliosis ringan.
3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. 4).
PemeriksaanX-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung
spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih
panjang dari garisspina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
1. Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus
bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang
ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan
pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).
1. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari
vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum
(Soeharso, 1978).

Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP

(Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang
bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya
trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat
sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus
yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan
yang lebih lanjut (Idyan, 2008).
Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang
disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
1. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah
rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan
pergerakan kaki padahip joint terbatas.
1. Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V
dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan
dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
1.3.3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat
yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah
punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota
bagian tubuh lain (Soeharso, 1978).

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan
jaringan antara lain:
1. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan ototototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan
pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia
muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang
(Idyan, 2008).
1. Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit
ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995
dalam Idyan, 2008).
1. Penyakit Infeksi
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi
terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi
kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
1.3.4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada
bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan
sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan
duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch,
2006 dalam Shocker, 2008).
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
terjadinya LBPakibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan

pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan
kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).
1.4. Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)
Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis,
merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulangulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor
psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada
penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam,
hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada daerah
lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka,
koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki
(Bimariotejo, 2009).
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinik

Low back pain kronik eksaserbasi akut

Diagnosis topik

Radiks nervus spinalis lumbosacral

Tumor spinal
Trauma vertebrae
Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis etiologik

PEMERIKSAAN (27 Mei 2014)

Status Generalis
Tampak sakit sedang, kesan status gizi cukup
Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6
Keadaan Umum

:
TD : 130/80 mmHg R : 24x/menit
N

: 90x/mnt

S : 37,0C

Tanda Vital

Kulit

Turgor kulit baik

Kepala

Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut
Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek
Mata

cahaya Normal/Normal, reflek kornea Normal/Normal

Telinga

Bentuk normal, simetris, serumen -/-

Hidung

Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1

Mulut

tenang
Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign

Leher

(-)

Dada

Pulmo :
I : Normochest, dinding dada simetris
P : Fremitus taktil kanan=kiri, ekspansi dinding dada
simetris
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (Normal/Normal), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Cor :
I : Tidak tampak ictus cordis
P : Iktus cordis teraba
P : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri ICS V linea midklavicula sinistra

Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra

A : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

I : Datar, supel
P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan
lien

tidak teraba membesar, tidak ada nyeri

tekan abdomen
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
Abdomen

:
Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill

Ekstremitas

<2detik, akral hangat (+)

Tingkah Laku

Normal

Perasaan Hati

Normal

Orientasi

Normal

Kecerdasan

Normal

Daya Ingat

Normal

Sikap Tubuh

Lurus dan simetri

Gerakan Abnormal

(-)

Kepala

Normocephal

Status Psikiatrik

Status Neurologis

Saraf otak :
Tabel Pemeriksaan Nervus Kranialis
NERVUS CRANIALIS

Kanan

Kiri

N.I

N.II

Daya Penghidu

Normal/Normal

Daya Penglihatan

Normal/Normal

Penglihatan Warna

Normal/Normal

Lapang Pandang

Normal/Normal

Ptosis

-/-

Gerakan mata ke
medial

Normal/Normal

Gerakan mata ke atas

Normal/Normal

Gerakan mata ke
N.III

bawah

Normal/Normal

Ukuran Pupil

+ (3 mm)

+ (3mm)

konsensuil

Strabismus divergen

-/-

Reflek cahaya
Langsung
Reflek cahaya

Gerakan mata ke

N.IV

N.V

N.VI

lateral bawah

+/+

Strabismus konvergen

-/-

Menggigit

Normal/Normal

Membuka mulut

Normal/Normal

Sensibilitas muka

Normal/Normal

Reflek kornea

Trismus

-/-

Gerakan mata ke

+/+

lateral bawah

N.VII

Strabismus konvergen

-/-

Kedipan mata

Normal/Normal

Lipatan nasolabial

Simetris/simetris

Sudut mulut

Simetris/simetris

Mengerutkan dahi

Normal/Normal

Menutup mata

Normal/Normal

Meringis

Normal/Normal

Menggembungkan pipi

Normal/Normal

Daya kecap lidah 2/3

depan

Normal/Normal

Mendengar suara

N.VII
I

berbisik

+/+

Mendengar detik arloji

+/+

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tes Schawabach

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

Arkus Faring

Normal/Normal

Daya kecap lidah 1/3

belakang

Normal/Normal

Reflek muntah

Sengau

N.IX

Tersedak

N.X

Denyut nadi

90x/mnt regular

Arkus Faring

Simetris/simetris

Bersuara

Normal/Normal

N.XI

N.XII

Menelan

Normal/Normal

Memalingkan kepala

Normal/Normal

Sikap bahu

Normal/Normal

Mengangkat bahu

Normal/Normal

Trofi otot bahu

Eutrofi/Eutrofi

Sikap Lidah

Normal/Normal

Artikulasi

Normal/Normal

Tremor Lidah

-/-

Menjulurkan Lidah

Normal/Normal

Trofi otot lidah

Eutrofi/Eutrofi

Fasikulasi Lidah

-/-

Sensibilitas

: normal

Fungsi Vegetatif

: BAB dan BAK normal

Refleks Patologis

: Babinsky (-/-), Chaddock (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-),

Gonda (-/-), Schaefer (-/-), Hoffman Trommer (-/-).

PEMERIKSAAN KHUSUS
Posisi terlentang :

Lasegue : (-/+)

Braggard : (-/+)

Patrick : (-/+)

Kontra patrick : (-/+)

Posisi telungkup
Pasien sulit melakukan posisi telungkup

Nyeri tekan otot paravertebra VL5-VS1

Gibbus : (-)

Spasme otot (+)

Nyeri ketok : (+) pada pinggang bawah kanan dan kiri

Posisi tegak

Deformitas :

Pelvis : dbn

Atrofi gluteal, paha, betis :

Spasme otot :

Gerakan aktif otot punggung :

Jongkok berdiri :

Berjalan jinjit atau tumit :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12,7

14,0-18,0 g/dl

Leukosit

7,4

4,0-10 ribu

Eritrosit

4,13

4,0-6,2 juta

Hematokrit

37,1

40-58 %

Trombosit

270

200-400 ribu

MCV

89,8

80-90 mikro m3

MCH

30,8

27-34 pg

MCHC

34,2

32-36 g/dl

RDW

13,0

10-16 %

MPV

7,5

7-11 mikro m3

87

70-100 mg/dl

Hematologi
Darah Rutin

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu

Ureum

25,8

10-50 mg/dl

Creatinin

0,80

0,62-1,1 mg/dl

SGOT

20

0-50 U/L

SGPT

24

0-50 IU/L

Protein total

6,84

6-8 g/dl

Albumin

4,37

3,4-4,8 g/dl

Globulin

2,47

2.0-4.0 g/dl

X-Foto LumboSacral AP-Lateral :

Kesan :

terdapat penyempitan pada discus intervertebralis pada L4-L5, L5S1

Tak tampak osteofit, kompresi, dan listesis

Hasil MRI:

Kesan

Kedudukan tulang baik

Tak tampak listesis

Degenerasi diskus intervertebralis L5-S1

Bulging pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai penyempitan

foramen neuralis kanan kiri

Konsultasi dr.Spesialis Rehab Medik

Hasil Konsultasi:
Evaluasi Rehab Medik
S : nyeri pinggang bawah
Program Rehab Medik (Fisioterapi) :

Positioning

Alih baring

TENS

SWD

Traksi

Pemasangan korset

Edukasi pasien dan Keluarga

DISKUSI II
Hasil pemeriksaan fisik neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik.
Berbagai pemeriksaan khusus yang dapat membangkitkan nyeri menunjukkan hasil
positif, dijumpai pula adanya spasme otot yang jelas.
Medula spinalis berakhir setinggi corpus vertebra LI-2 (conus terminalis). Di bawah
conus ada sekumpulan radiks yang saling berdekatan yang berjalan ke
ventrokaudal, untuk selanjutnya meninggalkan kanalis spinalis menuju ganglion
spinalis melewati kantung duramater pada pintu keluar foramen. Karena arahnya
yang ventrokaudal, maka jika ada protrusi atau prolaps dorsolateraldari diskus akan
lebih menekan segmen berikutnya, daripada segmen tingkatnya sendiri. Hasil
rontgen vertebrae lumbosakral menunjukkan adanya penyempitan discus
intervertebralis pada L4-L5, L5-S1. Hasil MRI pada pasien ini didapatkan Degenerasi
diskus intervertebralis L5-S1. Bulging pada diskus intervertebralis L5-S1 disertai
penyempitan foramen neuralis kanan kiri.
Pada kasus ini, dari hasil MRI menunjukkan ada proses degeneratif pada diskus
intervertebralis pada L5-S1 dan didapatkan bulging pada diskus intervertebralis L5-

S1 disertai penyempitan foramen neuralis kanan kiri, sehingga menimbulkan

kelainan berdasarkan dermatomal persarafannya. Pada kasus ini nyeri dirasakan
menjalar sampai ke ujung kaki, sesuai dengan dermatom persarafannya.
Hernia Nukleus Pulposus
Hernia nukleus pulposus merupakan sesuatu gangguan yang melibatkan ruptur
annulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol (bulging) / mengalami
herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan defisit neurologi.
(hartwig, MS, Wilson LM, 2006)
Prevalensi dari HNP antara 1- 2 % populasi dunia. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Sebagian besar HNP terjadi pada
L4-L5, dan L5-S1 karena:
1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 berfungsi sebagai penyangga
berat tubuh
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi
sangat tinggi
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena lig.
Longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus
4. Daerah lumbal, terutama L4-L5 dan L5-S1, karena daerah tersebut
terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen
yg kurang bergerak
Dapat dilihat pada pasien ini berdasarka hasil rontgent dan MRI menunjukkan lokasi
yang terkena terdapat di L4-L5 dan L5-S1 yang sesuai prevalensi paling banyak
diderita.
HNP memiliki derajat dalam perjalanan penyakitnya yang pertama akan terjadi
Protuded intervertebral disc yaitu nukleus menonjol ke satu arah tanpa kerusakan
anulus fibrosus, kedua prolapsed intervertebral disc yaitu nukleus berpindah , tetapi
masih dalam lingkaran anulus fibrosus, kemudia extruded intervertebral disc yaitu
nukleus keluar dari serat-serat anulus fibrosus, jadi di bawah ligamentum
longitudinale posterior, lalu terjadi squestrated intervertebral disc yaitu nukleus telah
menembus ligamentum longitudinale posterior.

Terdapat beberapa faktor risiko dari HNP ini, diantaranya umur, Body Mass Index,
merokok, dan faktor fisik dari pekerjaan. Pada pasien ini terdapat faktor risiko yaitu
merokok, dikarenakan kandungan nikotin pada rokok dapat menyebabkan
vasokonstriksi sehinggan aliran darah pada vertebrae berkurang dan dapat membuat
annulus fibrosus ruptur. Beberapa literatur juga menyebutkan bahwa efek batuk dari
merokok dapat menyebabkan terjadinya herniasi. Faktor risiko lainnya pada pasien
ini yang intensitas berdiri sebagai dokter muda yang banyak sehingga memperparah
rasa nyerinya.
Oleh karena itu dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
dapat disimpulkan pasien didiagnosis hernia nukleus pulposus
DIAGNOSIS AKHIR
Low back pain acute on chronic menjalar sampai paha
Diagnosis Klinik

kiri

Diagnosis topik

Radiks nervus spinalis L5-S1

Diagnosis etiologik

Hernia Nukleus Pulposus

TERAPI
Pada penderita ini diberikan terapi :
1. Farmakologis

Ketorolac 230 mg

Ranitidin 21 amp

Tab Diazepam 2x2mg

Tramadol 21

2. Non Farmakologis

Tirah baring

Fisioterapi

DISKUSI III
Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi
simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan
menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999,
patel, 2000).

Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat
pemeriksaan fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi
yang digunakan adalah kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent.
Pada penderita ini didapatkan adanya spasme otot paraspinal yang jelas. Spasme
otot paraspinal pada HNP terjadi sebagai akibat refleks pertahanan tubuh untuk
mengurangi gerakan tubuh.

Ketorolac 230 mg

Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan

ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal
selama 5 hari. Ketorolac selain digunakan sebagai anti inflamasi juga memiliki efek
anelgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti morfin pada keadaan pasca
operasi ringan dan sedang.

Ranitidin 21 amp

Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja

histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk
menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 3694 mg/mL.
Kadar tersebut bertahan selama 68 jam. Ranitidine diabsorpsi 50% setelah
pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma dicapai 23 jam setelah pemberian
dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida.
Waktu paruh 2 3 jam pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.

Diazepam 2x2mg

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi

inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada
sistim syaraf pusat. Dimetabolisme menjadi metabolit aktif yaitu N-desmetildiazepam
dan oxazepam. Kadar puncak dalam darah tercapai setelah 1 2 jam pemberian
oral. Waktu paruh bervariasi antara 20 50 jam sedang waktu paruh
desmetildiazepam bervariasi hingga 100 jam, tergantung usia dan fungsi hati.

Tramadol 21

Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol
mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga

menghambat sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol
menghambat pelepasan neurotransmiter dari saraf aferen yang sensitif terhadap
rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Tramadol peroral diabsorpsi dengan
baik dengan bioavailabilitas 75%. Tramadol dan metabolitnya diekskresikan terutama
melalui urin dengan waktu 6,3 7,4 jam.

Edukasi dan Tirah Baring

Edukasi tentang perubahan pola hidup, faktor risiko dan biomekanikal tubuh juga
sangat diperlukan. Semua penderita nyeri pinggang bawah akut dianjurkan untuk
memulai aktivitas kehidupan sehari-harinya seawal mungkin. Meta analisayang
dilakukan olah Hagen, dkk (2002) menyimpulkan bahwa tidak ada beda bermakna
antara bed rest dan advice to stay active terhadap outcome NPB akut. Saran
untuk beraktivitas dan menjalankan aktivitas hidup sehari-hari akan lebih
meningkatkan kepuasan pasien (NHS, 2000).

Fisioterapi

Terdapat beberapa ketentuan fisitoterapi jika seseorang menderita HNP, diantaranya:

Imobilisasi

Korset dengan kontrol fleksi-ekstensi-rotasi

Rest : tidur dengan alas tidur yang padat (min 2 minggu)

Mengurangi atau menghilangkan nyeri

Obat-obatan : muscle relaxant, analgetik, anti-inflamasi

Modalitas : terapi panas, TENS, traksi lumbal

Latihan peregangan dan penguatan

Latihan fleksibilitas

Proper Back Mechanic

Larangan melakukan manipulasi batang tubuh berlebihan

(membungkuk, memutar)

Mempertahankan postur yg baik (saat diam, beraktifitas)

Saran yg ergonomis

Terapi panas dengan menggunakan short wave diathermy fungsinya sebagai muscle
relaxant sehingga otot tidak menegang pada saat terapi selanjutnya yaitu traksi
lumbal. Traksi lumbal dengan cara menggunakan alat traksi, bagian tubuh tertentu
ditarik, pada hal ini memfokuskan pada lumbal. Lalu TENS berfungsi untuk
mengalihkan nyeri, untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien.

Algoritma diagnosis dan penatalaksanaan LBP

Jika dilihat dari algoritma penatalaksaan pada kasus di atas, dimana untuk kasus
kronis LBP, telah diberikan NSAID (ketoroloc), benzodiazepin (diazepam), tramadol
serta konsultasi fisioterapi, penatalaksaan pada kasus ini sudah sesuai dengan
algoritma penatalaksanaan tersebut.
Pada penderita ini tidak direncanakan untuk dikerjakan tindakan pembedahan.
Tindakan pembedahan pada kasus-kasus HNP hanya diindikasikan pada keadaan
berikut ini : sindroma equina, adanya defisit neurologis yang progresif, defisit
neurologis yang bermakna, dan nyeri hebat yang menetap 4-6 minggu terapi
konservatif (Humprhey, 1999). Kajian yang dilakukan oleh Birkmeyer, dkk (1999)
menyimpulkan bahwa tidak ada cukup bukti yang mendukung bahwa tindakan
pembedahan lebih baik daripada terapi konservatif.
FOLLOW UP
Tabel Follow Up Tanda Vital
Tanda
Vital

27/06/14

28/06/14

29/06/14

TD

130/80

130/80

110/80

90

84

72

24

20

20

37,0

36,5

36,6

Tabel Follow Up Subjek (S)

28/06/1

29/06/1

27/06/14

bawah

+/+++

+/+++

+/+++

Nyeri tungkai

+/+++

+/+++

+/+++

28/06/1

29/06/1

S
Nyeri pinggang

Tabel Follow Up Objektif (O)

O

27/06/1

GCS

E4V5M6

E4V5M6

E4V5M6

Nyeri tekan

++/+

+/+

+/-

Lasegue

+/+

+/+

+/+

Bragard

+/+

+/+

+/+

Patrick

+/+

+/+

+/+

Kontra patrick

+/+

+/+

+/+

Tabel Follow Up Assessment (A)

A

27/06/14

28/06/14

LBP

Hernia nukleus pulposus

29/06/14

Tabel. Follow Up Planing (P)

P

27

28

29

Inj. Ketorolac 21 amp

Inj. Ranitidin 21 amp

Diazepam 22 mg

Tramadol 21

PROGNOSIS
lebih dari 85% penderita dengan HNP akan membaik tanpa operasi dalam jangka
waktu rerata 6 minggu, dan 70% dalam 4 minggu (Greenberg, 2002). Sebagian
besar penderita NPB akut (60%) akan dapat bekerja kembali dalam waktu 1 bulan
dan 90% dapat bekerja kembali dalam 3 bulan (Bratton, 1999). Pada penderita HNP
tanpa komplikasi, sebagian besar akan membaik secara nyata dalam 4 minggu
(Humprhey, 1999).

Prognosis pada penderita ini adalah sebagai berikut :

Death

Dubia ad bonam

Disease

Dubia ad bonam

Disability

Dubia ad bonam

Discomfort

Dubia ad bonam

Dissatisfaction

Dubia ad bonam

Distitutional

Dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diambil 22 Januari 2014
dari www.backpainforum.com.
Cadwell, E & Hegner, B R. (2003). Asisten Keperawatan: Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC.
Daniel. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 22 Januari 2014
dari http://www.majalah.farmacia.com/default.asp.
Ester, M. (2005). Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Guyton, A C & Hall, J E. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor
Bahasa Indonesia : Irawati Setiawan Edisi 9. Jakarta: EGC.
Hakim. (1990). Nyeri Pinggang Bawah. Diambil 22 Januari 2014
dari www.emidicine.com.
Ismiyati, S W & Cit, C R. (1997). Latihan Dengan Metode William Dan
Mc Kenzie Pada Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta: TITAFI XIII.
Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan
Low Back Pain. Diambil 22 Januari 2014dari http://inna-ppni.or.id.
Kenworthy, Snowley, Gilling. (2002). Common Foundation Studies in
Nursing, Third Edition. USA: Churchill Livingstone.
Kozier, B; Glenora, E; Audrey, B; Shirlee, J S. (2004). Fundamental
Nursing: Concept and Procedures. 8th edition. USA: Pearson Prentice Hall.
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan). Bandung: Yayasan IAPK Pajajaran.
Maher, S & Pellino. (2002). Aktivitas Tubuh penyebab LBP. Diambil 22 Januari
2014 dari www.healtcare.uiowa.edu.

Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage

on Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22 Januari
2014 dari http://www.scincedirect.com/science.
Potter, P A & Perry, A G. (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.
Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri: Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien.
Jakarta: EGC.
Rakel. (2002). Nyeri Pinggang Bagian Bawah. Diambil 22 Januari 2014
dari www.nyeripunggungbawah.com.
Setyawan. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 22 Januari
2014 dari www.artikel_nyeri.com.
Setyohadi, B. (2005). Etiopatogenesis Nyeri Pinggang, Temu Ilmiah
Rematologi Dan Kursus Nyeri. Jakarta: IRA.
Soeharso. (1978). Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Yogyakarta: Yayasan
Essentia Medica.
Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back
Massage terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 22 Januari 2014
dari http://www.scribd.com.
Sudjana. (2002). Metode Statistika, Ed. Revisi Cetakan 6. Bandung: Tursita.